《伤寒论》少阳病证治浅析

《伤寒论》少阳病证治浅析

朱章志教授已经进行了10多年的“伤寒论”教育、临床实践和科学研究。他的学术视野独特，临床用药灵活。笔者有幸侍诊其左右近2年,受益匪浅。朱师提出“少阳”特别是少阳三焦,可作为正气来复和祛除邪气之通道,常予小柴胡汤打开此通道,即“少阳通道”理论。在《伤寒论》中小柴胡汤是治疗少阳病的主方,是一个寒热并用、攻补兼施,具有和解作用的方剂。仲景从六经的整体观察分析了全身的生理、病理,如原文99条中述到:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏……小柴胡汤主之。”提示小柴胡汤相应的病因病机。少阳手足两经,络属胆与三焦,少阳之位,在表里之间,邪犯少阳,胆火内郁,三焦不利,内外失和,故其病变可及表里内外,上下三焦。“少阳”作为正气来复之通道。三焦同少阳,《内经》云“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”三焦和太阳主表的关系,太阳的阳气化生于下焦,在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化,化生太阳阳气,太阳阳气通过膀胱经脉,也通过三焦向体表输布,输布到体表以后,起到温养肌表、调节体温和防御外邪的作用。《难经·六十六难》又云“三焦者,原气之别使也。主通行元气,经历五脏六腑。”《伤寒论》232条说“上焦得通,津液得下,胃气因和,身氵戢然汗出而解。”上焦得通,上焦是营卫之气宣发的场所,上焦得通、营卫得布,营卫得以输布,营卫乃和。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢。……太阴为开,厥阴为合,少阴为枢。”故人体的枢机有三个,即脾胃升降之枢,少阳之枢及少阴之枢。少阳外邻二阳,内贴三阴,位居表里之间,主半表半里,是水火气机运行之道路,阳气的内外出入自与之密切相关。在《伤寒论》中“少阳”作为祛除邪气之通道,少阳胆为六经之枢,无论外感内伤,皆可取其使病邪向外转输的作用。少阳三焦功能正常,则气道通畅,气机通利,脏腑功能正常。论中第101条三阳证见,治从少阳,使枢机运转,上下宣通,内外畅达,三阳之邪得解。第149条热入血室证:血室瘀阻,气血不通,正邪相争,寒热如疟,用小柴胡汤使邪从外出,寒热自止,血结自散。特别是第147条柴胡桂枝干姜汤证,少阳枢机不利,亦常可导滞三焦决渎失职,以致水饮内结;治宜和解枢机、温化水饮。其方后注云,“初服微烦”者,是正气得药力之助,与邪相争,郁阳得伸,但气机暂时还未通畅所致;“复服汗出愈”是续服药后,气机得以宣通,郁阳得伸,表里得和,故周身作汗,邪祛病解,阳气畅达而愈。朱师认为,少阳枢机不畅,阳气这一运行规律被打乱,则导致阴阳失调,气机升降紊乱,从而成为疾病发生的重要因素。若阳气通行受阻,不能正常维持其运化气血津液,则水津失布,气血瘀滞,日久化热,灼伤阴液,失于气化及相火温煦,阳气郁结,不仅加重气血津液瘀滞,导致恶性循环,又可造成火热内盛,伤阴致燥,最终累及肾脏,真阴真阳耗竭,以成坏病。如脾胃升降之枢不利则机体气机逆乱,升降失常;如少阳之枢不利,阳气运行通道受阻,则水饮痰湿瘀血内停,甚则郁而化燥化热,损伤津液。如少阳通道不利,水饮内结,气化不行,津液不能下行则小便不利;水饮内结,气化不行,津液不能下行则小便不利;津液不能上奉则口渴。凡诸病特别是邪气内伏时,临床表现在舌苔较厚或腻。在辨病辨证治疗的同时常要先以小柴胡汤打开少阳通道,使邪气祛除之路畅通,再行扶正祛邪之大法治疗,方可保无虞。结合糖尿病的中医病机及少阳通道理论,少阳气机瘀滞、水道不通、血络瘀阻的病机占重要地位。少阳三焦气机“郁”、“滞”,气、津、精流变障碍,构成了糖尿病前期的痰湿病理体质;治疗宜从“少阳通道”入手,疏通三焦、调畅气机。针对糖尿病后期的“阳虚枢机不利”证候,打开少阳通道,疏通三焦,温阳运转枢机的治疗大法。并灵活化裁东汉张仲景《伤寒论》柴胡汤、真武汤,用于临床获得了较好的疗效。方中小柴胡汤疏通三焦,理气和解,调畅枢机;真武汤温阳化气,利水渗湿,其中又寓有四君子汤在内兼有益气之功。合方行气祛瘀,升清降浊,上下宣通,内外畅达,使气化得利,水道得畅,三焦得通,脏腑得用。中医“仰观天文,俯察地理,中知人事”的研究方式决定了人与时间、空间密不可分的必然联系。人的体质、发病趋势、病邪性质、治疗方法等,也应该参照《素问·天元纪大论》五运六气学说的观点,才能洞察先机,立于不败之地。临床观察发现,主运为木者以厥阴木系统之病变居多,包括肝胆系统、乳腺、子宫、卵巢、前列腺、眼睛、神经病变等,病邪宜潜伏或侵犯此处。刘渡舟说:“少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。”朱师逢属木性之人多用小柴胡汤打开少阳通道,使邪有祛路。方中君药柴胡,本草经谓其有“推陈致新”之功能。东方属木,西方属金,其能清理东方道路上的障碍,使五脏元真通畅则百病不生。多数认为汤内人参燥热,而《神农本草经》谓人参主补五脏之阴,仲景逢阴液大虚必用人参以救阴液。清·陈修园亦认为人参实为补阴之第一要药。朱师延此一派观点,结合自己临床经验,认为是扶正之第一要药,与他药配伍,补足之阴液阴精输布运化全身,并不只是限于少阳,据此少阳病不惧用人参的原因。单味服用后流鼻血,也可能是津液聚充的原因。小柴胡汤全方寒、热并用,为和解之剂,攻补兼施,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用,充分针对少阳病机使表里、内外、上下、三焦得调,邪从少阳而出,诸症得愈。然而它的和解作用又是多方面的,不局限于伤寒、少阳、半表半里证,只要反映了少阳病机,上、下、表、里、营卫气血、三焦气化乃至脏腑经络都可参而用之。故不论是热病、杂病,多以小柴胡汤加减论治,以求少阳道通顺畅,使气机归复正常,则正气内存,邪不可干。验案举例:刘某,男,56岁(生于1952年),广州市人,于2008年3月4日初诊。主诉:反复多饮,多尿10余年,伴双下肢水肿1月。病史:患者有糖尿病史10余年,一直口服降糖药,后因血糖控制欠佳于2007年1月改用胰岛素“诺和灵”30R,早14U,晚16U,皮下注射。近期血糖控制不佳。1月前因受风寒出现双下肢水肿,并小便泡沫多,未予重视。经人介绍求诊于朱章志教授,刻诊症见:近日水肿加重并腰以下肿甚,晨起口稍苦,并觉畏寒乏力,胸闷不舒,时有头晕,听力下降,眠尚可,口干饮少,食欲减退,二便不调。查体:双下肢中度凹陷性水肿,舌暗淡,苔白厚腻偏干,脉沉细微。空腹血糖:8.9mmol/L。BP:146/82mmHg。尿常规:尿蛋白(+++);24h尿蛋白定量4.5g。西医诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病。中医诊断:消渴病/水肿病,属脾肾亏虚夹瘀浊证。治疗:西医继续予胰岛素降糖。中医治宜打开少阳通道,和畅三焦枢机,温补脾肾之阳,利水祛邪,予小柴胡汤合真武汤加减。处方:柴胡15g,黄芩6g,姜半夏15g,炙甘草12g,红参(另炖)15g,炮附子(先煎0.5h)20g,干姜20g,生姜25g,猪苓15g,茯苓30g,泽泻10g,白术25g,淫羊藿15g,山茱萸15g,黄芪25g,大枣7枚。水煎服,水煎服,日1剂,早晚服用,连服7剂。二诊:2008年3月12日。服药后腹泻2次,后每日一二次大便基本正常,小便较前增多,乏力改善,食欲好转,双下肢水肿基本消失。浊水既去,清水已生,陈年旧病,当以培补为主以资巩固,方可保不复发。守原方加减。处方:炮附子(先煎1h)15g,