护理课件危重病人的病情观察与护理

危重病人的病情观察与护理ICU病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察

一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜1.发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2.饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.面容与表情1）急性病容2）慢性病容3）二尖瓣面容4）贫血面容5）满月面容6）甲亢面容7）肾病面容8）肝病面容9）伤寒面容10）苦笑面容11）面具面容12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容4、体位主动体位被动体位被迫体位5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。二、特殊系统的观察您需要掌握的:及时准确的神志判断适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。判断意识障碍的程度嗜睡

意识模糊意识障碍昏睡浅昏迷昏迷深昏迷你注意了吗？当烦躁的病人突然安静下来，你应该警惕什么？当病人特别烦躁时，你应该采取什么安全措施？涉及：疾病问题、麻醉镇静药物问题2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。2）瞳孔的观察瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房颤AtrialFibrillation异常心电图房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律室扑心室起源的心律失常室颤VentricularFibrillation室颤心室起源的心律失常停搏Asystole当心跳停止，你第一反应是什么？2、循环系统的观察3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2、循环系统的观察3）脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2、循环系统的观察4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循环系统的观察测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高2、循环系统的观察5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾中心静脉插管1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上，测（0）点，相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导管，即可输液。CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验

补液试验：取等渗盐水250ml于5－10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3－5cmH2O，提示心功能不全你要知道的：中心静脉插管的护理预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液(0.9NS250ml+肝素0.2ml)20ml冲管一次,防止血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。

你要掌握的３、呼吸系统的观察1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。３、呼吸系统的观察2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。３、呼吸系统的观察3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。３、呼吸系统的观察4)呼吸音异常干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。5）呼吸系统最重要的:及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！３、呼吸系统的观察正确判断痰色异常：黄脓痰见于化脓性感染红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰常提示急性左心衰果酱样痰多为肺吸虫病血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎３、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；３、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。

３、呼吸系统的观察6)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。

60-80mmHg为轻度缺氧

40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧３、呼吸系统的观察7)经皮血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。经验提示8）给氧方式的观察EC手法双鼻导管吸氧方式面罩吸氧方式双通道吸氧方式气管切开吸氧方式气管切开面罩吸氧方式气管切开呼吸机给氧方式4、体温的观察1）体温过高低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足;②监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。5、泌尿系统监测2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、血液系统的监测观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。7、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。7.1水平衡紊乱

高渗性脱水

水不足—脱水

等渗性脱水水平衡紊乱

低渗性脱水

水过多—水中毒准确记录出入量至关重要!7.2电解质失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L你要掌握的7.2电解质失衡分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便7.2电解质平衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。③高钾血症K+>5.5mmol/L1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧③高钾血症2）临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏③高钾血症2）临床表现神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高钾血症4）治疗限制钾摄入增加钾排出：①利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析④低钾血症K+<3.5mmol/L1)原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。④低钾血症2）临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：<3mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低钾血症2）临床表现消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘ECG：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长④低钾血症3）治疗处理原发病因补钾：轻度(>3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）静脉补充，首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4mmol，约提高0.37mmol/L4）补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/L。注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。④低钾血症你要掌握的7.3酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45碱中毒PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒7.3酸碱失衡①酸碱平衡判断常用指标HCO3—：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值22-27mmol/L.若AB<SB，示呼吸性碱中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代谢性碱中毒,<－3示代谢性酸中毒7.3酸碱失衡②酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐