影像诊断学：肺炎肺结核

肺部炎症

肺部炎症实习学时：4学时教学目的与要求：【掌握】大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺炎性假瘤、肺脓肿的X线、CT表现复习复习复习大叶性肺炎

LobarPneumoniaX线表现充血期：无异常或肺纹理增强、透光度减低或呈磨玻璃样。肝变期：肺实变大片均匀致密影，形态与肺叶轮廓符合。可见含气支气管影像。消散期：散在斑片状阴影。CT表现斑片或大片状密度增高阴影，边缘模糊，形态与肺叶或肺段相同。病灶密度不均匀,内见含气支气管影。各肺叶大叶性肺炎示意图右肺中叶大叶性肺炎正位侧位右上肺大叶性肺炎（实变期）右侧上肺范围致密影，密度不均，下缘清楚、锐利，水平裂、气管无移位左上肺大叶性肺炎实变期右中叶大叶性肺炎（实变期）右中叶范围三角形密影，尖端指向外上，上缘清楚、锐利，外下缘不清右肺中叶大叶性肺炎右肺上叶大叶性肺炎右肺下叶大叶性肺炎左下叶大叶性肺炎（实变期）右上肺大叶性肺炎（消散期）病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影右上肺大叶性肺炎（消散期）右大叶性肺炎CT表现：右侧见大片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象（↑）肺炎左侧见片状肺实变，边界清楚，可见支气管气象大叶性肺炎、肺不张鉴别鉴别肺不张、肺炎鉴别肺不张、肺炎右肺下叶大叶性肺炎右肺下叶后基底段肺段性大叶性肺炎右肺上叶后段CT冠状面重建CT矢状面重建支气管肺炎

Bronchopneumonia

X线表现肺纹理增强，边缘模糊。沿支气管分布斑片状、结节状密度增高阴影。多位于两肺下野内带。阻塞性肺气肿表现。空洞：表现为薄壁圆形空腔。胸膜病变：胸腔积液征。右下肺支气管肺炎支气管肺炎合并心衰胎粪吸入性肺炎支气管肺炎双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状支气管肺炎右侧下肺野弥漫斑片状模糊阴影支气管肺炎右侧肺野斑片状模糊阴影，融合成大片状支气管肺炎CT表现：两下肺多个小片状阴影，血管增粗CT表现典型者呈腺泡样形态，边缘模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。实变影周围可伴阻塞性肺气肿或肺不张。吸入性肺炎支气管肺炎。

CT肺窗像（A）双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅不同层面CT肺窗像显示双肺多发斑片状密度增高阴影MRI表现诊断作用与CT相当，通常极少应用。诊断、鉴别诊断与比较影像学根据病史及X线表现诊断不难，但在极度衰弱的老年病人，机体反应力低，体温可不升高，白细胞总数也可不增多，应予以注意。支气管肺炎主要依靠X线检查，CT检查可用于判断病变内有无空洞及胸腔积液，是否合并肺脓肿以及脓胸。间质性肺炎

InterstitialPneumonitis

X线表现病变广泛，好发于两肺门区及中下肺野。肺纹理增粗、模糊并交织呈斑点网状阴影。肺门轻度增大，结构模糊。弥漫性肺气肿或肺不张。消散较实变性炎症慢，慢性可致肺间质纤维化。

肺纹理增粗、模糊并交织呈网状，可伴有小点状阴影。CT与MRI两侧肺野弥漫分布的网状影，以下肺野明显。高分辨力CT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚。两肺多发弥漫分布的小片状或小结节状影。肺泡腔内炎性细胞浸润伴少量渗出液，肺泡内尚有一定的气体，可见磨玻璃样影。肺纹理增粗、模糊CT扫描胸部平片CT冠状面重建高分辨力CT显示小叶间隔增厚间质性肺炎双肺纹理增多、混乱，以双下肺野为主，部分呈网状两肺广泛间质性肺炎CT（肺间质纤维化并肺气肿）间质性肺炎CT两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶诊断、鉴别诊断与比较影像学间质性肺炎的诊断主要依靠X线平片，肺纹理增多，边缘模糊，网状及小点状阴影与肺气肿并存为其主要特点。间质性肺炎的X线表现与其他原因引起的肺间质性病变（如尘肺、组织细胞病X、结节病等）相似，应注意鉴别。肺脓肿

PulmonaryAbscess

X线表现

急性期：大片状的致密阴影，边缘模糊。内可局部密度减低、空洞。空洞中可见液平面。慢性期：空洞外缘逐渐变清楚，空洞内壁界限也更为清楚。CT表现急性期：大片状高密度阴影，多累及一个肺段或两个肺段相邻部分。坏死液化呈低密度，坏死物排出形成空洞。空洞内壁多不规则。慢性期：洞壁增厚，内壁清楚。增强扫描：病灶坏死区不强化，其余部分不同程度强化。如形成脓肿壁，可见明显的环形强化。急性肺脓肿两肺多发肺脓肿，可见多个气液平左肺下叶背段脓肿。正位片示左肺圆形高密影，内见气液平；侧位片显示脓腔及液平更清楚左肺上叶尖后段脓肿。左肺上叶尖后段厚壁圆形空洞，其内可见气液平面。右上肺慢性肺脓肿。正位片见右上肺斑片高密度影。断层片示脓肿壁光滑、较厚，邻近胸膜增厚、粘连

右下肺慢性肺脓肿，示气液平平扫（A）示左肺下叶背段片状炎症阴影中出现低密度小空洞，薄层放大（B、C）示洞内壁光滑，有液平，周围纤维条索状病灶与胸壁相连右肺中叶肺脓肿。CT肺窗像（A）见右肺中叶大片状密度增高，其内可见2个小圆形含气腔，纵隔窗像（B）示中央脓液呈低密度，脓腔内可见圆形气体影右肺脓肿肺脓肿肺脓肿+支扩多发气液平面CT平扫CT增强CT平扫右中叶急性肺脓疡（多个空洞）右中叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面左下叶肺脓疡左下密影，边缘略模糊，其内见一空洞及液平面，洞内壁光滑。治疗后完全吸收右上肺急性肺脓疡右上叶大片状密影，边缘模糊，其内见多个空洞及液平面慢性肺脓疡右上叶见一空洞及液平面，空洞内外壁均光滑左下叶背段慢性肺脓疡左侧慢性肺脓疡（治疗后吸收）双肺多发脓疡双肺多发类圆形密影，部分并见空洞形成多发肺脓疡急性肺脓肿CT表现：右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞肺脓肿右下肺纵隔旁脓肿，内见少量气影（↑）MRI表现肺炎很少行MRI检查。肺炎病灶在MRI上呈中等偏高信号，较CT更不均匀，呈边缘不清斑片状。按肺叶和肺段分布的病灶，MRI矢状面和冠状面能直接显示其形态，定位准确方便。诊断、鉴别诊断及比较影像学结合典型临床表现，大多数肺炎在胸片上即可确定诊断，但通常Ｘ线征象的出现较临床症状为晚。诊断困难者采用CT和MRI。大叶性肺炎肝变期需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别。大叶性肺炎消散期应注意与浸润型肺结核鉴别。肺炎性假瘤

inflammatorypseudotumor增生性炎症中等密度、密度均匀，可有毛刺样改变。增强不同程度强化，动态观察长时间无变化。炎性假瘤的边界是否清楚取决于病变周围的病理变化。有假性包膜者境界清楚；无假性包膜的周围可有增殖性炎症和渗出性炎症。病例同前。病灶形态不规则，可见长毛刺，局部可见渗出性改变。

CT平扫CT增强右肺中叶炎性假瘤病例同前。薄层放大扫描示病灶形态不规则，可见长毛刺，边缘模糊有渗出表现。

呼吸系统四、肺结核pulmonarytuberculosis

1．病源：人或牛型结核杆菌

2．病理：基本病变渗出与增殖基本病变转化示意图如下：增殖渗出吸收

纤维包裹（结核球）钙化薄壁空洞厚壁难闭合空洞干酪样坏死液化及空洞播散经血肺内播散经血全身播散经支气管播散病理改变多样化，X线表现也多样化纤维化空洞瘢痕性愈合净化空洞呼吸系统3．结核的分类、分型原发性肺结核（Ⅰ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）继发性肺结核（Ⅲ型）结核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外结核（Ⅴ型）

分型呼吸系统4．肺结核的X线表现

(１)原发性肺结核（primarytuberculosis）

a.原发综合征原发病灶—肺中部近胸膜处模糊影淋巴管炎—从原发病灶到肺门的数条密影淋巴结炎肺门、纵隔结节影

原发综合征右上肺中带片状模糊阴影（↑），肺门肿大（↑），二者间见数条条索状影（↑）原发综合征呼吸系统b.胸内淋巴结结核

结节型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚

炎症型——肺门或纵隔淋巴结肿大，边界模糊

可引起婴幼儿上中、叶肺不张胸内淋巴结结核（肿块型）右侧上纵隔旁见一块影，边缘清晰、光滑胸内淋巴结结核（炎症型）右侧上纵隔增宽，边缘模糊肺门淋巴结结核（炎症型）左侧肺门增大，边缘模糊胸内淋巴结结核（Ⅰ型）右纵隔旁（上腔静脉右侧）肿块，中央低密度坏死呼吸系统（2）血行播散型肺结核

a.急性粟粒型肺结核（acutemiliarytuberculosis）一次多量短期数次

血流肺部X线表现：早期—肺野毛玻璃样密度增高，10天后—粟粒状，三均（大小均匀、密度均匀、分布均匀）表现肺纹理不清。照片才能发现结核菌双侧肺野弥漫均匀一致的粟粒状影，密度均匀急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核

正常肺对照急性粟粒型肺结核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野弥漫均匀一致的粟粒状影（1mm－2mm），密度均匀呼吸系统b.亚急性或慢性血行播散型肺结核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）结核菌较长时间多次经血流肺部

X线表现：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。渗出、增殖、钙化灶同时存在，上中肺野多，上旧下新

血行播散型肺结核继发性结核并亚急性血行播散型结核，双侧中上肺野见粟粒状结节影，密度不均慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，双上肺野病灶钙化慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核慢性血型播散型肺结核呼吸系统（3）继发性肺结核（Secondarypulmonarytuberculosis）继发性原发灶重新活动外源性再感染

机体有免疫—病灶趋局限，上肺野多

X线表现：病灶多样性。渗出、增殖、播散、纤维化、钙化、空洞等均可同时存在

左上肺继发性结核（渗出为主）左上肺野散在多发斑片状阴影，大部分边缘模糊双上肺继发性结核（渗出为主）左上肺继发性结核（渗出为主）浸润型肺结核（空洞形成）右上肺野多发小片状结核灶，并见多个虫蚀样空洞形成继发性结核右上肺继发性结核（厚壁空洞形成并右中肺、左侧上下肺支气管播散继发性肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶继发性肺结核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周围有卫星病灶右上肺继发性结核（增殖、纤维灶）右上肺野斑点状、条状阴影，边界清楚，密度较高右上肺野多发点状阴影，边界清楚，密度较高，呈腺泡结节样右上肺继发性结核（增殖）右上肺继发性结核（纤维灶）右上肺条索样密影，边界清、僵直左上肺继发性结核（钙化灶）

病灶密度甚高，边界锐利继发性结核（钙化）双上肺继发性结核（钙化灶）密度甚高，边界锐利继发性结核左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜增厚，其内并见一空洞。气管、心影左移，左肺门牵拉上移呼吸系统两种特殊类型的继发性肺结核a.结核球

成因

干酪坏死纤维包绕空洞干酪物充填X线表现：▲2~3cm，上肺野，类圆形，轮廓光滑，密度均匀，可有裂隙状小空洞或层状点状钙化▲周围卫星病灶：散在纤维增殖灶右上肺结核球右上肺见类圆形结节影，边界清楚、光滑，周围有卫星病灶结核球病灶内可见多发钙化灶结核球钙化，周围有卫星病灶结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）病灶内可见多发钙化灶结核球呼吸系统b.干酪样肺炎caseouspneumonia

机体抵抗力差，对结核杆菌高度过敏。大叶性—与大叶性肺炎相似，但密度