科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院科室质量和平安治理小组工作记录本科室：—年度：科室质量和平安治理小组一、人员组成：各科室质量和平安治理要求全员参加，科主任为第—责任人，担当组长，副主任任副组长。.姓名职称/职务组长副组长诊治指标分析质控员不良事件质控员危险值治理质控员设备治理、消防平安质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作标准质控员医技科室图像质量及汇报质控员医院感染质控员二、职责〔一〕科室质量和平安治理小组工作职责1、在医院各级质量和平安治理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室诊治、护理质量和平安治理工作，对本科室诊治和护理质量实时监测。.2、依据医院质量和平安治理要求，结合本科室的质量治理特点，制定、形本钱科室质量和平安治理目标、小组年度工作打算、年终总结，制定并完善科室质量和平安治理相关制度并催促落实。.3、每月至少组织一次科室质量和平安治理小组活动，全面排查和梳理科室质量和平安隐患，查找诊治活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作标准，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情形，对存在的问题提出整改意见，依据检查情形确定科室工作人员的奖惩，完成科室质量连续改进。4、依据医院要求的质量治理指标，搜集整理和分析科室质量和平安治理相关指标和数据，并能熟练掌握和灵敏运用相关质量治理方法和工具进行科室质量治理。5、专心贯彻落实医院有关质量和平安的相关要求，准时通报医院质量治理信息，严格执行各项诊治、护理制度，提高诊治质量，保证诊治平安。6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项诊治质量治理规章制度，对科室医护人员进行质量和平安教育，提高医护人员诊治危险、平安责任意识以及质量治理理论和实际操作能力。7、每月定期由科主任主持召开科室质量和平安治理例会，汇总各项质控员工作，运用质量治理工具〔PDCA循环〕进行质量和平安治理，分析探讨科室质量治理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的治理资料，表达连续改进成效。并记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中。8、积极参加、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。〔二〕科室质量和平安治理小组组长工作职责1、 科主任是科室质控小组组长，是科室质量和平安治理第—责任人，负责制定科室质量和平安治理工作打算，并组织实施。2、 定期组织自查，准时觉察问题，依据自查结果进行整改，按照医院质量治理规定，做好月、季、年度科室质量掌握分析及总结。3、 负责本科室质量和平安治理小组成员接受院、科两级质量和平安治理培训和考核，并做好记录。〔三〕质控员职责1、 医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。2、 诊治指标分析质控员：负责科室各诊治指标的统计和分析〔如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等〕并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量和平安目标，分析改变趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室诊治效劳能力和质量水平，每月记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中。3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报和分析，并协助组长做好整改落实，幸免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件汇报制度的教育和培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。4、危险值治理质控员：协助组长负责科室危险值登记、处理的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量和平安治理小组工作记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危险值制度，工作流程和危险值工程的培训。5、设备治理、消防平安质控员：在组长的带着下，专心做好本科室的设备治理和科室消防、平安治理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设备修理工作，设备有问题时，准时联络，协调解决，负责设备的一般保养和维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包含设备状态及机房环境〔保证机房温湿度及电源状态在正常范围内〕，尤其对本科室特种设备和危险物品治理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及平安知识的教育和培训，对科室消防、平安工作质量全程监控，治理好本科室范围内消防平安设施，掌握本科室消防平安治理应急分工情形，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。6、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训打算并组织实施，评价学习成效，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。7、医技科室室内室间质控员：在组长的带着下开展工作，完成各项质量和平安治理各项任务，并做好工作记录，专心开展室内质控，参加卫生部、卫生厅两级检查工程和临床输血相关性检测室间质控，定期评价室内室间质控，觉察问题准时解决，促进连续改进。8、医技科室操作标准质控员：在组长的带着下，严格执行各项规章制度和技术操作标准，定期组织培训，定期检查并指导本科室技师的操作，并做好记录和分析，每个月在科室质量和平安小组例会上进行汇报。9、医技科室图像质量及汇报质控员：在组长的带着下积极开展科室图像质量评价活动，组织科室集体学习并严格执行汇报签发审核制度，定期进行检查阳性率的统计分析，定期检查科室汇报质量，并做好记录和分析，每个月在科室质量和平安小组例会上进行汇报。三、科室质量和平安治理小组会议1．由组长或副组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，格外情形可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。2．会议主要协商和决议以下内容：〔1〕评价上月整改措施是否有效及遗留问题；〔2〕由质控员通报科室本月平安数据情形。〔3〕由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中觉察的问题及整改措施执行情形。〔4〕对科室质量和平安治理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中非常值行集中协商，拿出切实可行的整改措施，包含科室对过失人的处理决议等；〔5〕为保证科室质量和平安，制定科室相关的治理制度及拟定对科室人员行质量和平安治理培训打算；〔6〕拟定次月工作打算。3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前汇报，经会议主持人批准，方可请假。4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员专心组织实施和落实会议确定的各项质量和平安治理连续改进措施。科室质量和平安治理连续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量掌握小组，并设有专职质控员。2、本质量掌握记录本由各科室主任负责，质控员专心填写。字迹清楚，准时记录。3、每年度科室要制订年度质量掌握打算。4、本科室质量治理和连续改进实施方案及诊治质量掌握指标。5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。6、每月10号前对科室上月质量掌握情形进行专心分析总结，并做好记录，依据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行成效评价，由科室主任批阅后签字并负责监督实施。7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质量掌握情形进行总结。2022年科室质量和平安治理工作打算医技质量指标质控工作记录1月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：1月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录2月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：2月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录3月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：3月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录4月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：4月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录5月份科室指标总结

检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：5月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录6月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间

对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：6月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录7月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间

检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：7月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录8月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率

输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：8月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录9月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数

设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：9月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录10月份科室指标总结检查患者例数危险值登记合格率常规检验出具结果时间对患者各种知情告知率平诊生化、免疫工程检查出具结果时间急诊检验结果时间检验汇报合格率急诊生化、免疫工程检查出具结果时间输血适应症符合率输血不良反响发生率成分血使用率诊治不良平安汇报例数设备运行完好率疑难病例分析例数POCT工程比对率

输血申请单合格率仪器设备标准操作合格率术中冰冻病理自送检到出具结果时间病理诊断与临床诊断符合率常规切片优良率指标分析〔和上月或上年同期比对〕：月科室质控小组质量和平安连续改进质控例会会议记录主持人：参加人员〔手签〕：一、会议记录〔要求写明每个质控员汇报自查觉察的问题、改进措施、上月问题追踪、下月质控重点；假设会议记录空白页不够可另行附页〕：二、组长总结：三、运用质量治理工具，定期分析科室质量和平安治理相关指标和数据。〔每季度至少一次〕请将图表及分析内容附在此页。医技质量指标质控工作记录11月份科室指标总结检查患者例数危险