三级医疗预防保健网的历史沿革与研究现状

三级医疗预防保健网的历史沿革与研究现状

本研究组“中国农村三级医疗安全网络的重点问题、功能机制和发展战略研究”为建立在研究小组基础上的深入研究的基础上，明确农村医疗安全功能的实施存在的问题，论证重点问题的根本原因、功能机制和各功能区的执行所需的条件，确定我国农村三级医疗安全网络的发展模式和方向。本文依据课题组的总体研究思路,目的是确认我国农村三级医疗预防保健网的历史沿革,明确经过20多年社会经济改革后,农村三级医疗预防保健网在卫生财力和人力资源、组织体系和管理体制方面的现状和存在哪些问题,为本课题组第二阶段的深入研究,即在众多的问题中确认我国农村医疗预防保健网存在的焦点问题提供研究基础。1“三级网”的构筑农村是我国经济发展、社会稳定和国家强盛的根本。农村医疗卫生体系,为我国卫生事业的发展和农村地区的稳定,作出了举世瞩目的成就。我国农村卫生事业的发展历程表明,农村三级医疗预防保健网的建立和协调运作,解决了农村居民缺医少药状况,增进了农村居民的健康,促进农村卫生事业发展和维护了农村的社会稳定与经济发展。因此,农村三级医疗预防保健网及其组织体系,是我国农村医疗、预防和保健功能落实的组织保障,同时三级网的任何变化,都可能影响到农村医疗保健的状况。1949年全国农村医疗卫生机构仅1460所,病床2万多张。新中国成立以来,中国农村卫生组织得到了极大的发展。50年代初期,根据《关于健全和发展全国基层卫生组织的决定》,在各县成立县卫生院,以后分为县医院、县卫生防疫站、县妇幼保健所(站)。50年代后期,除充实提高县级医疗卫生机构外,乡镇普遍建立卫生院,生产大队建立村卫生室,在较短时间内建立了一套较完整的从县到村的农村三级医疗卫生组织体系。这为60年代逐步构筑以“合作医疗制度、三级卫生网和赤脚医生”为主要特征的农村医疗预防保健体系打下了组织基础。为了解决农村地区缺医少药的状况,60年代中期,政府决定大量培养(短期医疗知识培训)半农半医的初级农村卫生人员,于1968年改称为赤脚医生。经过数年的快速发展,1975年在全国赤脚医生总数达156万,平均每千农民有2.5名赤脚医生。1985年“赤脚医生”改称为乡村医生,并在资格认定方面制定了较以前严格的措施,取得资格证书的继续承担乡村医生的职责,一部分未通过考试获得资格认定的被转为卫生员,约1/3赤脚医生由此转业从事其他行业工作。这种农村基层卫生专业队伍的组建,体现了国家在当时情况下采取的因地制宜、分级培养的方针,利于迅速组建防病治病的基层适宜卫生人力队伍。1982年,全国各种卫生机构达193438个,为1949年的53倍。其中县医院2363个,床位343252张,分别比1949年增加了1.45倍和22.52倍;中医院发展到343所。区卫生所发展到55496个,比1949年增加6.97倍。卫生机构和床位的增加,有效地缓解了当时农村居民看病难、住院难等医疗卫生资源的供需矛盾。在70年代末80年代初,农村集体经济逐渐瓦解,以集体经济为依托的村级卫生组织建设,受到了严重的冲击,卫生部门对其失去了控制,同时鉴于政治上的支持程度降低,三级网出现了断裂带,县乡村成为孤立的点,使得三级卫生网制约关系弱化,相互之间围绕经济利益的矛盾激化,互相争夺病人,形成“中心膨胀、枢纽萧条、基础松散”的局面。同时,农村原有的合作医疗制度逐步解体,90%农村居民完全依靠自费医疗。这种变化,尚体现在卫生资源的配置政策上,大量卫生资源被配置在城市和医疗服务上,而成本效益很好的农村卫生和防保工作却面临资金投入不足的局面,卫生预算和卫生总费用越来越集中于高层次医院,忽视了中、下层医院,进一步降低了农村三级医疗卫生服务体系的运作效率。2卫生纵向科技收入有限且补偿方法单一,难以调动全社会共同参中国县以上卫生机构基本上是国家办的,农村卫生院中2/3由集体举办,1/3由国家举办,村卫生室归村所有,乡村医生基本上是半农半医性质。对于县医疗机构,50年代初期采用“全额管理,差额补助”管理方法,其后放开了部分设备、新诊疗项目的收费标准,补偿改为定额补助,直至演变为以后医疗机构的补偿来源包括财政拨款补贴、医疗机构服务收费和药品加成收入。总体而言,县级医疗机构呈现财政拨款逐步相对萎缩、药品收入占较高业务收入比例状况。1994年全国县及以上医院财政拨款占业务收入的10.30%,医院业务收入50%以上来自药品。80年代末,县卫生防疫站和妇幼保健院(所)在财政拨款难以维持业务支出的情况下,政府允许其通过防保服务的业务收入弥补开支,防保机构补偿亦演变为财政投入和有偿服务两种。90年代中后期,全国县卫生防疫站和妇幼保健所得收入构成中来自政府预算拨款的分别为37.3%和27%,来自业务收入的为55.7%和67%。而在县卫生防疫站业务收入中,37.5%来自有偿服务,26.8%来自从业人员体检,24.1%来自于卫生监督;县妇幼保健所51.2%来自门诊,38%来自住院,3.4%来自妇幼保健有偿服务。乡镇卫生院在卫生纵向财政拨款不足的情况下,转而县卫生局和乡镇政府共管,以乡为主进行财政投入状况,这在一定程度上缓解了乡镇卫生院的财政困难。但是,乡镇卫生院获得的财政补贴亦呈萎缩状况。90年代中期,湖北省78所乡镇卫生院调查显示,23.1%的乡上级拨款接近人员工资的50%以上,29.5%的乡在30%～50%之间,低于1/3拨款的乡占47.4%。对于乡镇卫生院一级而言,近年来,由于各种因素的影响,大部分乡镇卫生院整体效益呈下降趋势,据了解,部分地区形成了“三三制”,1/3名存实亡,呈关闭状态,1/3勉强维持,只能兑现工作人员的部分工资,1/3能正常运转,保证职工的各种待遇。有些乡镇卫生院全年经费仅能支付3～4个月的职工工资,绝大部分乡镇卫生院难以兑现职工工资待遇。另外,预防保健和“三项建设”等专项经费由于种种原因也不能完全到位。1990年温州全市488所乡镇卫生院有206所解体或半解体,市委市府下决心进行改造后,重建了168所,可是验收后,却又有1/3不能巩固或重新解体,有一个卫生院仅维持了80天。1991年大约有一半乡村医生为集体办医,另一半乡村医生属个体办医。村卫生室村医归村所有。村医绝大部分是兼职的,除了从事农业生产外,只有1/2的时间用于医疗和防保工作。对3省7个贫困县调查,在乡村医生总收入中,40%～54%来自农副业收入,41%～46%来自医疗收入,5%～14%来自防保收入。另据1994年对30个贫困县的调查分析,村卫生室临床医疗收入占82.30%,防保收入占5.63%。防保与医疗收入呈现基本一致的比例。从目前各级机构的补偿方法来看,基本不与业务绩效考核相挂钩,这种方式难以调动卫技人员的工作积极性。对乡镇卫生院单一的经费补助办法,不考虑单位的业务工作量,一般只是考虑去设置卫生机构,安排卫生工作人员,去建房屋、添设备,去补经费发工资,这种拨款政策在一定程度上助长了乡镇卫生院的惰性。从补偿制度的改革举措来看,针对目前财政投入逐步下降,而短期内不可能有重大转变得情况,为了能维持各级卫生机构的业务支出,余定清等认为需要拓宽多元化的筹资渠道,坚持国家为主,国家、集体、个人共同负担,走多渠道筹资的路子。3农村地区卫生人员发展3.1卫技人员情况多年来,我国对于卫生人力的培养一直采取因地制宜、分级培养的办法,通过医学院校、医专、卫校、护校培养高、中、初各级技术人员,这种以适宜性为特征的卫生人力培养方针,对于弥补当时卫生人员缺乏、尤其是改善农村地区缺医少药卫生面貌的状况起了非常巨大的作用。因此40多年来,在卫生人力的数量上,有了相当明显的增加。1949～1995年,卫生人员数从54.12万增长至537.34万,农村卫生人员数从每千人口0.73人增长为2.27人,每千人口医师数从0.66人增长为1.02人。1997年对贵州、福建、安徽三省9县人力配备调查显示,每千人口卫技人员县级为0.85,乡级0.87,村级1.46;每万人口县医院为5.11人,防疫站为0.89人,妇保所为0.51人。龚幼龙等调查显示,1995年平均每个村卫生室有1.7名乡村医生。改革开放以来,1997年较1978年全国农村卫生院卫技人员总数增长16.49%,同期县及以上医院增长141.55%,卫生防疫站增加141.14%,妇幼保健院增加286.34%。防疫站卫技人员占卫技人员总数从2.77%上升到3.75%,妇幼保健从0.74%上升到1.61%。表明人力资源逐渐向预防、保健部门移动,而农村卫生院从34.01%下降到22.20%。但是,在人员总数增长的情况下,医疗机构的运作效率呈相对下降趋势。根据65个县调查,1986～1992年,乡镇卫生院人员年增加3%,而门诊量略有下降,住院量降低24.7%;县医院在7年间卫技人员年增6.6%,而门诊量年增1.2%,住院量年增1.5%。农村县乡两级卫技人员迅速增加与业务量增长极不相称,特别是乡镇卫生院人员增加而门诊住院量下降程度尤为严重。3.2乡镇卫生医疗待遇职称结构:1993年,在县级医院中,取得师级职称以上占卫技人员总数的53.1%,其中高级职称占医师总数的4.0%,取得医士职称占38.2%,在乡镇卫生院中,师级以上职称占34.2%,其中高级职称占医师总数的0.4%,取得医士职称占43.0%。学历结构:县级医院取得医师职称具备大专学历占36.7%;乡镇卫生院占19.4%;具备医师职称无正规学历在县级占15.4%,在乡级占40.3%。医护比:1993年,医护比在县医院为0.87,乡镇卫生院为0.41。医防比:防保人员与医疗人员之比在县级为15.2∶100;乡镇卫生院为10.1∶100。3.3乡村医生的培训医学进修教育和岗位培训是提高卫生人力素质的一种行之有效方法。根据90年代初的有关研究估计,县医院40%的医师、乡镇卫生院60%的医师和医士,村卫生室80%的乡村医生因职称高于学历,需要接受培训。目前乡村医生培训超过2年者为19.2%,1～2年者为24.6%,6个月到1年之间为26.6%,29.2%培训时间低于6个月。1995年对江苏如东县乡级防疫人员调查发现,大专以上占4.84%,而其中受过正规培训的只占36.3%。针对农村卫生人力情况,提出卫生人力发展有三个重点策略,卫生人力规划、卫生人力培训、卫生人力的使用和管理。4目前，农村三级医疗卫生网络组织体系中存在一些问题4.1网络协调与管理机制农村三级医疗预防保健网是一个整体的网络,县、乡、村卫生机构其组织体系和功能的落实首先体现在三级网相互之间的协调和管理机制。文献中提及的问题主要如下:县乡村之间网络协调关系已名存实亡,存在无序竞争;县级有关部门缺乏对相应的乡镇卫生院的管理监督机制;乡镇卫生院忽视对村卫生室的技术指导和培训;乡镇卫生院之间相互竞争医疗市场;农村地区医疗机构多种产权形式并存,管理难以规范;农村地区防保功能难以落实到位;县乡村的直接竞争中乡处于劣势。4.2提高医疗机构管理人员县级医疗机构、防疫机构和妇幼保健机构存在地主要问题有:经费不足、补偿依赖药品、医疗技术规模过度扩张、忽视对下级机构业务指导和技术培训、不重视防保、防保工作中重有偿轻无偿等等。4.3级网组织健全和效率的关系乡镇卫生院作为三级网组织体系的枢纽,其运作的状况和效率直接关系到整个三级网的组织健全和功能落实程度。综合文献,主要有如下问题:医疗经营困难、忽视防保、药品市场混乱等。4.4农村诊所存在的问题村卫生室是三级网组织体系的最基层机构,其主要问题在于:医疗经营艰难、制度不规范、防保难以落实、药品市场混乱、医疗质量难以保证等。5完善农村三级卫生网络改革针对前述乡镇卫生院经营困难的问题,国内进行了改革方面的有益尝试,这种政策主要包括以下几方面:5.1防治基层行政困境乡镇卫生院在卫生纵向财政拨款不足的情况下,转而县卫生局和乡镇政府共管,以乡为主进行财政投入状况,这在一定程度上缓解了乡镇卫生院的财政困难,有利于乡镇一级卫生工作的开展。但是实践证明这种管理并未达到预期的目的,表现在人事管理受乡政府制约,致使大量非卫技人员进入卫生院,使人员规模失控,工资改革走入困境,另外,财政给予经费只占在编职工工资总额的20%左右,并未有效缓解乡镇卫生院的困境。乡镇政府和县卫生局双重管理的模式,需要部门之间的协调,乡镇政府领导一般不熟悉业务,因而管理上具有随意性。5.2股份合作制的改革这种模式,以乡镇卫生院股份合作制改革最为典型。90年代初,江西宜春地区183所乡镇卫生院有57所实行股份合作制改造,有利于卫生院转换经营机制,缓解国家投入不足,调动职工积极性和增强其责任感。卫生部卫生经济研究所李卫平等对温州市乡镇卫生院实行股份合作制系列研究显示,改革有利于提高医疗服务效率,促使医务人员增强激励机制、责任感和参与意识,加强医院的经济核算,如管理得当,能完成预防保健任务;但其存在的主要问题是资产评估不规范、按资分配和按劳分配缺乏规范、医疗服务经济因素增强、医院发展基金不足影响长远可持续发展。除采用股份合作制转变经营机制外,有学者提出尚可建立医疗集团,以县中心医院为依托,其业务辐射周边卫生院并实行联合,走区域性集约化的发展道路,形成农村医疗集团,对区域卫生资源重组,合理配置卫生资源;或者实行能人办院,承包租赁的乡镇卫生院在管理上自主经营、自负盈亏,落实承包责任,实行解决病人疾苦的经营目标。5.3乡村卫生服务一体化为了扭转乡镇卫生院经营困难的局面,以及规范村卫生室的医疗行为和药品市场混乱、防保功能难以落实的情况,对乡镇卫生院和村卫生室实行乡村一体化管理,通过改革,部分乡镇卫生院的经营状况有所改善,而主要的是规范了村卫生室的医疗行为、整顿了药品市场,也有利于村级防保功能的落实。6实践探索的成果本课题组的“中国农村三级医疗预防保健网的焦点问题、作用机制和发展战略研究”项目,为建立在课题组前期研究基础上的深入研究,旨在明确农村医防保功能落实中存在的焦点问题,论证焦点问题的根源、作用机制以及落实各功能所需的前提条件,并研制我国农村三级医疗预防保健网确定在机制、组织体系乃至管理体制上适宜的发展模式和途径。通过对我国三级医疗预防保健网的历史沿革分析,三级网存在诸多问题,但国内的各类研究尚缺乏系统性和针对性,对三级