全院大会诊病例讨论课件

创伤骨病科

全院大会诊病例讨论2016-06-20创伤骨病科

全院大会诊病例讨论2016-06-201入院记录姓名：徐国杰出生地：湖南省长沙市性别：女民族：汉族年龄：70岁职业：退休婚姻：已婚住址：市直机关宿舍三栋五门入院日期:2016-06-15记录日期:2016-06-15

病情陈述者:患者本人入院方式:平车主诉：外伤后致左髋部疼痛、活动受限2小时现病史：患者自诉2小时前因车祸致左髋部着地，伤后即感左髋部疼痛，伴活动受限。被救起后，急送至我院就诊，经急诊科检查并行X线示：“左股骨颈骨折”，遂以“左股骨颈骨折”收住我科治疗。患者受伤以来，一般情况可，神智清楚，精神可，未进食，二便未解。入院记录2既往病史既往有“高血压病”病史46年，血压最高时达180/110mmHg，有“冠心病、心绞痛”病史，服用“波立维、万爽力、硝苯地平缓释片、培哚普利片、阿托伐他汀钙片、欣康、拜阿司匹林”药物治疗，症状控制可。有“陈旧性肺结核、慢性乙型肝炎病毒携带状态、肠粘连”病史，有“阑尾切除、胆囊切除”手术病史，否认疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往病史既往有“高血压病”病史46年，血压最高时3体格检查体温：36.6℃，

脉搏：65次/分，

呼吸：20次/分

血压：124/64mmHg专科情况：左下肢可见明显短缩外旋屈曲畸形，左髋关节周围青紫，髋关节周围压痛明显，以腹股沟中点、大转子周围为甚。足底纵向叩击痛（+），左髋关节活动因疼痛拒查。左足背动脉搏动可，左下肢肢端感觉、活动及血运可。辅助检查：X线示（2016-06-15，本院）：左股骨颈骨折。体格检查体温：36.6℃，脉搏：65次/分，4入院初步诊断：1.左股骨颈骨折2.高血压病3级很高危高血压性心脏病心功能II级3.冠心病心绞痛型心功能II级

4.陈旧性肺结核5.慢性乙型肝炎病毒携带状态6.阑尾切除术后7.肠粘连8.胆囊切除术后入院初步诊断：1.左股骨颈骨折5胸片示：胸片示：6X线片示：X线片示：7心电图示：心电图示：81.窦性心律2.偶发室性早搏3.房性早搏，部分成对4.短阵性房性心动过速5.ST段下移，T波低置6.心率变异性正常24小时动态心电图示：1.窦性心律2.偶发室性早搏3.房性早搏9心脏彩超示：心脏彩超示：10双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉彩超示：11双下肢静脉彩超示：双下肢静脉彩超示：12补充既往心脏冠脉造影结果：2008年8月8日行冠脉造影术示：左主干未见明显狭窄，左前降支起始部偏心狭窄90%，D1支部中度斑块，第二间隔支开口70%狭窄，可见散在斑块。2014年行冠脉造影示：左前降支：中段狭窄90%，第一对角支未见狭窄，第一间隔支未见狭窄，远段血流TIMI3级；左回旋支：远段狭窄60%；右冠状动脉：近中段粗大，后降支未见狭窄，后侧支中段狭窄70%，远段血流TIMI3级；冠状动脉多支多处狭窄。补充既往心脏冠脉造影结果：2008年8月8日行冠脉造影术示：13全院大会诊病例讨论课件14全院大会诊病例讨论课件15全院大会诊病例讨论课件16全院大会诊病例讨论课件17目前存在问题：1.患者目前左股骨颈骨折诊断明确，有手术指证。2.但患者患有“冠心病，心绞痛，高血压病，肠