一例共济失调低钾血症的药学监护

一例共济失调低钾血症的药学监护

正常人体溶液的组成成分非常波动，保持着血容量、电解质浓度、渗透性和ph值等相对稳定。当疾病等因素破坏了机体的调节机制或超越了调节范围,便会发生水中毒、电解质浓度变化、酸碱平衡失常等。钾是生命的必需离子,钾代谢失常在临床中十分常见。在临床药师工作过程中,对一例神经内科低钾血症病人进行了全程化监护,现将诊治过程报道如下。1临床表现及诊断病人,男性,78岁。主因右手麻木29d,行走困难24d入院。入院前24d,病人无明显诱因出现站立不稳,他人搀扶下可行走,同时自觉双上肢力弱,双手持物时偶有掉落,右手麻木。否认言语障碍;头晕、视物旋转;饮水呛咳、吞咽困难;意识障碍、肢体抽动。外院以脑梗死、右锁骨下动脉盗血治疗2～3d,病人右上肢仍有麻木感,双上肢动作仍欠灵活,首都医科大学宣武医院门诊以共济失调收入神经内科病房。发病以来,病人精神尚可,饮食较前减少,大便干结,3～4d一次大便,小便较频繁。病人既往有高血压病史3～4年,收缩压达180mmHg,现口服缬沙坦80mg,qd,血压控制不详;否认糖尿病史;20多天前发现心率失常,原因不明,现口服琥珀酸美托洛尔缓释片6.25mg,bid;半月前曾有胃肠道胀气史,病因不详,目前口服枸橼酸莫沙必利片5mg,tid。否认外伤、手术及输血史,否认食物、药物过敏史。入院查体:神清语利,高级皮层功能无异常,血压170/80mmHg(左臂),160/80mmHg(右臂),颅神经查体(-),双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅲ+～Ⅳ-级,肺部听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心脏听诊心律绝对不齐,第一心音强弱不等。肝脾肋下未及肿大。入院后血常规、尿常规和肝、肾功能检查大致正常,电解质:钾3.48mmol/L,钠123mmol/L,氯88.9mmol/L,钙2.19mmol/L,磷1.23mmol/L,镁2.9mmol/L。诊断为共济失调,原因待查;副肿瘤综合征可能性大;不完全肠梗阻;心律失常;右锁骨下动脉支架置入术后;电解质紊乱:低钠血症、低钾血症;泌尿系统感染;高血压病3级(极高危)。2血钾、血钾的补充入院第1天病人因血钾偏低(3.48mmol/L),给予口服门冬氨酸钾镁片,2片(每片约相当于0.07g氯化钾),tid,因病人下午入院,当日仅服用2片。入院第2天复查血钾3.80mmol/L,继续口服补钾,8:45临时静脉给予氯化钾1.5g。心内科医师会诊要求将病人血钾控制在4.0mmol/L以上。由于病人血氯偏低,临床药师建议医师换用氯化钾缓释片,原因是0.5g氯化钾缓释片相当于7片门冬氨酸钾镁片,但医师未采纳建议。入院第3～6天病人血钾波动在3.5～3.8mmol/L,病人自觉肢体力量较前好转,继续口服门冬氨酸镁钾,监测血钾。入院第7天晨测血钾2.9mmol/L,一般情况及神经系统查体同前。考虑病人血钾偏低与入量不足有关,口服补钾的同时,静脉输注氯化钾3.0g,速度≤1.5～3g/h。临床药师认为病人处于缺钾状态,目前的补钾剂量仅能满足日常生理需要,因此,还应额外补充钾。为此提醒医师应加大补钾剂量。医师认为当日白天已经增加补钾量,提出继续观察,暂不调整治疗方案。下午病人诉腹胀,查体示腹部膨隆,无压痛及反跳痛,无局限性包块,无移动性浊音,腹软,16:08复查血钾3.07mmol/L。急行腹部超声检查,结果显示:肠气过多,餐后胆囊,腹腔积液。心内科会诊医师示病人仅有心律失常,无心衰表现,故静脉输液无明确剂量及速度限制,晚上再次静脉给予1.5g氯化钾。22:00测血钾3.09mmol/L。入院第8天6:03监测血钾3.2mmol/L,将口服门冬氨酸钾镁改为口服氯化钾缓释片,0.5g,bid。同时,继续静脉补充氯化钾1.5g。18:28监测血钾2.93mmol/L,临床药师与医师沟通后,再次静脉给予3g氯化钾及口服0.5g氯化钾,并密切监测血钾变化。入院第9天晨测血钾3.5mmol/L,口服10%枸橼酸钾口服液20ml,tid,并将氯化钾3g溶于1000ml0.9%氯化钠注射液中静脉输注。16:19监测血钾为3.61mmol/L,22:35监测血钾3.55mmol/L,基本稳定。入院第10天血钾在3.6～3.8mmol/L,病人饮食差,腹胀明显,继续口服和静脉同时补钾,满足生理需要。3讨论3.1氯化钾的代谢钾是人体内、特别是细胞内的主要阳离子,其生理功能主要是参与细胞新陈代谢;调节细胞内外渗透压和酸碱平衡;维持神经、肌肉和心脏的正常应激性。血钾的正常值为3.5～5.5mmol/L。人体摄钾量为75～100mmol/d(相当于5.59～7.45g氯化钾),一般排钾量为50～100mmol/d(相当于3.73～7.45g氯化钾)。血钾可以经肾、消化道及汗液丢失,也可向细胞内转移。因此,低血钾可分为缺钾性低钾血症、转移性低钾血症和稀释性低钾血症。另外,根据缺钾程度分为轻度、中度和重度缺钾。轻度缺钾时,血清钾在3～3.5mmol/L水平,可补充100mmol(相当于7.45g氯化钾)。中度缺钾是指血清钾在2.5～3mmol/L水平,可补充300mmol(相当于22.35g氯化钾)。重度缺钾时血清钾在2～2.5mmol/L水平,可补充500mmol(相当于37.25g氯化钾)。该病人多数时间的血钾高于3mmol/L,属于轻度缺钾,可补充100mmol钾。3.2枸杞、酸钠和钾目前用于补钾的药物主要有氯化钾、枸橼酸钾、醋酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁、磷酸钾和碳酸钾等。其中每克氯化钾含钾约13mmol,吸收慢,相对比较安全,是最常用的补钾药物。枸橼酸钾含钾约9mmol/g,醋酸钾含钾约10mmol/g,它们更适用于伴高氯的低钾血症,如肾小管性酸中毒。谷氨酸钾含钾约4.5mmol/g,用于肝功能衰竭伴低钾血症。门冬氨酸钾镁虽有助于钾进入细胞内,但每片含钾量偏低。磷酸钾可纠正磷酸缺乏,碳酸钾在代谢性酸中毒时使用。该病人初始治疗时,给予含钾量偏低的门冬氨酸钾镁片,因镁有助于钾进入细胞,补钾量虽少,但补钾速度快。后来,由于病人钾的需求量增大,故换用含钾量较多的氯化钾缓释片。最后,因需要更多的钾,给予枸橼酸钾溶液。3.3静脉和静脉滴注补充钾的途径主要是口服给药和静脉给药,其中首选口服给药。钾溶液稀释于果汁或牛奶中饭后服用,可减少胃刺激。氯化钾缓释片为骨架片,应用时需整片吞服,不能研碎,否则释药速度过快,容易造成血钾浓度过高。静脉给药需特别注意补钾不能直接静脉推注,静脉滴注也应注意补钾速度,以<20～40mmol/h(1.5～3g氯化钾)为宜。一般补钾不>200mmol/d(14.9g氯化钾)。氯化钾静脉滴注时溶液浓度<0.3%。将15%氯化钾注射液10ml加入到0.9%氯化钠注射液500ml中滴注。