推进医院前置审方系统的处方评价信息系统的构建和实践

推进医院前置审方系统的处方评价信息系统的构建和实践摘要目的通过构建信息化处方评价系统，提高处方评价效率和质量，实施不合理处方形成前信息化手段干预，改善处方行为，促进临床合理用药。方法我们借助于医院信息系统（简称HIS）的电子化处方和患者电子病历信息系统，成功开发了嵌有审方合理用药软件的处方评价系统。利用构建的门急诊处方评价系统和用药医嘱病例评价系统，可动态监测药物日常消耗量；一站式随机抽取处方/用药医嘱病例信息，进行评价；针对疑义处方或疑义用药医嘱与处方医生在HIS上反馈沟通；便利进行查询、汇总、统计。汇总处方评价结果中问题，通过设置处方形成前的合理用药限制、提示等嵌入模块，规范医生的处方行为。结果构建的处方评价系统和用药医嘱病例评价系统，能够快速、便利、有效地进行处方和用药医嘱评价，处方用药医嘱评价范围更灵活、评价深度、评价量不断加强。将不合理性用药问题不断挖掘，并转化为不合理处方形成前信息化手段干预，利用系统使用刚性手段解决用药错误问题，如用量控制、相关提示等，杜绝了重复用药、禁忌用药，减少了用药剂量、适应症等不适宜的用药问题再发生，使临床用药更加规范。针对疑似异常用药情况进行深度专项评价，持续改进，促进临床合理用药。结论借助信息化技术构建信息化处方评价系统及实施不合理处方形成前信息化手段干预，可提高处方评价效率和用药合理性，最大程度的发挥药师的“防火墙”作用，保障安全用关键词处方评价；信息化系统；药物日常消耗量监测；处方形成前管理；合理用药1.背景为了减少临床不合理用药，保障医疗安全，有效降低医疗费用，世界卫生组织（WHO）呼吁“尽快建立有效的监控体系；监测和促进药物合理应用”⑴。中国也于2007年⑵要求“医疗机构应当建立处方评价制度，对不合理用药及时予以干预。”如今，处方评价工作已成为中国医院药学技术服务工作的重要组成部分，是持续改进药品临床应用和提高临床药物治疗学水平的重要手段。信息化技术在医药领域的应用，可改变传统药物临床应用和管控的混乱复杂模式，使药事工作从传统的经验管理上升到现代化科学管理。目前，信息化技术现已成为促进合理用药、有效提高工作效率和质量的现代医院药学管理和运作的重要手段。在实施处方和用药医嘱评价（简称处方评价）过程中，我们发现了一些挑战和难题，例如：①大型综合性医疗机构每天有12000多张处方、2000多张床位患者用药医嘱，药师如何从大量处方、用药医嘱中快速、科学地地挑选出目标处方进行评价？②能否快速对处方用药金额、基本药物使用情况等进行基本统计，使药师的工作重点放在对用药合理性的审查上？③如何快速获得患者的生理、病理状态，相关检测指标等信息，进行综合而全面的评价⑶。④以往针对合理用药初步构建的信息系统，或针对某类药物，或设计和功能较为薄弱，无法满足当前对药物治疗全面监控的要求。根据文献报道，可利用信息化技术进行临床用药监督、促进合理用药[4,5],解决上述问题。在医院领导的支持下，我们联合计算机中心自主开发了处方与用药医嘱评价系统，充分利用医院信息系统(Hospitalinformationsystem，HIS)数据整合方面的优势，构建处方评价系统，积极开展药品临床应用评价研究，包括用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、联合用药、配伍禁忌等适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，借助信息化技术建立处方形成前干预机制及时提示、限制，并不断改进，从而促进临床合理用药。管理目标本项目针对大型医院药物使用量大，部分药物不合理使用现象较严重，传统处方评价存在的效率低、程序繁琐、无法转化成果、缺乏实时监控等问题，逐一进行突破，目的在于利用信息化手段提高处方评价效率和药物使用合理率。在研究、开发和应用中实现了关键技术的创新，重点开展基于信息化处方评价系统监控药物，消耗发现异常用量药物；自动抽取处方线上评价；实施处方形成前合理用药限制、提示，进行刚性管控。实现处方评价、线上反馈、结果转化等一站式信息化运行，积极实现药物合理使用及监督管理的信息化全面加强对院内用药合理性监控，从而确保用药的安全性、有效性，提高医院整体医疗服务和管理水平。实现过程方法2.1全面构建处方评价体系，实现全方位、多环节的药物合理应用监控处方评价组织架构见图1。每个处方评价小组，每月按时在医院HIS选择某评价对象或范围，随机自动抽取处方进行评价，评价初步结果由处方评价专家组在线审核，确定为疑似问题处方在线与医师沟通确认，从而形成处方评价报告（见图2）。利用处方评价结果汇总模块，随时导出分析，及时上报处方评价管理组。不合理处方由医疗管理部门在医院医疗质量简报等平台上通报，并督促改进，同时协助管理部门根据处方问题情况制定相应决策。图1处方评价组织与主要职责注：#审议发现有异议的处方点评结果，组织有关专家进行复审；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。注：#系统根据医师输入自动出现药品通用名；*不可开具理由包括不具备权限，超出最大可开具量，不适宜溶媒等。图2处方/医嘱评价流程2.2根据药品消耗金额自动统计和抗菌药物排名查询，科学合理确定评价的范围和内容处方评价系统具有日常药物用量动态监测功能，监控到的异常情况，通常成为评价对象。另外，临床消耗量大的药品、贵重药品（如血液制品）或药师发现临床使用疑似不合理的药品等也可能成为评价对象。专项处方评价区别于普通处方评价是其能够针对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行评价。特定的药物指临床使用量大的、贵重的、发生严重不良反应的或发现临床使用疑似不合理用药等情况药品。药师可通过以下两个模块发现异常使用的药品，对用药合理性进行专项评价。2.2.1药品消耗金额统计模块系统可自动生成某些时间段的药品消耗金额排名、同比以及环比排名情况报表，帮助药师了解异常增量药物。2.2.2抗菌药物排名查询模块抗菌药物的滥用可造成耐药菌泛滥等严重后果［6］，因而一直是处方评价的重点。系统建有抗菌药物排名查询模块，可从不同角度进行用药排序如按全院、门诊、急诊、病区分别统计抗菌药物使用数量、金额排名前10的抗菌药物等。2.3构建门急诊处方评价系统，快速便捷实施处方评价2.3.1基本格式和内容在门急诊HIS“药房”下的“报表”模块中构建信息化处方评价系统，配有（普通）处方评价工作表、门急诊专项处方评价模块、疑义处方医生反馈模块、疑义处方查询汇总模块。在门急诊专项处方评价工作界面（见图3），可在选择区按需求勾选不同条件，如处方形成的时间段和评价对象包括药物类型（某类药物）、疾病诊断（诊断代码）等，自动、随机抽取处方，灵活自动生成专项评价表。药师可以逐条查阅处方信息并评价，若不合理，可将相应问题代码和具体原因录入评价表中。2.3.2门急诊处方评价实施药师首先随机生成100张处方，依据药品说明书及相关指南、专家共识等，进行逐条处方信息审阅。若疑似不合理，则保存相应疑议内容。审核专家进行处方评价结果的审核确认，并提交，不合理处方自动形成反馈报告，即通过HIS把疑义处方发送给了处方医师。处方医生打开疑义处方界面，查看疑义问题进行反馈，可接受或不接受，并填写相关意见。处方科室科主任可进行审核并填写相关意见。2.4构建住院用药医嘱评价系统，一站式完成多重信息调阅与处理2.4.1基本格式和内容住院HIS中建有住院用药医嘱评价模块。2.4.2住院用药医嘱评价实施药师在专项点评时，同样可在选择区按需求勾选不同条件，如处方形成的时间段和评价对象包括药物类型（某类药物）及不同组合等，HIS会随机抽取相应要求的30份出院病历信息。药师可在线查看患者的电子病历、医嘱明细等，对患者诊疗过程有清晰的了解，详细掌握患者用药情况，结合审方合理用药软件进行逐一点评，从而对用药医嘱的合理性作出正确的判断。如存在疑义用药医嘱则同样经过系统进行反馈。借由HIS与临床医师远程沟通问题处方，避免矛盾，利于疑义处方的沟通。HIS中嵌有审方合理用药软件系统辅助药师对用药医嘱进行适宜性审核，全面监控、提高效率我院HIS中嵌入了“合理用药监控软件系统”，可对处方/用药医嘱进行分析和审核，在线提示处方/用药医嘱中潜在的用药风险。一旦处方/用药医嘱中存在疑义不合理时，系统会提示，并显示定位处方/用药医嘱审核要点、问题信息提示界面。该软件还可在线查阅相关药物说明书，帮助药师对用药医嘱进行适宜性审核。基于评价系统对用药实行实时监控＆刚性管控药师总结处方评价的结果，针对存在的处方用药问题，在计算机中心的协助下，设计处方形成前合理用药限制、提示等模块嵌入在HIS系统，对药物途径、最高用药剂量等做出限定或提示，限制特定处方开具。|_肢丈詛；：、毎:心出的址方曰期、就常科氢帘苗、迷浙、药亦区克事厶苴皈E和、药亦通用£敌，北上金甄、!i|_肢丈詛；：、毎:心出的址方曰期、就常科氢帘苗、迷浙、药亦区克事厶苴皈E和、药亦通用£敌，北上金甄、!i谗价表>=>牡方医那、京檢配药药肺、核对左药药邮、医部讶格衆否相符（0/1）、处方是否规范（0/1）、用药是否适宜（0/1）、!i存在问JE（忧码｝iijlT.■<基紅门妙接算用鞘品雅敗.半均毎站吐方用药吊秆戳，it方中悬业芍初詰种总15愿7T分率，比方中耳药通托垂总低:及百分率；处方嵐3,平均毎皿垦方孰金額、处/j医飪罡血样符益數EiT井年、现范处方営数/百廿躊、！£葯追宜!雄方数尺百分率1i存柱问Eft..处方不规范试癇直耳代玛i码罗列区匚二>丹药不适宜问悬更其張码辻：長-Q舌-1；书績璃血臓两种搀理，Ufa过SJiS現粗睦图3门急诊处方评价工作界面示意图结果3.1控制不合理用药增长评价药师利用评价系统，使能够快速、便利、有效地进行处方和用药医嘱评价，使评价范围、评价深度、评价量不断加强，评价小组分别每月进行评价，对不合理用药进行统计分析和追踪。2017年4月份监控到右旋糖酐铁注射液（商品名“科莫非”100mg/支）使用量同比增长28.5%，为异常增量，即刻实施专项评价。5月药师从HIS系统中随机抽取使用该药的住院病历30份，分析评价其使用情况，结果见表1。将评价结果反馈给处方医师，并继续监控。同时，经过医院药事会议讨论通过在HIS系统中建立了药品可使用量限制模块，将右旋糖酐铁注射液可使用最大日剂量为200mg/天、最大频次为每周3次、最长疗程1周进行控制。

表1右旋糖酐铁注射液处方评价不合理问题汇总不合理例数不合理类别具体问题评价依据28例(93%)17例用法用量不适宜12例:300mg/d，剂量偏大右旋糖酐铁注射液的常用量为每天100-200mg,或根据公式计算为体重（kg）*（需达到的血红蛋白量一实际血红蛋白量）（g/L）*0.24,假设患者的平均体重为60kg,提高10g/L血红蛋白为144mg,因此200mg左右即可。3例：300mg/d,qd给药，频次过高右旋糖酐铁的半衰期为20h,因此给药频次按说明书每周2-3次即可2例：疗程9d,疗程过长11例适应症不适应11例：无适应症用药用药前血红蛋白值在正常范围内，无需使用铁剂。根据药品消耗金额统计模块和抗菌药物排名查询模块，从不同角度及时发现疑似异常用药，并针对该类药品进行深度专项评价，持续改进，加强医院用药量的监控，提高合理率，可有效控制不合理用药增长。3.2刚性管控临床用药——预防为主借助限制或提示，对临床用药进行刚性管控，杜绝了重复用药、禁忌用药等错误用药，减少了用药剂量、适应症等不适宜的用药问题再发生，真正做到预防为主，使临床用药更加规范和合理。经验与理论总结本项目紧紧围绕新形势下《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方点评管理规范》（试行版）等相关药物管理法规政策的要求，跟踪国际和国内医院药物临床应用管理的发展趋势，以“监控药物消耗，高效便利进行处方评价，转化处方评价成果，建立处方事前干预机制，保障患者用药安全、提高药物治疗水平、最大程度避免或减少不规范用药”为目标，采用现代化的医院药事管理手段，借助于医院强大的信息系统，开发了较为完整的前置审方系统的处方评价信息系统，将由主观管理转变为科学管理，手工的管理转变为信息化管理，静态的管理转变为动态管理。通过设计不同功能模块，实现了处方和医嘱规范化管理、刚性管控药物合理使用的信息化，最终实现药物合理使用水平的整体提升。管理方法创新处方评价有利于优化处方质量，对于促进临床合理用药预防不规范用药，具有重要的临床应用价值［7］，特别是在推进抗菌药物合理应用方面已取得较大进步［8，9］。然而临床治疗未遵守指南推荐给药方案的现象仍然存在［10］，需要进行处方评价工作推进合理用药。相比以往针对合理用药初步构建的信息系统，或针对某类药物［11］，或设计和功能较为薄弱［12］，我们建立的信息化处方/用药医嘱评价系统，具有以下特点：可在系统设置限制或提示模块，大大减少重复用药、禁忌用药、用药剂量和适应症等不适宜的错误用药。随机抽查处方/用药医嘱，既保证了抽取的随机性，也克服了处方量大的困难及减少抽样偏倚；自动、灵活、随机地生成处方评价指标大大降低了药师的工作量。镶嵌电子病史调阅功能，快速调阅患者体重、过敏史、诊断、检查和治疗信息，为处方评价提供了便捷。合理用药软件辅助药师进行用药评价，降低对药师专业方面的要求，大大提升便捷性与准确性。通过系统的疑义处方反馈功能，药师可了解到医师开具疑义处方时的一些特殊原因，医师也将得到药师的提醒。快速有效地良好沟通，便于及时解决当前不合理用药问题。评价信息(包括历史抽样、评价信息、工作报告等)可在系统永久保存，为处方质量的回溯性分析以及持续性改进提供了条件。社会反响与评价该系统由上海交通大学医学院附属瑞金医院完成，全程负责了医院处方评价系统、药物临床应用管理和监控信息系统的构建和应用。在当前医院药物临床应用管理和监控不断提升的要求下，瑞金医院借助本信息系统管理模式，结合处方评价结果和实践需求，从药物处方开具、合理应用监测与评估等一站式信息化运行，真正做到了对药物的监控，有效控制不合理用药率逐步下降。该系统适用领域宽，示范性强，具有广泛的推广应用价值，同时将药师从繁重的工作中解放出来，专心服务于临床药学等专业性技术性服务工作，保障患者用药安全，有效提升医疗服务质量，进而改善医患关系。在本项目支持下，瑞金医院的药物临床应用管理和监控信息化建设受到卫生部的肯定，获得了一些奖项：2009年12月，被列为“卫生部首批数字化医院示范试点单位”（上海共两家），2010年卫生部全国细菌耐药监测工作优秀奖。总结本项目的构建和实施，成功实现对药物使用的动态监控并持续跟踪不断改进，切实保障临床用药的安全、有效。另一方面，我院的信息化处方/用药医嘱评价系统已然建成，但仍然存在一些问题，今后将持续进行问题发现与系统更新实现处方评价的数量和质量的双重保证。处方评价制度的执行要靠医生、临床药师相互配合、共同努力，从以病人为中心的最优化治疗的角度出发，各自在相关熟悉领域上进行互补与合作。作者认为，未来处方评价的发展方向，应当充分考虑患者的个体间差异的基础上，有效的多部门联合干预，结合远程临床药学服务平台的设计与实现，最大程度的发挥药师的“防火墙”作用。参考文献TheWorldMedicinesSituation2011:RationalUseofMedicines./medicines/technical_briefing/tbs/2013_Rational_use_rdg_prs/en/.⑵/mohyzs/s3572/200804/29279.shtmlZhuL,ZhouQ.InterventionforimprovingtheappropriatenessofphysicianordersfororalmedicationsingeriatricVIPpatientsduringthejourneytoJCIaccreditation[J].Therapeuticsandclinicalriskmanagement,2013,9:273.HaywardGL,ParnesAJ,SimonSR.Usinghealthinformationtechnologytoimprovedrugmonitoring:asystematicreview[J].Pharmacoepidemiologyanddrugsafety,2009,18(12):1232-1237.NabovatiE,Vakili-ArkiH,TaherzadehZ,etal.InformationTechnology-BasedInterventionstoImproveDrug-DrugInteractionOutcomes:ASystematicReviewonFeaturesandEffects[J].Journalofmedicalsystems,2017,41(1):12.SutradharKB,SahaA,HudaNH,etal.IrrationalUseofAntibioticsandAntibioticResistanceinSouthernRuralBangladesh:PerspectivesfromBoththePhysiciansandPatients[J].AnnualResearch&ReviewinBiology,2014,4(9):1421-1430.何萍，马静.处方点评对用药合理性的影响[J].中国药业,2016,25(22):85-87.甄健存，边宝生，孔繁翠，等.区域性处方点评对临床合理用药的效果评估[J].中华医院管理杂志,2015(7):531-533.YangP,Ji