地方医疗卫生机制革新调研

第第页地方医疗卫生机制革新调研1医改的历史回顾与启示

医疗卫生体制改革不仅仅是卫生领域的问题，它已经是涉及整个社会经济、政治的全局性问题。医疗卫生体制改革的成败不仅关系到我国13亿人口能否享受基本医疗服务，而且关乎科学发展、和谐社会能否实现，可以说医改问题不单单是一个经济、社会层面的问题，它更是一个政治层面的问题，关系到国家发展的战略层面，体现着执政党的水平和智慧。医改到底成效如何?目前存在什么主要问题?下一步应该怎么办?这一问题备受湖南省委、省政府及社会各界关注。受政府有关部门委托，我们进行了专题调研，先后走访了政府主管部门如省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人事和社会保障厅、省中医药管理局、省物价局等医改领导小组成员单位;株洲市、长沙市、宁乡县等医改试点城市与单位;省、市、县医院，乡镇、社区卫生院，村卫生室等不同层次医疗卫生机构，从我省医疗卫生体制改革进展、医疗卫生服务体系建设、医疗卫生服务效率和城乡居民的满意度四个方面，对我省医疗卫生体制改革的成效进行客观评价，分析目前存在的主要问题、城乡居民的意愿和诉求，紧紧围绕医疗卫生服务的三个供给主体，从政府公共卫生投入的保障机制、医疗卫生服务供给的竞争机制、医疗保障制度的一体化等方面，提出了进一步深化湖南医疗卫生体制改革的思考和建议。

1.1我国医药卫生体制形成和发展过程我国现行的医药卫生体制是在新中国成立后开始建立的。期间虽经过多次调整，但总体框架和结构基本没有变化。即建立在计划经济之上的，以政府集中管理，国家和国有、集体医院承担完全责任为特征的制度模式，很大程度上移植了需、供、保、管四方由政府大包大揽的前苏联模式。

1．1．1统收统支阶段(1949～1955年)建国初期，国家对公立医院主要实行“统收统支”，即收入全部上交财政预算，支出全部由财政预算安排，可以算是现在提出收支两条线管理。

1．1．2差额补助阶段(1955～1960年)1955年9月，卫生部、财政部发布了《关于改进医疗财务管理的联合通知》，对医院实行“全额管理、差额补助”，即医院收支全部纳入国家预算，财政按医院实际收支差额拨款补助，年终结余全部上交。

1．1．3定项补助阶段(1960～1979年)1960年2月，卫生部、财政部联合下发通知，决定从1960年起，对卫生部门所属医院实行“全额管理、定项补助、预算包干”即包工资的办法。包工资的范围包括医院工作人员的基本工资和工资总额l%的福利费、2%的工会会费，其他仍由医院收费解决。建国后至改革开放前，我国医疗卫生的财政投入机制也是与之相适应的中国医疗模式，符合当时的经济社会体制和发展水平，使当时短缺的医疗卫生资源得到了有效利用。在我国国民生产总值很低的情况下，用仅占GDP3%左右的卫生投入，较好地满足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的典范。这一时期的我国医药卫生体制存在的主要矛盾和问题:一是医药卫生资源严重短缺。由于国家大包大揽，投入不足，城乡医疗卫生资源匮乏，农村缺医少药现象严重，一些疾病得不到有效防治，群众看病难、住院难问题突出。据统计，1978年我国人均医疗卫生费用仅12元。二是卫生服务效率低。全面计划经济和行政干预，“平均主义”和“大锅饭”，造成公立医疗机构和医务人员积极性不高，卫生服务的水平低。三是资源分配不均和浪费现象突出。地域、城乡差别导致的问题比较严重。国家包揽的公费医疗体制也在一定程度上造成“无病拿药，小病大看”的现象，存在医疗资源浪费的现象。

1.2改革开放以来的医改历史

1.2.1第一阶段(1978～1984年)本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设;同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济管理等内容。1979年，当时的卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法，并展开了试点。1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，这为形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定了基础;一定程度上弥补了国家对医疗资源投入的不足。

1.2.2第二阶段(1985～1992年)1985年可谓是医改元年，正式启动医改，核心思想是放权让利，扩大医院自主权。标志事件有两个:一是1985年1月召开的全国卫生厅局长会议，部署了全面开展城市卫生改革工作;二是同年4月，《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出“简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子”，拉开了医疗机构转型的序幕。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，文件提出:第一，积极推行各种形式的承包责任制;第二，开展有偿业余服务;第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四，卫生预防保健单位开展有偿服务;第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策”。进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。

1.2.3第三阶段(1992～2000年)中国共产党第十四次代表大会确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。当年国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，刺激了医院创收，弥补收入不足，同时，影响了医疗机构公益性的发挥，酿成“看病问题”突出的后患。1997年1月，、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。成为这一轮改革的基调和依据。

1.2.4第四阶段(2000～2005年)国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。之后陆续出台了13个配套政策。2000年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，有一百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。2001年无锡市提出了托管制的构想;有关部门在地方进行“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院中剥离，但未获得重大进展。本阶段城市社区卫生服务工作受到重视，2000年12月卫生部印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》等系列政策。2006年国务院密集出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》等系列配套政策，为社区卫生组织发展提供了政策支持。

1.2.5第五阶段(2005年至今)公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导向在卫生医疗领域蔓延。卫生系统内部市场化争论公开化的标志性事件是7月28日《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心发布的最新医改研究报告，报告认为:目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。这一结论印证了国务院发展研究中心课题组的研究结果。、吴仪批示:解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。卫生部开始尝试制定《关于深化城市医疗体制改革试点指导意见》，明确规定了卫生事业的性质，强调公立医疗机构的公益性质。2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一轮的医改正式启动。2007年年初，医改协调小组委托6家机构进行独立、平行研究，为决策提供参考，后来增加到9家机构;国家发改委等部门组织召开中国医药卫生体制改革国际研讨会对医改方案进行评审。中共十七大报告首次完整提出中国特色卫生医疗体制的制度框架包括公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系四个重要组成部分，这是在新时期对卫生医疗体系构成的全面概括。

1.3湖南医改历史上的有益探索建国以来湖南医疗卫生体制改革在乡镇卫生院、农村医疗卫生改革、中医院管理体制改革等方面做出了一系列的创新性探索，在全国产生了较大影响，对全省医药卫生事业发展起到了积极的推动作用。

1.3.1乡镇卫生院管理体制改革1986年4月9日，中共湖南省委、湖南省人民政府作出《关于改革和加强农村卫生工作的决定》。决定改革乡镇卫生院的管理体制，乡镇卫生院由县卫生局主管改由乡镇主管，加强农村医疗卫生网的建设。1987年5月2日，湖南省卫生厅制定《湖南省乡镇卫生院“三管三有”建设标准》。“三管”即管本乡(镇)预防保健、管医疗工作、管计划生育技术指导;“三有”即有基本的工作用房、有相应的预防设备、有为病人服务的必要的生活设施。1988年5月25日，湖南省人民政府发出通知，要求加快和深化医疗卫生单位改革。9月16日，湖南省卫生厅印发《湖南省农村区(中心)卫生院“三配套三提高”建设标准(试行)》。要求人员、房屋、医疗器械设备配套;提高防治能力、医疗质量和管理水平。1992年4月21日，省政府作出《关于进一步改革和加强农村卫生工作的决定》。其中明确:乡镇卫生院实行县乡共管。其编制规模、人员调配、人员培训、业务和财务管理以县为主;领导班子、党团组织、思想政治工作和房屋建设、设备配置以乡为主。1994年8月9日，根据《湖南省乡(镇)卫生院管理办法》和《湖南省一级医院分级管理标准评审细则(试行)》，省卫生厅下发《湖南省乡镇卫生院“一无三配套”建设标准》和《湖南省乡镇卫生院“一无三配套”验收标准》。1997年9月18日，省卫生厅、省编委、省人事厅下发《集体所有制乡镇卫生院转为国有事业单位的实施意见》并全省推行。1987年1月16日，湖南省卫生厅在长沙举行新闻发布会，宣布湖南农村卫生改革工作取得突破性进展，初步贯彻落实了省委、省政府关于农村卫生改革的决定。4月15日～5月11日，卫生部政策研究室徐致光等和新华通讯社、中国日报等首都8家新闻单位的13位新闻工作者，专题采访报道湖南乡镇卫生院管理体制改革情况。这次乡镇卫生院的管理体制改革，对乡镇卫生院实行乡镇主管便于卫生院的硬件与软件设施建设，但存在着人员配置不合理及技术局限等问题，缺乏高层次的指导。乡镇卫生院实行县乡共管不仅便于上级了解卫生院情况，而且可以加强与同级医院和上级医院的交流，及时引进先进的技术和设备，同时又便于了解群众思想，贴近基层。二次乡镇卫生院的管理体制改革，对乡镇卫生院进行了较合理的规划与布局，合理分配了医疗资源，较快地促进了乡镇卫生院的发展，农村医疗得到了较快发展，较好地解决了乡镇群众就医的问题，在全国产生了较大影响。

1.3.2卫生医疗体制改革1960年1月1日，湖南省内卫生部门所属医院开始实行“包工资”的经费管理制度。同年5月28日，在降低医疗收费标准的前提下，省卫生厅制发省内各公立医疗机构收费试行标准。6月11日，湖南省卫生厅下发《为进一步迅速执行合作医疗的通知》。1962年8月3日，卫生部下发《农村卫生联合医疗机构和开业医生暂行管理办法》。据此，湖南执行“鼓励集体办医，允许个体行医”的管理模式，使集体所有制医疗机构及个体行医者得到巩固和发展。1988年5月25日，湖南省人民政府发出通知，要求加快和深化医疗卫生单位改革。1988年，医疗卫生改革有新的突破。领导体制方面:全省2487个医疗卫生单位不同程度地实行院(所、站)长负责制，占卫生部门所属单位的50．3%。其中有99个单位公开招聘院(所、站)长。经营管理改革方面:全省有3295个医疗卫生单位实行承包责任制和技术经济责任制，占单位总数的66．8%。有11个区乡卫生院实行租赁制。完善补偿机制方面:郴州、衡阳、零陵、邵阳、岳阳等地市调整部分医疗收费标准。大部分县以上医院实行挂牌门诊，分级收费。预防保健单位实行有偿与无偿服务相结合。防保体制改革方面:全省有685个乡镇设立独立的防保站，实行预防保健一条龙管理，889个乡镇建立预防保健基金制。省卫生厅先后对承包经营、医疗质量、有偿服务、业余服务、挂牌门诊、特别病房、横向联合的管理等方面作出具体规定。部分县以上医院建立了质量管理组织机构，省地两级聘请质量监督员。在湘潭医院、石门县人民医院等单位进行全面质量管理试点。1998年3月11～20日，省人民政府组织有关单位对落实全省卫生工作会议精神和省委、省政府《关于加快卫生改革与发展的决定》的情况进行督查。7个督查组共21人分别到14个地州市以及新宁县、湘潭县、祁阳县、攸县、望城县、岳阳县、衡山县、冷水江市、怀化市、郴州市苏仙区、安乡县、益阳市资阳区、张家界市永定区、龙山县等14个县市区、66个县以上医疗卫生单位、19个乡镇卫生院、12个村卫生室进行督查。重点为全省卫生工作会议的贯彻落实、卫生投入、农村合作医疗试点启动和农村卫生“三项建设”情况。我省医疗卫生体制改革从领导体制、管理模式等方面着手开展，各项改革扎实推进，在医疗制度改革的探索中影响深远，总结出了一系列改革经验:先后对承包经营、医疗质量、有偿服务、业余服务、挂牌门诊、特别病房、横向联合的管理等方面作出具体规定，部分县以上医院建立了质量管理组织机构，省地两级聘请质量监督员。

1.3.3县中医院体制改革解放前由于国民党政府实行压制和限制中医的政策，我省中医药行业都处于个体开业情况，数量及规模都比较小，举步维艰。解放后中医药人员响应政府号召，组织联合诊所或门诊部，后陆续改制为公私合营或集体所有制的中医院。1957年3月成立湖南省中医药研究所、湖南省中医院、湖南中医进修学校，为三位一体的全民所有制单位。1982年4月16日～23日，全国中医医院、高等中医教育会议在衡阳市召开。会议强调中医机构要保持和发扬中医特色。湖南的中医医院工作会议亦同时在衡阳市举行。1987年1月2日，湖南省人民政府办公会议通过《关于加强中医药工作的决定》，并于2月4日颁发。决定发展中医教育，加强中医医疗和科研机构的建设，扶持中药生产和进一步落实中医药的政策。1988年，省人民政府决定将县级中医院改成集体所有制，并召开专题会议研究县级中医院的发展规划。1989年2月4日，湖南省人民政府作出《关于加强中医药工作的决定》，要求各地切实加强中医药工作;努力发展中医教育，扩大和提高中医药队伍;加强中医机构建设;搞好中药材生产、加工和购销，提高中药质量;进一步落实中医政策，调动中医药人员的积极性;加强对中医药工作的领导。1994年3月8日，省卫生厅印发《湖南省农村中医建设标准与实施办法》。1987年1月9日，省政府副省长王向天应卫生部邀请在全国卫生厅局长会上介绍湖南卫生改革特别中医药建设经验。同年2月13日～3月12日，新华通讯社曹光辉等专题采访湖南卫生改革情况。此次改革是县级中医院发展史上的一次质的飞跃，从机构、机制、经费上保障了中医药事业的可持续发展。调动了临床医务人员使用中医诊疗方法和技术的积极性，中医药的广泛使用，中医药防病治病知识，中医药养生保健方法和观念，广泛宣传普及，让老百姓主动接受中医药文化的熏陶，在社会上营造相信中医药、使用中医药、热爱中医药的氛围。让广大群众享受到了中医药成果，成为推动中医药事业发展的受益者、接受者和拥护者。较快地促进了湖南省中医药事业的发展，在全国产生了典型示范作用。

1.4几点启示

1.4.1坚持卫生事业公益性，促进政府与市场的协同，是深化医疗卫生体制改革、发展我国医疗卫生事业的基本准则和路径特征直至今天，虽经多次改革，我们都还没有能够使医疗卫生服务实现公平与效率的统一，伴随着政策的转型，市场化与行政化的争议不曾间断，于是在政府与市场之间寻求协同成为学术界试图寻找的一个突破口，即在政府和市场之间、在具体的干预措施之间找一个更好的契合点。

1.4.2坚持医疗服务体系、医疗保障制度和公共卫生体系的同步建设和发展是医疗卫生事业实现良性循环的基础建国后我国乡村医师队伍建设、农村三级医疗预防保健网和农村合作医疗的发展使我国成为世界上初级卫生保健的典范。从改革开放至卫生改革基本“失败”的过程中看，问题虽表现为“看病难、看病贵”，但在行动策略上却是医疗服务体系的改革与医疗保障制度改革、公共卫生体系建设不同步。

1.4.3制度环境对制度变迁的路径具有重要的约束作用以系统为重要特征的医疗卫生改革的“顶层设计”是现实的客观的需要。社会福利型医疗卫生制度和粗放经营型医疗卫生制度的形成和发展，均源于我国社会经济发展水平总体较低，医疗卫生服务供给严重滞后于社会医疗卫生需求，而在不同的经济体制下，制度变迁的路径选择也不相同。在社会福利型阶段，受社会制度的生产关系决定论的影响和计划经济体制的规则体系制约，政府与社会动员成为制度变迁的主要动力。在粗放经营型阶段，由于经济体制改革在短期下释放出来的生产效能而形成的医疗卫生机构对市场的膜拜和浅显的理解，在市场体系不完善的条件下表现出强烈的“市场失灵”特征，制度变迁的激励走向误区。当关注民生、构建和谐社会成为我国社会发展主旋律的时候，以社会公平与医疗卫生服务公益为基本价值的新医改，在基于基本医疗卫生服务是公共产品的假设下，以加大医疗卫生服务投入的政府主导型医疗卫生服务制度成为当前制度的核心。正如制度经济学所说，“制度环境可以说是对于可供人们通过选择制度安排来追求自身利益的增进受到特定的限制”。

1.4.4激励相容是衡量制度有效的基本准则在制度经济学的视野中，激励机制是制度变迁促进经济增长的又一个中间变量，“诺思悖论”告诉我们，制度也完全有可能成为牺牲效率的根源。在计划经济时期，特别是社会福利型医疗卫生制度的初创时期，由于缺乏经济上动机，当然也避免了人们经济上的机会主义行为，以职业道德和社会公德为主要内容的声誉激励有效地促进了医疗卫生服务体系的完善和有序运行。而在粗放经营型制度期间，激励机制所造成的激励失当是市场化改革受到广泛批评的重要原因，所有权“虚位”和政府监管“缺位”，使医疗卫生机构的价值发生扭曲进而使短期行为普遍化。诺斯将制度定义为一个社会的游戏规则，这一系列规则所规定行为的预期受益是对多元利益相关者的利益回应所作出的安排，这种制度需要抑制人际关系中可能出现的机会主义行为。事实上，当医疗卫生机构“行政主体一股独大”的时候，当医疗卫生技术人员缺乏社会公共价值引导的时候，机会主义泛滥也就成为必然。在这种状况下，技术主义思维日益盛行，管理惰性日趋严重，制度锁定在这种低效率状态下，政府主导型的公共支出的增加并不能改变这种状态，反而导致了医疗卫生机构的公共资金需求膨胀和居民的医疗卫生公共福利依赖，由此也提出制度创新的严肃课题。制度成为保证其他需要实现的条件，任何经济机制设计或安排都必须满足自我选择和激励相容的条件。

2医改的进展与成效

2009年以来，中央出台了一系列政策文件，对深化医药卫生体制改革工作进行部署和安排，省委、省政府高度重视，迅速部署，积极开展医药卫生体制改革工作，在部分领域、关键环节取得重要进展，并且取得了明显的成效。

2.1各项改革有序推进

2.1.1切实加强领导，为医改有序推进提供组织保障首先，各级各部门高度重视、协同推进。2009年5月，我省成立了深化医药卫生体制改革领导小组，并于同年11月明确了发改委、财政厅、卫生厅等16个成员单位职责(湘政办函〔2009〕208号)，加强了对医改工作的组织领导和统筹协调。省政府主要领导亲自抓，先后多次召开会议进行研究部署。各市州、县市区也相继成立了医改领导机构和办事机构，形成了上下联动、部门协调配合的医改工作新格局。其次，各项改革措施及时出台。根据中央精神，在充分调查研究的基础上，我省先后制定出台了医改实施方案、医改重点工作安排以及18个配套文件，大部分市州出台了医改实施方案，制定了相关配套政策，有力地推进了医改工作。

2.1.2加大医改投入，为医改有序推进提供财力支持我省2009年拨付医改五项重点资金144．1亿元(含基数和新增数，下同)，2010年拨付165．6亿元，2011年1月～4月省级财政已拨付69．6亿元。按中央和地方已明确的投入政策和预算安排看，2011年底肯定将超额完成3年新增425亿元的投入任务。我省落实公办基层医疗卫生机构的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准;采取“以奖代补”方式推进村卫生室建设，以政府购买服务方式保障乡镇卫生院和村卫生室运行经费。

2.1.3坚持试点先行，为医改有序推进提供制度基础重点抓了国家公立医院改革联系试点城市株洲市的改革试点工作。株洲市推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式;进一步完善绩效考核制度，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措;初步建立董事会和院务会领导下的院长负责制，为自主经营和科学决策奠定了较好的制度基础和运行环境。在全省公立医疗机构逐步开展了网上挂号、预约诊疗、“一卡通”、无假日弹性工作制等服务，积极推行同级医疗机构检查结果互认，推广临床路径管理、住院医师规范化培训、电子病历等多项试点。2010年初，我省正式在岳阳楼区、宁乡县等4个区县实施综合配套改革试点。宁乡县在乡镇卫生院基本药物零差率销售、基本药物配送方面实行了多项有力政策。2010年3月实行了每个卫生院只让一家公司签订配送合同的办法，签约公司没有配送权的中标产品就由卫生局出具报告，让有配送权的公司统一配送，解决了药品配送成本高、到位率低的问题。2010年湖南省先后在74个县市区实施了基本药物制度试点，试点地区群众看病用药费用明显降低，人均门诊次均费用平均下降39．74%，住院费用平均下降29．52%。国家基本药物和增补药物报销比例平均提高10%。基本药物制度已于2011年6月在全省实现全覆盖。为了让居民享受零距离的社区卫生服务，岳阳楼区组建了52个社区全科服务团队，变坐诊为行诊，配置社区卫生服务巡诊车，做到公共卫生服务重心下移，关口前移，全面推行集健康教育、预防、医疗、保健、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的社区卫生服务。以主动服务、亲情服务、连续服务为主要特征，开展了上门访视、家庭出诊、家庭病床、家庭护理、家庭健康咨询指导、家庭健康康复等“六上门”服务。近几年来，区卫生系统有多项工作获得国家卫生部、省卫生厅表彰奖励，2010年3月全省社区卫生服务现场经验交流会在岳阳楼区召开，“岳阳楼区模式”在全省得到了充分肯定。

2.2四大体系基本建成

2.2.1全民医保的目标基本实现据统计，2010年全省新农合平均参合率达95．37%，与2005年相比较参合人口增长8．25倍;共筹集资金172．70亿元，累计补助7168．06万人次，补助支出162．11亿元;次均住院补助由2006年的685．25元增加到2010年的1294．48元，实际住院费用补偿率也由29．16%提升到了49．81%。同时，2010年湖南农村五保对象在县、乡级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免。2011年我省城镇职工医保、居民医保参保人数达到1822万人，新农合参合率稳定在90%以上，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。城镇职工医保、城镇居民医保80%的统筹地区实现医疗费用即时结算(结报)，新农合在100%的统筹地区、80%的省市级定点医疗机构实现医疗费用即时结算(结报)。并且做好农民工等流动就业人员基本医保关系跨制度、跨地区转移接续工作，推行以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。在补助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对农村五保户在县、乡医疗机构住院实行基本医疗费用全免政策。另外，开展了儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点，取得明显成效。

2.2.2基层医疗卫生服务体系日趋完善进一步健全基层医疗卫生服务体系，使老百姓就医看病更为方便。湖南在2009年总投资22．76亿元，在实施1195个基层医疗卫生项目建设的基础上，2010年启动1100个建设项目，其中县级人民医院43个、社区卫生服务中心64个、乡镇中心卫生院65所、村卫生室920所、精神卫生服务机构8所，极大地改善了基层医疗卫生机构硬件条件。在加大硬件建设的同时，积极加强软件建设，特别是基层医疗卫生人才队伍建设，重点为乡镇卫生院招收400名定向免费医学生、招聘70名执业医师、安排870名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，巩固完善40个三级医院与120个县级医院对口协作关系，安排264名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，在岗培训乡镇卫生人员9276人次，村卫生室卫生人员4．439万人次、城市社区卫生服务人员3892人次。全省2010年为乡镇卫生院人员培训3．14万人次、村卫生室卫生培训5．25万人次，社区卫生服务人员培训5545人次。同时，为提高基层卫生人才的待遇，省里投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。通过强化硬件建设和软件建设，进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，全面增强基层医疗卫生机构服务能力，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。

2.2.3基本公共卫生体系趋于完善，基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进湖南在2009年人均15元的基础上，2010年按人均17．5元的标准安排基本公共卫生服务经费，2011年的标准进一步提高到24．5元;在城乡组织实施了9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目，并免费向城乡居民提供，惠及上千万居民。全省儿童一类疫苗免费接种由6种扩大到14种，完成了1056万个儿童的麻疹强化免疫和300万个15岁以下补种人群的首针接种。在76个农村县市区开展了常见妇科疾病免费检查，启动了国家下达的20个县区宫颈癌、乳腺癌检查项目和123个县区农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸项目。从2009年4月1日开始，全省农村妇女在县乡医疗