冠心病介入治疗操作要点和并发症防治课件

冠心病介入治疗的操作要点和并发症防治8/26/2023301-IGC1老年心血管病研究所—

、冠心病介入治疗策略8/26/2023301-IGC2（一）整体评价和治疗决策1．评价心功能状态LVEF

40%安全LVEF

40%危险LVEF

30%IABP8/26/2023301-IGC32．评价左主干8/26/2023301-IGC4危危危无保护左主干险左主干分叉病变险左主干复杂病变险3．评价右冠、前降支和回旋支开口指引导管损伤钙化病变夹层斑块移位再狭窄率8/26/2023301-IGC54．评价血管开通后再灌注损伤程度左室功能障碍高度狭窄缺血再灌注损伤术中术后低心排8/26/2023301-IGC65．分析所有病变特点8/26/2023301-IGC7对全部病变分型操作失败或并发症对全局和病情的影响6．考虑病人整体病情8/26/2023301-IGC8心肌梗糖尿血脂年龄和性一般左室功能状况死病史肺功能状况

病及其并发症肾功能状况

状况凝血管功能状况别心绞痛病史状况7．危险性分层和内外科治疗比较高危病人高危病变高危环境风险、利益、经济比例8/26/2023301-IGC9（二）制订介入治疗策略8/26/2023301-IGC101．先处理“罪犯病变”急性心肌梗死病变致心绞痛病变不稳定斑块病变次全闭塞病变

血栓病变痉挛病变8/26/2023301-IGC112．先处理受血血管完全闭塞血管次全闭塞血管逆灌注血管

低压灌注血管8/26/2023301-IGC123．先处理完全闭塞病变8/26/2023301-IGC13是受血血管是完全性血运重建的先决条件是处理其他病变的安全保证

成功和失败都可成为治疗终点4．先处理主要血管病变同等病变程度下先处理支配范围大的主要血管病变分叉病变者优先保证主支血管处理成功左主干合并其他血管病变者先处理左主干病变

左主干合并不能手术的多支病变者只处理左主干8/26/2023301-IGC145．先处理远端病变8/26/2023301-IGC15除非左主干病变和大血管开口病变，当一根血管多处病变时，先处理远端病变，再处理近端病变，预扩张除外同等重要的分叉病变，先处理成角分支，再处理直分支6．先排除血管痉挛8/26/2023301-IGC16对有疑问的病变，先以硝酸甘油解除血管痉挛，再评价病变的特点7．先处理血栓性病变8/26/2023301-IGC17多种病变共存时，先处理血栓性病变，再处理其他病变（三）确定介入治疗方法8/26/2023301-IGC181．血管入路桡动脉径路、股动脉径路动脉异常或病变通道占用

操作者习惯病人要求

其他原因8/26/2023301-IGC192．操作危险性评价8/26/2023301-IGC20处理每个病变出现最严重并发症的比例多大处理某个病变失败或出现并发症时时，是否危及病人生命处理某个病变出现最严重并发症时，是否具备补救措施

处理某个病变出现最严重并发症时，是否能够及时补救3．预计治疗终点不完全血运重建终点完全血运重建终点

操作失败终点姑息性治疗终点操作并发症终点保护性治疗终点8/26/2023301-IGC214．预计并发症的处理准备8/26/2023301-IGC22指引导管致血管开口夹层指引导丝致血管痉挛、夹层、穿孔球囊预扩张致血管夹层或破裂支架嵌顿、脱载、夹层、血栓形成保护性导丝断裂分支血管丧失

严重心律失常

重度低血压状态急性心包填塞

急性血栓形成

失血性休克5．预期治疗结果完全成功部分成功遗留临界以下病变遗留小血管病变

高再狭窄率8/26/2023301-IGC23二、指引导管操作要点8/26/2023301-IGC241．根据主动脉根部选择指引导管主动脉根部正常但偏小 小号主动脉根部正常 中号主动脉根部扩张 大号2．根据冠脉左主干和右冠开口选择指引导管向上向后开口

AL正常或水平开口

JL/JR向下开口

JL/JR小开口 侧孔短开口 短头8/26/2023301-IGC253．根据病变特点选择指引导管8/26/2023301-IGC26高支撑力完全或次全闭塞、钙化病变回旋支病变

AL/BX开口病变 短头/软头4．根据血管入路选择指引导管8/26/2023301-IGC27股动脉 JL/JR、AL/AR、XB桡动脉 JFL/JFR、AL/AR、XB5．特殊指引导管操作要点8/26/2023301-IGC28AL/AR导管前送-管尖后退，导管回撤-管尖前进进口和出口，旋转操作AL 既可用于左冠，右可用于右冠XB 只用于左冠AR 支撑力不如ALJFR/JFL 用于桡动脉入路三、指引导丝操作要点8/26/2023301-IGC291．根据病变特点选择指引导丝多数病变 软头导丝完全/次全闭塞 中硬导丝钙化病变 涂层或超滑导丝慎用极硬、极滑导丝8/26/2023301-IGC302．根据血管和病变特点对指引导丝成形8/26/2023301-IGC31导丝病变成形 I级弯曲 血管直径/病变性质/导丝用途导丝血管成形 II级弯曲 血管角度/近端距离/与病变关系顺成形：I、II级弯曲在一个平面、一个方向逆成形：I、II级弯曲在不同平面和不同方向3．不同指引导丝的操作要点8/26/2023301-IGC32进入靶血管：透视体位、I级弯曲方向进入靶病变：透视体位、I级弯曲方向永远旋转性前进保护I级弯曲旋转的传导性预计性和可控制性阻力

软头导丝送至血管最远端硬头导丝送至血管次远端4．增加指引导丝张力的方法8/26/2023301-IGC33增加推送力更换硬头导丝/高扭力导丝球囊支撑5．验证导丝走行于靶血管远端的方法8/26/2023301-IGC34冠脉血管解剖特点与造影结果比较导丝走行病变远端无阻力

导丝进入多个方向血管分支撤出导丝远端血管显影小球囊低压预扩张后血管远端显影对侧冠状动脉造影远端逆显影6．保护性导丝的操作要点8/26/2023301-IGC35选择BMW导丝作为保护性导丝只作II级成形必要时亦只作有限的I级成形尽量送入保护血管远端低压扩张主支支架减轻压迫先经送入第2根导丝后再撤出保护导丝回撤保护导丝时防止指引导管嵌顿四、球囊导管操作要点8/26/2023301-IGC361．支撑导丝的球囊导管的操作要点只送至病变近端

充分支撑导丝头端避免无导丝保护下将球囊送入病变证实导丝远端位置后才通过病变8/26/2023301-IGC372．预扩张球囊导管操作要点8/26/2023301-IGC38对复杂病变尽量采用0.8：1.0的球囊预扩张尽量减少预扩张次数预扩张应尽量充分到足以顺利通过支架严格判断“支架样扩张”效果对分叉病变预扩张判断斑块移位对左主干病变、钙化病变应充分预扩张3．对吻扩张球囊导管的操作要点8/26/2023301-IGC39选用7F指引导管使用已扩张球囊时，先到位1个再送另一个主支、分支使用不同直径的球囊主支、分支球囊使用不同的扩张压力4．支架整形球囊导管操作要点只用于长支架膨胀不全时只使用耐高压球囊球囊两端尽量不超出支架

透视下低压定位后高压扩张8/26/2023301-IGC405．切割球囊导管操作要点8/26/2023301-IGC41充分估计血管和病变的通过性用于开口病变、弹性回缩病变、管状病变、部分钙化病变、再狭窄病变球囊与血管直径比例为1.0

1.1:1.0缓慢逐步加压最满意膨胀的低压扩张多方向扩张在狭窄病变透视下扩张防止移位五、支架导管操作要点8/26/2023301-IGC421．根据病变特征选择支架8/26/2023301-IGC43大血管、主支、开口、管状病变管状支架分叉病变 大网眼支架弯曲病变 混合支架长病变 混合支架钙化病变 小网眼支架血栓病变 小网眼支架2．根据血管特征选择支架8/26/2023301-IGC44弯曲血管 混合支架成角开口血管小血管病变混合支架涂层支架3．“点状”支架术操作要点8/26/2023301-IGC45将导丝头端不透X光段置于病变处准确判断病变长度考虑不同支架的扩张缩短率准确定位支架近远端

透视下扩张防止支架移位近端高压扩张贴靠和制作锥形4．长支架术操作要点8/26/2023301-IGC46保证指引导管良好的支撑性对病变全程进行充分预扩张选择顺应性好的软支架必要时对支架进行有限塑形调整指引导管/震荡支架导管/令病人深吸气

保证指引导管位置稳定，增加支架导管推送张力深插指引导管提供强大支撑力充分考虑支架不能到位时成功回撤的可能性5．小血管支架操作要点充分预扩张

选用涂层支架支架与血管比例1.1:1.0采用点状支架术充分高压膨胀支架8/26/2023301-IGC476．直接支架术操作要点准确判断血管和病变通过率准确选择支架长度和直径

有效保护分支准确定位支架近端充分扩张支架近端高压扩张贴靠和制作锥形8/26/2023301-IGC487．钙化病变支架术操作要点8/26/2023301-IGC49准确判断钙化程度

正确使用旋切、旋磨术充分考虑外科搭桥的利益充分预扩张充分膨胀支架仔细评价和妥善处理预扩张和支架扩张造成的夹层8．分叉病变支架术操作要点8/26/2023301-IGC50对分叉病变正确分型尽量少用Y形支架术尽量采用T形支架代替裤腿支架区分真分叉和假分叉病变

对重要分支充分预扩张有效保护主要分支接受满意的分支扩张效果同等程度下先放置成角分支支架，再放直分支支架交换导丝后充分预扩张支架网眼正确使用对吻扩张技术9．开口病变支架术操作要点8/26/2023301-IGC51除外严重钙化病变充分预扩张支架与血管直径1.1:1.0充分考虑支架扩张缩短率保证支架近端突出开口1

2mm放置回旋支或前降支开口支架前，先处理好对侧血管的病变10．血栓病变支架术操作要点以预扩张球囊通过病变充分预扩张贴靠血栓支架长度盖过血栓和病变全长支架与血管直径比例1：1尽量选用小网眼管状支架充分扩张支架良好贴靠血管壁8/26/2023301-IGC52六、临时起搏导管操作要点8/26/2023301-IGC531．预置临时起搏导管的指征8/26/2023301-IGC54心动过缓右冠/回旋支优势病变多支病变高危病人2．临时起搏导管入路选择8/26/2023301-IGC55常规股静脉须长期留置者锁骨下静脉3．临时起搏导管的放置要点选用柔软电极导管

稳定放置于右室心尖部调整导管张力

试起搏参数良好必要时缝合固定电极导管和鞘管8/26/2023301-IGC56七、猪尾和冠脉造影导管操作要点8/26/2023301-IGC571．左心室造影操作要点在右前斜位操作

在收缩期进入左心室调整导管位置吸气末屏息摄影8/26/2023301-IGC582．肾动脉造影操作要点8/26/2023301-IGC59左前斜20度操作猪尾导管放置第2腰椎间隙3．双冠状动脉同时造影操作要点8/26/2023301-IGC60采用6F普通造影导管根据侧枝循环时间确定推注造影剂的延迟时间尽量减少造影剂用量和注射时间正确掌握电影时间八、主动脉球囊导管操作要点8/26/2023301-IGC611．预置主动脉球囊反搏导管心源性休克低血压状态高危病人

复杂病变再灌注损伤病人8/26/2023301-IGC622．术中紧急主动脉球囊反搏严重并发症：痉挛、夹层、血栓、心肌梗死穿刺血管前壁一针见血8/26/2023301-IGC633．术后保护性主动脉球囊反搏低血压状态再灌注损伤

低心排状态

急性心肌梗死8/26/2023301-IGC644．主动脉球囊反搏操作要点8/26/2023301-IGC653mm皮肤切口8F鞘管球囊远端置于降主动脉起始部充分排气根据情况以心电和血压触发调整充放气时间九、病人术前、术中和术后处理要点8/26/2023301-IGC661．术前准备口服抵克力得

练习排便、排尿术前12小时半量软食、禁水停用B阻滞剂8/26/2023301-IGC672．术中用药肝素

硝酸甘油阿脱品

多巴胺低分子右旋糖苷8/26/2023301-IGC683．术后处理8/26/2023301-IGC69停用肝素4小时

静滴低分子右旋糖苷测定PTT穿刺点利多卡因局麻

心电血压监测下拔除鞘管充分压迫止血后加压包扎1小时后静脉肝素，维持PTT2倍肢体制动12

24小时4．术后用药阿司匹林 长期抵克力得 1月每周粒细胞 4周调脂治疗调整心肌代谢治疗8/26/2023301-IGC705．病人远期随访症状随访

危险因素随访心肌缺血随访冠脉造影随访8/26/2023301-IGC71高血压合并冠心病的管理8/26/2023301-IGC72冠心病合并高血压的危害性高血压病合并冠心病的治疗高血压患者对冠心病的一级预防和二级预防冠心病伴高血压的健康教育8/26/2023301-IGC731.冠心病合并高血压的危害性1.1高血压是冠心病的独立危险因素1.2高血压病与冠心病的相互关系8/26/2023301-IGC741.1高血压是冠心病的独立危险因素8/26/2023301-IGC75高血压既是心血管危险因素又是心血管疾病之一。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者中约3%～5%合并冠心病,高血压患者患冠心病较血压正常者高3～4倍,收缩压和舒张压增高均与冠心病关系密切，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。根据中国冠心病危险因素病例对照研究的Meta分析结果，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素,是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素,其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%。高血压居所有危险因素之首，表明高血压是中国冠心病最重要的独立危险因素。中国高血压患者的心血管病危险性比较高，本身属于重度危险者，即一个高血压相当于3项危险因素。有证据表明血压参数可用来评价患者心血管事件发生的危险性，同时对进行血运重建术后患者预后的评估也具有重要价值。血压控制水平、脉压、昼夜节律的变异性与冠心病的发病率及冠心病的病变程度具有相关性的论点已得到证实。血压和心血管事件的关系是连续的、一贯的,呈对数线性正相关。收缩压每增加20

mmHg

(1mmHg=0.133kPa)或舒张压每增加10mmHg,其患病的危险性即增加1倍。任意年龄和性别的人群中,血压升高,不论是收缩压还是舒张压,都是冠心病发病的独立危险因素之一,血压与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密切的关系。脉压作为反映大动脉硬化程度的指标,与冠状动脉事件也密切相关。研究表明,脉压每增加5

mmHg,冠心病患病的危险性增加18%；24

h平均脉压每增加10

mmHg,发生冠心病的危险性就会增加35%。冠心病的发病率和病死

率随着血压升高而增加，血压对冠心病发病的影响程度不仅可以定量,而且可以预测发病情况，血压越高，冠状动脉2支和3支病变的比例不断增加。1.2高血压病与冠心病的相互关系8/26/2023301-IGC76虽然冠心病和高血压的发病机制各具独立性，但两种疾病之间有相互促进作用，冠心病患者的动脉粥样硬化过程可由于存在高血压而明显加速，高血压性微血管病变造成的冠脉储备减少加重大冠脉血管狭窄而导致心肌缺血，临床表现为缺血性心脏事件增多。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。高血压病（ET）最常损害的靶器官之一是心脏，主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭，冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍，也影响冠状动脉储备能力。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展。高血压对冠状动脉壁持续增大的机械压力以及由于机械压力引起的血管内皮损伤在冠心病的发生、发展中起重要作用。机械压力，血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、心肌纤维化、小血管内皮依赖性血管舒张异常、小动脉血管壁增厚结构重逆、心肌毛细血管密度下降及扭曲变形，使冠状动脉阻力上升，血管壁张力增加，内膜损伤，脂质侵入，形成粥状斑块。高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。2.高血压病合并冠心病的治疗2.1有效降压对预防冠心病的作用2.2

冠心病合并高血压降压药物选择8/26/2023301-IGC772.1有效降压对预防冠心病的作用8/26/2023301-IGC78血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因。与安慰剂相比,各类降压药在得到相同程度的血压下降时,产生的降压效果均可减少心血管患病率和病死率。2007欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南强调高血压治疗的最终目标是:最大程度地降低高血压患者长期、总体心血管疾病的危险;降压治疗的获益主要来自于血压下降本身,而降压以外的获益仅占5%～10%；对于患有冠心病的高血压患者目标血压应<130/80

mmHg。HOT试验结果表明,降压治疗使平均血压达138.5/82.6mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危险性明显降低,使冠心病的发生率降低15%。在高血压的治疗过程中,保护靶器官的功能,降低冠心病的发病率及病死率一直是医生和患者共同关注的焦点,而选择合理有效的降压药物以及联合降压方案,将使高血压患者得到心血管保护方面更大的获益。但不同的降血压药物针对不同的血压升高机制,存在对心血管系统的保护作用上的差异。降压治疗试验荟萃分析(BPLTTC)发现若血压下降相似,对于主要心血管事件,不同降压药物治疗间差异无统计学意义,但对于预防冠心病,β2受体阻滞剂、ACEI2.2

冠心病合并高血压降压药物选择8/26/2023301-IGC79目前临床常用的降压药物种类为5类：利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素

Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。为了使血压更快、更早达标,保护靶器官功能,预防心血管并发症包括冠心病的发生、发展,抗高血压的药物治疗应早期、合理应用3

高血压患者对冠心病的一级预防和二级预防3.1治疗性生活方式改变3.2抗血小板治疗3.3调脂治疗3.4硝酸酯类3.5抗凝治疗3.6其他药物8/26/2023301-IGC803.1治疗性生活方式改变8/26/2023301-IGC81首先要做好患者及家属的健康教育，建立良好的治疗性生活方式，如合理膳食,减少钠盐,减少膳食脂肪,戒烟,限制饮酒,减轻体重,增加体力活动,保持心理平衡。务必要同时积极降压、调脂,兼顾多重心血管病危险因素的综合控制,全面达标,最大限度地减少心脑血管病的发生与发展。做好疾病管理、加强二级预防是十分重要的，而且这是需要长期坚持的进行性多重危险因素的控制与治疗。有高血压的冠心病患者，血压需达标，控制＜130/80mm

Hg；坚持调脂治疗，使血脂达标，使LDL-C＜100mg/dl，高危患者应＜80mg/dl；并需坚持抗血小板治疗，阿司匹林或(和)氯吡格雷、ACEI/ARB，β

受体阻滞剂治疗；酌情应用CCB、硝酸酯类，加用醛固酮拮抗剂。研究表明冠心病合并高血压患者降压所带来的益处远不如单纯高血压患者降压所带来的益处，这说明冠心病合并高血压患者仅有效降压是不够的，要控制冠心病多重心血管危险是十分重要的。冠心病多重心血管危险除高血压外，吸烟、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危险，对这些危险因素的控制尤其是对血脂的严格控制是十分重要的。3.2抗血小板治疗8/26/2023301-IGC82高血压伴有缺血性心血管病或有心血管病高危因素者,血压

控制良好时可给予阿司匹林。多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示，阿司匹林可减少心脑血管事件的危险性。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成而抑制血小板的聚集。所有冠心病患者只要无禁忌证，均需服用阿司匹林。氯吡格雷通过选择性的、不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷

(ADP)受体，从而抑制血小板激活和聚集。血小板糖蛋白

(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂主要作用在血小板聚集的终末环节，阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa

受体结合，主要用于介入治疗和

ACS

高危的患者，需静脉用药。3.4硝酸酯类8/26/2023301-IGC83硝酸酯类主要用于改善症状，减少心肌缺血。这是一类内皮依赖性血管扩张剂，舌下含服或喷雾。硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。长效制剂可用于减少心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。心绞痛发作严重或有左心功能不全，可应用静脉制剂。3.3调脂治疗8/26/2023301-IGC84调脂药物是改善冠心病预后及二级预防长期治疗的用药。在进行调脂治疗时,应将降低LDL作为首要目标。总胆固醇

(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病事件密切相关，多项一级、二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件(非致死性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、冠状动脉血运重建的需要)，还能延缓斑块的进展，具有稳定斑块和抗炎作用。3.5抗凝治疗8/26/2023301-IGC85抗凝治疗对血栓预防十分重要，是ACS

患者必不可少的药

物。近年来，低分子肝素(LMWH)已在ACS患者中广泛应用，一些临床试验显示其疗效与普通肝素相似或更优。应用肝素和LMWH

要注意出血现象及血小板减少等不良反应。3.6其他药物8/26/2023301-IGC86当β受体阻滞剂或硝酸酯类减轻心肌缺血症状不满意时，可以用尼可地尔。稳定性心绞痛还可以应用代谢类药物(如曲美他嗪)。血压不甚稳定，可对有关药物进行适当调整。4.冠心病伴4.高血压的健康教育1强化健康教育的意义4.2强化健康教育内容及方式8/26/2023301-IGC874.1强化健康教育的意义8/26/2023301-IGC88高血压的危险因素除遗传因素外,还受饮食、体重、吸烟、饮酒、心理社会因素及社会经济因素影响