阑尾炎-第三课课件

1急性阑尾炎Spontaneousresolvingappendicitis尽管超声显示明确的阑尾炎，如果临床表现迅速缓解，应该考虑自发解决的阑尾炎这些患者最初临床表现典型，12-48小时内，腹痛发作后，比较迅速的减轻，可能由于梗阻的减轻。超声随访，阑尾直径通常减少2Spontaneousresolvingappendicitis如果病人再次发作，即使再次症状完全消失，也应该立即阑尾切除。如果选择保守治疗，复发率大约40%3SpontaneousresolvingappendicitisLEFT:inflamedappendixwithadilatedlumenandadiameterof11mm.Patientexperiencedrapidlysubsidingsymptomsanddidnotundergooperation.

RIGHT:Twodayslaterthepatientwassymptomfree.Theappendixhasdecreasedinsize.4单纯性阑尾炎的特征

阑尾外径肿大提示阑尾壁的炎性改变，没有坏死，彩色血流丰富，壁增厚，粘膜下层完整。6复杂性阑尾炎特征坏死和穿孔；可疑的超声特征为盲肠周围积液、盲肠周围脂肪增厚\回声增强，粘膜下层环周性缺失。五、检查技巧1、阑尾的位置通常在右下腹部，但是可能异位。要仔细找升结肠和回盲部。8五、检查技巧2、儿童因为体形小，阑尾的位置相对较高，不要认为异位。9五、检查技巧3、探头要选择高频，较胖的病人，高频、低频结合看。10五、检查技巧4、找不到时，问病人哪里最痛，就在哪里看。5、阑尾多在髂血管周围，所以髂血管是一个主要标志。11五、检查技巧6、看不清时，要逐渐加压驱赶肠气。12五、检查技巧7、超声分辨率逐渐提高，正常阑尾可以显示，仔细、认真、耐心+设备足够好，正常阑尾的显示率不低于70%13六、诊断注意事项1、对于直径小于6mm的阑尾，要具体分析。

结合壁、周围情况、蠕动情况、临床体征、实验室检查等。14六、诊断注意事项2、对于直径6~8mm的阑尾，要小心对待，综合判断。有时正常阑尾，经常超过6mm。15六、诊断注意事项3、阑尾一定要扫查全程，

很多阑尾近端都是正常的，

仅仅在远端发生炎症、肿胀。16六、诊断注意事项4、阑尾周围炎性浸润，导致周围脂肪及网膜增厚、回声增强。

看到片状强回声时，那么一定有炎症了。17注意事项5、周围肠管有时会扩张、积液。18注意事项6、扫查阑尾时，要同时扫查右肾、排除结石。女性要扫查附件，特别是右侧髂窝三角积液时，一定要看附件，排除宫外孕、囊肿破裂等。19注意事项7、阑尾肿胀时，不代表就是阑尾有问题，有可能是周围脏器发炎累及所致。20注意事项8、年纪越大，慢性阑尾炎的可能性越高。21注意事项9、对于阑尾的走行要描述，腹膜后阑尾、盲肠后位的阑尾要具体描述。22注意事项10、腹腔淋巴结的描述也是必要的，特别是儿童的。23注意事项11、右侧腹部逐级加压超声检查、

加压程度以显示髂血管和腰大肌为适度。

分级压缩超声技术：缓慢持续超声探头加压，挤压正常充满气体的肠管移位，这样有助于伴有腹膜炎的患者更好的耐受检查过程。24分级加压25注意事项12、盲肠后的阑尾显示比较困难，特别是升结肠和小肠盲段含有大量气体，右下腹部肠管扩张淤积。26常见漏诊的原因false-negativesonographic最常见的超声假阴性的原因：

仅有阑尾尖端炎症；tipoftheappendix

不典型阑尾位置（小骨盆，盲肠后）；atypicalappendicealposition

坏疽性充满气体阑尾炎；agangrenousgas-filledappendix

穿孔的、无法辨认的阑尾。aperforated,nonidentifiableappendix.

27其他影像学obesepatientsCTisthenextstep特别是肥胖患者，如果高度怀疑阑尾炎，下一步应该做CT。MRIisanalternativemethod

MRI对于年轻和妊娠女性患者也是可选择的方法。Pitfalls超声诊断阑尾炎误区1Afalsepositivediagnosis

假阳性，正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm，儿童由于淋巴增生，成人由于粪石嵌入。阑尾可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪、是判断炎性或者正常最重要的特征。29Pitfalls超声诊断阑尾炎误区1误诊阑尾炎，

发生在盲肠癌继发阑尾增厚；

患者轻度疼痛，经常误诊为蜂窝织炎性阑尾炎保守治疗；

对较大的阑尾和不典型的临床表现要怀疑潜在恶性病灶的可能30Pitfalls超声诊断阑尾炎误区1误诊阑尾炎，

其他疾病如消化性溃疡穿孔、克隆氏病和乙状结肠憩室炎，导致阑尾壁增厚。31Pitfalls超声诊断阑尾炎误区2

Afalsenegative阑尾炎假阴性超声，大多数由于忽视炎性阑尾.老手90%阑尾炎可见.32Pitfalls超声诊断阑尾炎误区2

Afalsenegative弥漫性腹膜炎影响分级加压,导致低估阑尾穿孔.肠管扩张充满气体影响阑尾显示.阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾33炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体,难以识别,类似香肠的形状和炎症性脂肪作为诊断线索.34Pitfalls超声诊断阑尾炎误区3显示阑尾近端正常,由于肠道气体的掩盖，但是远端的炎症被忽视,

35Pitfalls超声诊断阑尾炎误区3

罕见的情况,阑尾炎外径小于7mm.这样的病例，硬度、富血流和炎性脂肪的存在提供线索。36阑尾外径仅6.5mm,但是可见炎性脂肪\多普勒血流信号增加提示急性炎症.37Pitfalls超声诊断阑尾炎误区4进展性阑尾炎导致回肠壁增厚

经常，增厚的回肠壁超声显示比潜在的炎性阑尾显著。

如果只注意回肠，忽视阑尾，容易误诊。38阑尾炎继发回肠壁增厚。如果突出回肠壁增厚，忽视炎性阑尾，误诊为克隆氏病或者回肠结肠炎。39Pitfalls超声诊断阑尾炎误区4类似地，如果成人超声仅仅发现肠系膜淋巴结肿大，不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎，很可能是阑尾炎没有发现，继发淋巴结肿大。如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视，容易误诊盲肠憩室炎。40Pitfalls超声诊断阑尾炎误区5如果女性患者，发现右侧卵巢较大囊肿，不一定是腹痛的原因，仍然要寻找阑尾。41Pitfalls超声诊断阑尾炎误区5最后，进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪（网膜和肠系膜），炎性阑尾未发现，容易误诊网膜梗塞或者肠脂垂炎超声发现模棱两可，应该CT，尤其肥胖患者。42鉴别诊断Themostimportantdifferentialdiagnoses阑尾炎最重要的鉴别诊断包括

肠道的炎性疾病、

妇科疾病和泌尿系疾病、

结肠癌穿孔、网膜梗塞，还有许多罕见疾病。incarceratedherniaorahematomaofthepsoasmuscle一些腹壁和腹膜后急性疾病，如崁顿性疝或腰大肌血肿也可以类似阑尾炎。43Mesentericadenitis

肠系膜淋巴结炎仅次于阑尾炎,右下腹部疼痛的常见疾病,自限性炎症,儿童多于成人,没有其他可以确认的潜在性炎症.成群的淋巴结肿大.

Mesentericadenitis

确定淋巴结肿大的标准为:同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像,长轴直径>1.0cm或短轴直径>0.5cm视为肿大。Mesentericadenitis声像图表现:

肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部,

肿大淋巴结多为数个或多个,分布呈孤立性或呈簇状,无融合。

肿大的淋巴结亦呈肾形,表面光滑完整,皮髓质分界清楚。

CDFI:肿大的淋巴结中心可见丰富的彩色血流信号。部分患者右侧髂窝三角处可见少量液性暗区MesentericadenitisA14yearoldboywithmesentericadenitis.14岁男孩,肠系膜淋巴结炎,淋巴结肿大,阑尾正常,没有其他异常.Bacterialileocecitis细菌性回结肠炎

阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾.感染性结肠炎症状轻,类似常见病毒性胃肠炎,临床特征可以和阑尾炎鉴别.影像学回肠末端壁和盲肠壁增厚，周围炎症脂肪未见，中度淋巴结肿大。

Fig6.-39-year-oldmanwithbacterialileocecitis.AandB,Sonographyshowsmoderatemuralthickeningoftheterminalileumandcecum,surroundedbynormalnoninflamedfat.Moderatemesentericlymphadenopathywasalsopresent(notshown).39岁男性，细菌性回结肠炎。回肠末端和盲肠中度壁增厚，周围正常非炎性脂肪。中度淋巴结肿大，没有显示。Epiploicappendagitis

结肠浆膜面较小的脂肪突出，可以扭转和继发炎症，位于右侧下腹部引起局部疼痛，类似阑尾炎自限性疾病临近结肠的炎性脂肪肿块，CT含有特征性高密度环，增厚脏层腹膜Epiploicappendagitis

29-year-oldwomanwithepiploicappendagitis.A,Sonographyoftherightlowerquadrantrevealsahyperechoicinflamedfattymass(arrowheads)adjacenttothecolon(arrow),atthespotofmaximumtenderness.B,OnunenhancedCTthefattylesioncontainsacharacteristichyperattenuatingring(arrow)correspondingtothickenedvisceralperitoneallining.Omentalinfarction

网膜梗塞病理生理和临床表现类似肠脂垂炎,右侧腹部网膜节段性脂肪组织梗塞.影像表现蛋糕样炎性脂肪肿块,比肠脂垂炎大,没有高密度环CT.Omentalinfarction

41-year-oldmanwithomentalinfarction.A,Sonographyoftherightmiddleabdomenshowsalargeareaofinflamedintraperitonealfat(arrowheads).B,UnenhancedCTdepictsthelesionasacake-likeareaofdenseinflamedomentalfat(arrowheads),largerthaninepiploicappendagitisandlackingahyperattenuatingring.有时难以鉴别网膜梗塞和肠脂垂炎,但是二者均为良性表现,鉴别的重要性不大.47-year-oldwomanwithacuterightlowerquadrantpain.UnenhancedCTshowsanovoidinflamedfattymass(arrowhead)withnormalregionalbowelloops.Theshapeandsizeofthelesionsuggestsepiploicappendagitis,butthelesiondoesnotcontainahyperattenuatingring.Right-sidedcolonicdiverticulitis右侧结肠憩室炎类似阑尾炎或者胆囊炎,虽然病史通常比较长.相对于乙状结肠憩室,右侧结肠憩室为真性憩室,突出的肠壁包含所有的肠壁层次.因此为良性自限性特征.结肠壁节段性增厚\结肠周围脂肪炎性改变,在炎性憩室水平.Right-sidedcolonicdiverticulitis51-year-oldmanwithright-sidedcolonicdiverticulitis.A,UnenhancedCTshowsextensivewithfat-standingalongthececalwall(arrowheads),andanormalappendix(arrow).B,Sonographyrevealsthecauseoftheinflammationbydepictinganinflamedcecaldiverticulum(arrow)centredinthehyperechoicfatCrohndisease

克隆氏病经常引起慢性症状,多达1/3患者回盲部克隆氏病最初表现为急性疼痛,误认为阑尾炎.急性活动期,肠壁全层增厚,主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变.

Crohndisease

Fig.11.-28-year-oldmanwithacuteileocecalCrohndisease.AandB,Sonographyshowstransmuralwallthickeningoftheterminalileum(arrows)inlongitudinal(A)andtransverse(B)section,withhyperechoicinflammatorychangesofthesurroundingfat(arrowheads).C,Contrast-enhancedCTconfirmsthewallthickeningandluminalnarrowingoftheterminalandpre-terminalileum(arrowheads),withregionalfat-stranding.Gynecologicconditions

妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛,类似阑尾炎.盆腔炎根据严重程度不同,影像不同,早期可以正常.

晚期子宫附件轮廓不清,盆腔游离液体.出血性卵巢囊肿表现为复杂性囊肿,CT附件区高密度肿块

pelvicinflammatorydisease39-year-oldwomanwithpelvicinflammatorydisease.A,Endovaginalsonographyshowsaninhomogeneouslyenlargedrightovary(arrowheads).BandC,Contrast-enhancedCTshowsenlargementoftheovaries(B,arrows)withill-definedcontoursoftheovariesanduterus,andsomefreepelvicfluid(C,arrow).输尿管结石40-year-oldwomanwithaureteralst