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速度劳保用具训练照明分心、干扰第13页方法步骤4、确定事故关键原因关键原因第14页方法步骤5、Why-tree分析顶上事件列举所见事证头脑风暴（假设）核实真假Why，找出可能原因直接原因人为原因管理原因重复步骤，分析下一个原因第15页方法步骤6、提出整改和预防行动，调查结果存档并传达交流，跟踪执行情况。PDCA，连续改进第16页内容：1.为何要对事故事件进行分析2.Why-tree介绍3.Why-tree分析方法4.举例说明怎样应用Why-tree第17页摔断腿地上有油法兰泄漏不会锁螺栓不全没检验新员工没培训没有要求有要

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