颅脑损伤护理查房课件

颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房

1纲要一、相关知识●颅脑损伤概念、分类、表现●诊断、治疗原则

二、护理查房纲要一、相关知识2概念颅脑损伤：是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。概念颅脑损伤：3颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤（战时多见）非火器伤闭合性颅脑损伤颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类4开放性颅脑损伤开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤开放性颅脑损伤开放性头皮损伤5颅底骨折定义可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折颅前窝骨折表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状颅底骨折定义6颅底骨折定义颅中窝骨折表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状颅底骨折定义7颅底骨折定义颅后窝骨折可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状颅底骨折定义8闭合性颅脑损伤头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折闭合性颅脑损伤头皮血肿9

■原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤脑内血肿等■原发性脑损伤10脑干损伤定义是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致脑干损伤定义11外伤性脑干血肿

外伤性脑挫裂伤外伤性脑干血肿外伤性脑挫裂伤12硬膜外血肿定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好硬膜外血肿定义13双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿14硬膜外血肿伴中线结构移位硬膜外血肿伴中线结构移位15硬膜下血肿定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤硬膜下血肿定义16脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿17一侧硬膜下血肿一侧硬膜下血肿18分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。

中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在019国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（GlasgowComaScale简称GCS）以总分表示意识状态的级别最高分为15分，最低分为3分总分越低表示意识障碍越重国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~120GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回21根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：轻型GCS13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型GCS9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型GCS3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：22颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:23意识障碍的临床意义

意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：如脑震荡、轻度脑挫裂伤等意识障碍的临床意义

意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致24意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型25颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱常提示脑疝颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致26瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆27神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；神经系统局灶症状与体征:28下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能29颅脑外伤分期急性期（颅脑损伤3周内）过渡期（伤后3周~3个月）康复期（伤后3个月以后）颅脑外伤分期30治疗原则手术：血肿清除去骨瓣减压保守治疗：脑干损伤治疗原则手术：31护理查房

慎独+细心+爱心

护理查房

慎独+细心+爱心

32病历介绍

刘展赫男5岁2013年1月6日13:30入院主诉：颅脑外伤术后15天现病史：患者15天前因“头面部、胸部及上腹部外伤60分钟”于2012-12-23日11:40入胶州人民医院。行颅脑、下颌骨、胸腹部CT检查。结果示脑挫裂伤，脑内血肿，颅内高压，下颌骨骨折，急行颅内血肿清除术，术后行气管切开术，给予脱水、抗炎、营养神经等对症支持治疗。患者频发癫痫，予德巴金持续泵入、安定静推抗癫痫治疗。患者痰量较多，体温偏高，痰培养示金黄色葡萄球菌，换用美平抗感染治疗。为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来鼻饲饮食，留置尿管，大便无明显异常，体重减轻。既往史：患者平素体健，否认一切病史，药物过敏史，预防接种不详家族史：父母健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。病历介绍刘展赫男5岁2013年1月6日13:30入33查体：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg

专科检查：幼儿男性，发育正常，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大约0.2cm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢强直，肌张力高，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，双侧Babinski征阳性。

辅助检查：2013-1-6头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，硬膜下积液

初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后

2.颅底骨折

3.下颌骨骨折

4.癫痫

5.肺部感染

诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护

2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗

3.完善各项辅助检查查体：T37.3P145次/分R16次/分Bp34诊疗经过入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、力月西镇静、德巴金、氯硝安定抗癫痫发作、营养支持治疗，同时给予高压氧治疗。经上述治疗，患者病情稳定，肌张力不高，无癫痫发作，效果显著。给予颈前气管切开封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00转入康复科拟行康复训练。当日18:30患者因持续抽搐，血氧饱和度下降，由康复二科转入我科。入科后继续给予脱水降颅压、脑保护，抗癫痫，营养支持、高压氧等治疗。现患儿呈浅昏迷状态，口服氯硝安定，德巴金，鲁米那钠肌肉注射，抽搐发作明显减轻。诊疗经过入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、35护理措施及治疗护理措施及治疗36急性期救治现场初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院急性期救治现场初步检查37急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描急救中心的诊疗初步检查38紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上紧急处理止血39初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征向病人家属说明病情转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊

初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中40神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室通知病房备好监护床位不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊41NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测大型设备监测:CT、MRI的监测床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要42生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测生命指征24小时监测43重度颅脑损伤病人的气道管理保持呼吸道通畅有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素有舌后坠者，防置口咽通道放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开重度颅脑损伤病人的气道管理44重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍）提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧重度颅脑损伤病人的早期复苏45重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期伤后1-3天为脑充血期伤后4-14天为脑血管痉挛期重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期46保证脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg最为理想，保证脑灌注压47脑灌注压降低的可能原因

血肿压迫

昏迷病人脑代谢率降低

脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显

脑灌注压降低的可能原因

血肿压迫

昏迷病人脑代谢率降低

脑血48

脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率

脑灌注压与预后49颅内压监测维持颅内压在20mmHg以下，如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因：颅内血肿（占位性病变）脑细胞水肿（体积、细胞内）脑肿胀等（细胞间）颅内压监测50颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗，判断预后颅内压监测的指征CT异常者51

颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并发症感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）仪器故障、导管阻塞移位

颅内压监护技术52颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压颅内高压治疗域值53颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐、镇静抬高头位10-30度颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变颅内压增高治疗54甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用

-有效剂量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用-有效剂量为55二线治疗亚低温疗法轻度低温：33~35℃中度低温：28~32℃深度低温：17~27℃

超深低温：12~16℃后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。二线治疗56亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放亚低温对颅脑损伤保护作用机理57亚低温治疗方法降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。疗程通常为3~10天降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护亚低温治疗方法58应用亚低温治疗注意问题早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪）严密观察病情，避免继发颅内血肿防止冻疮应用亚低温治疗注意问题59开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法60重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为：伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：61伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡：男性2400kcal/24h，女性稍少颅脑损伤护理查房课件62加强基础护理预防并发症感染:保持病房清洁伤口感染：早期彻底清创，及时换药颅内感染：保持敷料干燥，引流管通畅肺部感染：及时清除呼吸道分泌物，雾化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管护理褥疮预防：放气垫床，定时翻身、受压皮肤局部涂抹保护剂(赛富润)，床铺平整，加强营养保持肢体功能位,防止畸形、废用性萎缩

加强基础护理预防并发症感染:保持病房清洁63过渡期监护要点过渡期可能存在的病情及护理迟发性颅内血肿与慢性血肿复查CT明确颅内变化脑梗塞与脑萎缩器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等过渡期监护要点过渡期可能存在的病情及护理64康复期治疗护理康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等康复期治疗护理康复期可能存在的情况65外伤性脑脊液漏护理五禁忌禁止病人用力擤鼻涕、打喷嚏禁止冲洗、填塞耳腔、鼻腔禁止咳嗽，必要时适当应用镇咳药（禁止腰穿，防止逆行感染（有争议）禁止腹压过高，用力大便等禁止头部忽高忽低外伤性脑脊液漏护理五禁忌66三保持保持头稍高位保持耳、鼻腔清洁保持大便通畅三应用应用抗生素预防感染应用促进脑细胞代谢药物如4周后漏口仍不能愈合者，可行脑脊液漏修补术三保持67外伤性脑积水

非手术治疗：脱水和全身支持治疗手术治疗：方式多采用脑脊液分流术。如脑室—心房分流术，脑室—矢状窦分流术，脑室—腹腔分流术等。后一种术式安全，并发症少，使用较多。所用分流管是一种带有贮液囊、压力阀装置，并不透X线，以利于透视下检查。外伤性脑积水

非手术治疗：脱水和全身支持治疗68分析结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下几点：小儿的监护▲体温的检测——体温正常值正常新生儿-1岁肛温和腋温37℃皮肤温度36.5℃1岁以后肛温36.2-37.8℃腋温36-36.7℃▲心率的监测——心率正常值

新生儿-1岁120—160次/分

1-3岁90-140次/分

3-6岁80-110次/分

6-12岁75-100次/分分析结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下几点：69▲呼吸的监测——呼吸的正常值新生儿-1岁30-60次/分1-3岁24-60次/分3-6岁22-34次/分6-12岁18-30次/分▲无创血压的监测——血压正常值

新生儿-12小时体重<1000克39-59/16-36新生儿-12小时体重>1000克50-70/25-45新生儿-96小时60-90/20-60新生儿-12月74-100/50-8012月-3岁80-110/50-786岁-12岁84-120/54-80▲呼吸的监测——呼吸的正常值70使用监护仪的注意事项

使用小儿专用电极片。黑心白肺红肚皮监护仪上波形未显示,首先要检查病人导联的连接,必要时更换电极片,并注意病人皮肤的清洁与消毒。血氧探头每4小时更换一次监测部位。血压监测尽量不与血氧探头在同一肢体,以免互相影响。选择合适的小儿袖带，袖带的宽度(上臂周径的40%或上臂长度的2/3)监测时袖带与患儿的心脏处于同一水平。袖带环绕松紧合适以插入一手指为宜。袖带要做到专人专用可避免交叉感染。连续监测的患者必须做到每班放松1-2次,如果病情容许最好间隔6-8小时更换监测部位,防止长时间监测同一部位造成皮肤的损伤。病人在烦躁时测的血压数值与安静时有很大的偏差,此时测量数值不可记录。连续使用3天以上的病人注意袖带的更换、清洁与消毒。使用监护仪的注意事项

使用小儿专用电极片。黑心白肺红肚皮71气管切开

●患者为幼儿，术后在当地医院行气管切开术，目前对于幼儿是否应尽早行气管切开术仍有争议，气管切开是抢救呼吸道梗阻最有效的方法，但在医院却很少应用于小儿，原因是医师认为小儿气管切开困难多，危险大，并发症多。小儿气管狭窄，血运丰富，局部长时间压迫，容易造成气道出血及肉芽形成，气管狭窄。但另一种说法认为，小儿气管切开术后并发症多的主要原因在于手术过迟，应尽早切开。气管切开72护理要点

（一）小儿气管切开易脱落，不及时发现易窒息死亡，应密切观察，注意体位变化。

（二）小儿套管较细，应增加套管清洗次数，以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸。（三）选择粗细适宜的吸痰管，动作轻柔，压力不可过大，以免损伤气管粘膜造成水肿、出血，小儿应在250~300mmHg。

护理要点

（一）小儿气管切开易脱落，不及时发现易窒息死亡，应73指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，甚难预料，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作。并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，其发生率各家报道由0.1%～50%不等，由于资料不同，差异甚大。通常额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作；中央—顶区的病灶多为肢肢体的运动性或感觉性发作；颞叶损害表现为精神运动性癫痫；枕叶则常有视觉先兆。

外伤性癫痫

指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，甚难74治疗外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗。在大多数病例中，由于患者尚在脑外伤的恢复期，需要经脉用药，通常选用苯妥英钠和丙戊酸钠静脉用药。但目前尚没有随机的对照研究证明，哪一种药物疗效更好。癫痫患者的治疗要考虑的不仅是发作的基本控制，副作用和耐受性的评估都是平衡治疗剂量和效能的重要指标。对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，治疗外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也75

颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等

外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一

儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫，儿童外伤后的早期癫痫有以下特征：

①即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；

②即使脑损伤不重，也容易发生癫痫持续状态，其发生率达22%，比成人高出一倍；

③高危因素是GCS评分≤8分、有昏迷史、CT异常。此患儿频发癫痫，与以下因素有关：

颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等

外伤76为什么儿童更易发生早期癫痫呢？1999年由Asikainen等发现，七岁以内PTE多发生于脑外伤后1年以内，年长儿中多发生与脑外伤后5年以后，其原因尚不清楚。推测与婴幼儿大脑发育尚不成熟，生长快，伤后神经胶质细胞增生快，而年长儿颅脑外伤后脑实质瘢痕形成过程中神经胶质细胞增生较慢，大脑皮层兴奋阈较高有关。Why？为什么儿童更易发生早期癫痫呢？1999年由Asikainen77护理要点●癫痫发作时，立即通知医师，遵医嘱给予抗癫痫药或镇静药。●保持呼吸道通畅：患者癫痫发作时应帮助其取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前；松解领带、衣扣和裤带；及时清理口鼻分泌物；用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅，并予氧气吸入。●病情监测：严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。●注意保护病人，避免过度用力按压病人，以防病人碰伤、肌肉撕裂、骨折或者关节脱位护理要点●癫痫发作时，立即通知医师，遵医嘱给予抗癫痫药或镇静78Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是对Glasgow昏迷量表的修正，可用于不会说话的小儿。该量表主要测试注视、对疼痛的反应、哭闹的反应，可用于有脑膜炎的小儿。Blantyre昏迷量表得分=运动反应得分+语言反应得分+眼睛移动能力得分Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是对Glas79反应结果得分运动反应对疼痛可定位（用铅笔钝头压胸骨或眶上嵴）2疼痛刺激肢体可回缩（用铅笔平面压指或趾甲甲床）1无反应或反应不当0语言反应对疼痛刺激有不恰当的叫喊或哭闹2疼痛刺激时异常呻吟或哭闹1对疼痛刺激无言语反应0睁眼运动可注视或追随母亲的面孔1不能注视或追随母亲的面孔0最低得分0（差）

最高得分5（好）

异常≤4反应结果得分运动反应对疼痛可定位（用铅笔钝头压胸骨或80儿童昏迷量表●

Glasgow量表为语言反应的测试，不可用于不会说话的小儿，修正的Glasgow可用于不能说话的幼儿。●儿童昏迷量表评分=睁眼得分+非语言得分+运动反应得分睁眼得分自动睁眼4语言刺激后3疼痛刺激后2任何刺激都不1儿童昏迷量表●Glasgow量表为语言反应的测试，不可用81不会说话的小儿语言反应（Glasgow量表）得分可微笑、判别声音的方向、目随物体活动对人、物、声音、地点的定向正常，可交谈5哭、烦躁但可以制止定向障碍但可交谈4哭、烦躁且不能完全制止发出不恰当的声音3易激惹、烦躁、哭语言错乱2无反应无反应1运动反应得分可按要求做动作6疼痛可定位5反射减弱4异常反射（去皮层僵直）3去大脑僵直2无反应1不会说话的小儿语言反应（Glasgow量表）得分可微笑82还有一些测试与预后有关：视觉前庭反射：消失者几乎全部死亡，减弱者50%死亡，正常者25%死亡；瞳孔异常：双侧瞳孔固定或散大者77%死亡；颅内压：大于40mmHg且CCS评分为3、4、5分者均死亡。得分最高（15分）者预后最好；得分最低（3分）者预后最差；得分大于7分者预后相对较好；得分在3~5分者有死亡危险，尤其是伴有双侧瞳孔对反射消失或视觉前庭反射消失或颅内压增高者。5岁以下的小儿可能由于语言或运动反应较差而得分低于成人。还有一些测试与预后有关：视觉前庭反射：消失者几乎全部死亡，83谢谢！谢谢！84PPT制作思路及技巧85PPT制作思路及技巧8585调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题86调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑86学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现87学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明87PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式88PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理88PPT的逻88PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案89PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案89PPT的逻89讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。90PPT的逻辑性讨论：小要求：90PPT的逻辑性90PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？91PPT的逻辑性PPT：91PPT的逻辑性91目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考92PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解92PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122393PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员93工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况94PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况394金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴95PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C95金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具96PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三96时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！97PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看97地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！98举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！98举98三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！99举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！99举99PPT内容完整的基本格式总分总100PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总100PPT的逻辑性100小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲101PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1101PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版102PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计102PPT的美观性102关键页设计封面目录页过渡页正文页封底103PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底103PPT的美观性103关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫104PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作104封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。105关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；105关105①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234106关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234106关键页设计封面PPT的美观性106107关键页设计封面PPT的美观性107关键页设计封面PPT的美观性107人力资源部1致谢2作者信息108关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息108关108封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。109关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；109关键页1094①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123110关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123110关键页设计封底PPT的美观性1103页码2页面标识1目录111关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录111关键页设计目录页PPT的美111传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录112关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录112关键页设计112传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。113关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。113关键页设计113图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。114关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。114关键页设计114图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。115关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。115关键页设计115创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。116关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。116关键页设计116目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。117关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标117方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。118关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。118关键页设计118方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。119关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。119关键页设计119PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。120关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1201212章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1212章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过121122一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性122一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过122123123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性123123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1231241一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1241一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标124125标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性125标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1251261传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1261传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页126127关键页设计

标题栏PPT的美观性127关键页设计标题栏PPT的美观性127128请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏128请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页128129如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性129如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排