蒋宗滨-术后镇痛临床研究新进展课件

术后镇痛临床研究新进展术后镇痛临床研究新进展尽管目前我们采取了多种途径和各种方法，但仍有相当一部分病人在经历着术后疼痛的折磨！尽管目前我们采取了多种途径和各种方法，但仍有相当一部分▲相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分有效地控制▲造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要的原因之一《中国术后疼痛处理专家共识》▲相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分有效控制围术期疼痛，是麻醉医师的职责！控制围术期疼痛，是麻醉医师的职责！传统术后镇痛方法的弊端▲血药浓度不平稳，镇痛效果起伏变化▲给药剂量、途径、时间过于机械，忽视病人的个体差异▲需反复多次，费时费神▲肌肉注射给患者带来新的创伤传统术后镇痛方法的弊端▲血药浓度不平稳，镇痛效果起伏变化PCA（PatientControlledAnalgesia）▲突破传统，持续有效镇痛！▲最完美的术后镇痛方法？PCA（PatientControlledAnalgesPCA存在的问题◆费用高◆需患者配合◆管理困难（需APS）◆有一定的风险◆并非所有年龄都适合PCA存在的问题◆费用高有什么办法使我们术后不痛？有什么办法使我们术后不痛？新型术后镇痛方法的要求▲有效▲安全▲方便▲无创▲低价新型术后镇痛方法的要求▲有效最新的术后镇痛方法▲口服药物▲可控性透皮贴剂▲含服/鼻喷镇痛剂▲新型NSAIDs▲COX-2抑制剂▲CPNB最新的术后镇痛方法▲口服药物口服药物口服药物引言▲由于禁食的原因，传统的观点认为口服药物不宜用于术后镇痛▲新近的研究表明，一些口服药物确实能用于非胃肠道手术的术后镇痛引言▲由于禁食的原因，传统的观点认为口服药物不宜用于术我科正在进行的临床研究我科正在进行的临床研究适应证▲非胃肠道手术（头颈部、脊柱四肢、泌尿、妇科、烧伤整形等）▲轻、中度创伤的手术▲胃肠道手术肠道功能恢复后适应证▲非胃肠道手术（头颈部、脊柱四肢、泌尿、妇科、烧伤整常用于术后镇痛的药物▲阿片类（氨酚羟考酮）▲非甾体抗炎药（塞来昔布）▲抗癫痫药（加巴喷丁）▲人工合成非吗啡类镇痛药（曲马多）常用于术后镇痛的药物▲阿片类（氨酚羟考酮）阿片类制剂▲作用于阿片受体，镇痛作用最强▲控制中、重度疼痛的常用药物▲慢性疼痛常用吗啡制剂▲急性疼痛多用羟考酮及其合剂阿片类制剂▲作用于阿片受体，镇痛作用最强氨酚羟考酮（泰勒宁）▲为羟考酮与对乙酰氨基酚的组合▲双重镇痛机制，镇痛效果更好▲暂不列入管制药物，使用方便▲我科正在进行术后镇痛的临床研究氨酚羟考酮（泰勒宁）▲为羟考酮与对乙酰氨基酚的组合◆最近的一份系统评价（20篇RCT，2641位患者）▲大于5mg的羟考酮对术后急性疼痛有明显的镇痛作用，其镇痛强度是可待因的2～3倍；联合对乙酰氨基酚能提高镇痛的有效性▲10mg羟考酮与650mg对乙酰氨基酚复合制剂能使半数患者达到良好的镇痛效果，与单纯使用羟考酮相比，镇痛作用时间更持久◆最近的一份系统评价（20篇RCT，2641位患者）蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件氨酚羟考酮用于骨科手术术后镇痛的研究▲术前8h1片，术后6h1片▲术后1片，tid，连用2天氨酚羟考酮用于骨科手术术后镇痛的研究▲术前8h1片，术后我们的结论◆口服氨酚羟考酮和曲马多均能有效地缓解骨科上肢手术术后的中至重度疼痛，使患者能及早进行功能锻炼，降低术后并发症的发生率，促进患者早日康复我们的结论◆口服氨酚羟考酮和曲马多均能有效地缓解骨科上肢手氨酚羟考酮用于腔镜手术术后镇痛的研究▲术前8h1片，术后6h1片▲术后第1、2天，1片，tid氨酚羟考酮用于腔镜手术术后镇痛的研究▲术前8h1片，术后我们的结论◆口服氨酚羟考酮和塞来昔布均能有效地缓解腹腔镜胆囊切除术后的急性疼痛◆氨酚羟考酮和塞来昔布对于术后静息下疼痛两者镇痛效果相似，在缓解术后活动性疼痛方面氨酚羟考酮优于塞来昔布我们的结论◆口服氨酚羟考酮和塞来昔布均能有效地缓解腹腔镜胆非甾体抗炎药（NSAIDs）▲塞来昔布（西乐葆）非甾体抗炎药（NSAIDs）▲塞来昔布（西乐葆）Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs

NSAIDs▲最常用的解热消炎镇痛药，种类繁多▲通过抑制前列腺素的合成和释放产生镇痛作用▲仅对轻、中度疼痛有效▲新品种层出不穷Nonsteroidalanti-inflammatory选择性环氧化酶-2抑制剂（COX-2）▲选择性地抑制环氧化酶2，而不抑制环氧化酶1，因此镇痛作用强而副作用少选择性环氧化酶-2抑制剂（COX-2）▲选择性地抑制环氧化塞来昔布（Celecoxib，西乐葆）◆塞来昔布通过抑制外周和中枢COX-2的表达抑制痛觉超敏，发挥双重镇痛作用◆与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂塞来昔布的最大优越性在于有良好的消化道安全性塞来昔布（Celecoxib，西乐葆）◆塞来昔布通过抑制外周COX2抑制剂与传统NSAIDs的区别AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞XCOX-2抑制剂(–)传统NSAIDs西乐葆抗炎止痛的同时胃肠道损伤更小，不抑制凝血COX2抑制剂与传统NSAIDs的区别Adaptedfro

COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛作用脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛COX-2抑制剂抑制手术后的痛觉超敏

COX-2抑制剂消除导致疼痛的炎症因子外周伤害感受器损伤AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛作用脊髓丘脑束外西乐葆骨科手术后镇痛用法▲首次：术前8h，400mg（或之前3d200mg，bid）▲术后：禁食期过后200mg，qd▲次日：200mg，bid（早晚各一粒）,连用3～5d，可用至14d西乐葆骨科手术后镇痛用法▲首次：术前8h，400mg蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件西乐葆用于腔镜手术后的镇痛用法▲术前8～12h口服两粒（0.2g/粒），即禁食前首次给药▲术后6h患者可饮水后再服一粒▲术后第1天、第2天每天口服两次（早晚各一次），每次一粒，第3天停药西乐葆用于腔镜手术后的镇痛用法我们的结论◆西乐葆用于腹腔镜手术患者术后镇痛效果确切良好，不良反应发生率低，患者基本无睡眠障碍◆能有效地抑制术后疼痛所产生的应激反应◆具有满意的疗效及安全性，可用于腹腔镜手术术后的镇痛治疗我们的结论◆西乐葆用于腹腔镜手术患者术后镇痛效果确切良好，加巴喷丁（gabapentin）◆是治疗神经病理性疼痛的一线药物◆近年来用于急性疼痛（术后镇痛）的治疗加巴喷丁（gabapentin）◆是治疗神经病理性疼痛的一线加巴喷丁治疗急性疼痛的原理◆新近研究发现，痛觉异常（allodynia）和痛觉过敏（hyperalgesia）是神经性疼痛的基本症状，但也常常出现在创伤和手术后。神经背角的敏感化已经在急性疼痛的动物模型上被证实，背角持续的敏感化导致术后长时间的慢性疼痛。加巴喷丁治疗急性疼痛的原理◆新近研究发现，痛觉异常（all加巴喷丁的术后镇痛机制▲对NMDA受体的拮抗作用▲对CNS钙通道的拮抗与对外周神经的抑制作用▲抑制兴奋性神经递质的释放加巴喷丁的术后镇痛机制▲对NMDA受体的拮抗作用加巴喷丁的用法▲剂量使用范围大：900mg～4800mg/d▲剂量需要滴定●第一天：100mg，qd（100mg）●第二天：100mg,bid（200mg）●第三天：100mg,tid（300mg）●第四天：200mg,tid（600mg）●第五天：300mg,tid（900mg）加巴喷丁的用法▲剂量使用范围大：900mg～4800加巴喷丁术后镇痛用法▲术前首次剂量：1200mg▲术后400mg，tid，维持1200mg/d，用3~5d加巴喷丁术后镇痛用法▲术前首次剂量：1200mg蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件加巴喷丁用于腔镜手术术后镇痛的研究▲术前首次剂量：900mg▲术后300mg，tid，维持900mg/d，用3d加巴喷丁用于腔镜手术术后镇痛的研究▲术前首次剂量：900我们的结论◆加巴喷丁于清醒后及术后6h的镇痛效果确切◆加巴喷丁在发挥镇痛作用的同时还具有镇静抗焦虑作用我们的结论◆加巴喷丁于清醒后及术后6h的镇痛效果确切人工合成镇痛药：曲马多（Tramadol）◆独特的双重镇痛机制，既与阿片受体结合产生镇痛作用，又可通过抑制中枢神经系统对5－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而产生镇痛作用◆常用药，最近列为管制药人工合成镇痛药：曲马多（Tramadol）◆独特的双重镇痛曲马多®的作用机制与阿片受体结合抑制神经递质的再摄取轴突突触树突轴突细胞体µ曲马多曲马多曲马多®的作用机制与阿片受体结合抑制神经递质的再关于曲马多的临床研究◆Stramer等报道曲马多用于术后镇痛效果较弱，但维持镇痛时间较长◆Mandal等报道曲马多的镇痛效果与吗啡相似，且不会对呼吸中枢产生抑制，对意识抑制较轻关于曲马多的临床研究◆Stramer等报道曲马多用于术后镇口服药物用于术后镇痛的优点★简单易行★方便无创★经济有效★安全性高口服药物用于术后镇痛的优点★简单易行口服药物用于术后镇痛的缺点◆血药浓度相对较低◆用药达峰时间较长◆需要有良好的胃肠道功能◆容易引发胃肠道不适◆仅适用于轻、中度术后疼痛的治疗口服药物用于术后镇痛的缺点◆血药浓度相对较低口服药物用于术后镇痛的注意事项◆要预先（超前）给药◆根据药动学决定给药间隔时间◆根据个体差异决定给药剂量◆最好联合镇痛（药物、方法）口服药物用于术后镇痛的注意事项◆要预先（超前）给药可控性芬太尼透皮贴剂可控性芬太尼透皮贴剂可控性芬太尼透皮贴剂用于术后镇痛可控性芬太尼透皮贴剂用于术后镇痛蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件口腔粘膜含服镇痛剂口腔粘膜生理特点大量的表皮面积统一的温度高渗透性丰富的血管快速吸收口腔粘膜含服镇痛剂口腔粘膜生理特点芬太尼口腔粘膜、IV和口服药代动力学AdaptedfromStreisandJB,etal.Anesthesiology，1991；75:223~229Time(minutes)020406080100120140OTFentanyl15µg/kgIVFentanyl15µg/kgOralFentanyl15µg/kg152025303500.511.522.53PlasmaFentanyl(ng/mL)±SEM芬太尼口腔粘膜、IV和口服药代动力学Adaptedfrom鼻喷镇痛剂▲芬太尼制剂▲布托啡诺制剂鼻喷镇痛剂▲芬太尼制剂▲无胃肠道降解作用▲无肝脏首过效应▲药物吸收迅速，给药后起效快▲直接进入体循环，达到全身治疗的目的▲顺应性好，特别适用于需长期治疗的病人鼻腔给药的优点▲无胃肠道降解作用鼻腔给药的优点芬太尼喷鼻剂芬太尼喷鼻剂布托啡诺喷鼻剂布托啡诺喷鼻剂布托啡诺的临床药理▲为κ受体激动剂，部分拮抗μ受体，对δ受体几乎无活性▲镇痛强度是吗啡的5~8倍，哌替啶的40倍▲呼吸抑制发生率低▲无成瘾、无欣快感、无焦虑感▲起效6~8min，高峰30min，维持3~4h布托啡诺的临床药理▲为κ受体激动剂，部分拮抗μ受体，对δ受▲开始在一个鼻腔喷1mg，1～1.5h未达到止痛，加用1mg喷到另一个鼻腔。需要时，3～4h后重复给药▲严重疼痛的病人，开始就用2mg，两个鼻腔都喷，3～4h重复给2mg▲年老体弱患者，开始剂量1mg，若需要，1～1.5h后再加1mg布托啡诺鼻喷剂的用法▲开始在一个鼻腔喷1mg，1～1.5h未达到止痛，加用1m阿片受体及激动后效应国际药理学联合会（IUPHAR）命名OP3OP2OP1药理学受体型别命名μκδ内源性配基脑啡肽强啡肽β－内啡肽镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平呼吸抑制++±++瞳孔缩小-缩小胃肠活动减少-减少平滑肌痉挛++-++行为、精神活动欣快++镇静++欣快、烦躁++身体依赖性++±++耐受性++－±吗啡++++++芬太尼+++-+哌替啶++++布托啡诺部分拮抗+++－阿片受体及激动后效应国际药理学联合会（IUPHAR）命名OPNSAIDs用于术后镇痛▲改变传统的术后镇痛用药，减少阿片类药物所引起的不良反应▲常用于PCIA▲代表药物：氟比洛芬酯（凯纷）NSAIDs用于术后镇痛▲改变传统的术后镇痛用药，减少阿蒋宗滨--术后镇痛临床研究新进展课件凯纷注射液麻醉药及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学会2004年5月术后镇痛处理专家共识中华医学会麻醉学分会2009年3月凯纷注射液麻醉药及麻醉相关药物使用指南日本麻醉科学凯纷的结构所载药物：氟比洛芬酯载体：脂微球凯纷的结构所载药物：氟比洛芬酯载体：脂微球凯纷

氟比洛芬脂微球载体靶向镇痛药物●靶向镇痛●超前镇痛●平衡镇痛●舒适镇痛氟比洛芬酯卵磷脂软基质油0.2µm红细胞体积的1/2800015min出现镇痛作用，持续8h以上凯纷

氟比洛芬脂微球载体靶向镇痛药物●靶向镇痛氟比洛芬酯卵超前镇痛◆提高术后镇痛质量，降低术后麻醉性镇痛药用量50%◆降低全麻术后躁动发生率◆减轻气管导管围拔管期的不良反应超前镇痛◆提高术后镇痛质量，降低◆降低全麻术后躁多模式镇痛◆能与其他镇痛方法联合进行多模式镇痛◆进行多模式镇痛时不良反应（呼吸抑制、呕吐、恶心、头晕等）可降低30%以上国家食品药监局（SFDA）法定说明书---PCA适应症多模式镇痛◆能与其他镇痛方法联合◆进行多模式氟比洛芬酯的镇痛机制◆氟比洛芬酯以脂微球为药物载体，进入体内后靶向分布到创伤组织，之后氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用氟比洛芬酯的镇痛机制◆氟比洛芬酯以脂微球为药物载体，进入体凯纷用于术后PICA◆速率：1～2ml（mg）/h◆PCA:1ml/次凯纷用于术后PICA◆速率：1～2ml（mg）/hCOX-2抑制剂用于术后镇痛COX-2抑制剂用于术后镇痛特耐围术期镇痛的优势◆全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂◆具有选择性COX-2抑制剂的安全性优势◆注射用剂型更加适合围术期镇痛临床需求◆双重镇痛机理：抗炎、镇痛◆双重镇痛作用：中枢、外周特耐围术期镇痛的优势◆全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂特耐的用法特耐：注射用帕瑞昔布钠剂量途径给药间隔起始剂量4