腹膜透析相关感染并发症及处理-课件

腹膜透析相关感染并发症及处理腹膜透析相关感染并发症及处理腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相关感染并发症包括腹透相关腹膜炎出口处感染隧道感染导管相关感染腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗

定义PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症腹透相关腹膜炎诊断标准

腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热透出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%透出液中培养有病原微生物生长定义腹透相关腹膜炎诊断标准腹透患者具备以下3项中的2项腹水浑浊腹水浑浊腹痛急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎消化道溃疡/穿孔肠梗阻肾绞痛其他可能引起腹痛的疾病鉴别诊断

腹水浑浊化学性腹膜炎嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔内恶性肿瘤乳糜性腹水

腹痛鉴别诊断腹水浑浊血性腹水血性腹水诊断思路考虑腹膜炎，需做以下检查透出液常规、涂片革兰染色和细菌培养检查出口和隧道有无感染，如同时存在，进行出口处涂片和细菌培养鼻腔涂片询问有无引起感染的诱因：腹泻、操作等观察一次操作诊断思路考虑腹膜炎，需做以下检查透出液常规、涂片革兰染色和细主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的治疗一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括初始治疗和后续治疗！腹透相关腹膜炎的治疗初始经验性抗生素选择常用经验性抗感染方案PD相关腹膜炎的初步处理流程腹透相关腹膜炎的初始治疗

初始经验性抗生素选择腹透相关腹膜炎的初始治疗应覆盖G+菌和G-菌，并根据当地常见致病菌谱和药敏，结合患者既往腹膜炎病史选择药物初始经验性抗生素选择

G+菌：第一代头孢或万古G-菌：氨基糖苷类或第三代头孢应覆盖G+菌和G-菌，并根据当地常见致病菌谱和药敏，结合患者第一代头孢+广谱抗G-菌药物万古霉素+广谱抗G-菌药物初始常用经验性抗感染方案

两种方案在多数情况下等效，但对于耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）所致腹透相关腹膜炎多见的中心，建议使用后者第一代头孢+广谱抗G-菌药物初始常用经验性抗感染方案两种方CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量1CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量1CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量2

CAPD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量2APD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量APD腹腔内使用抗生素推荐参考剂量推荐腹腔内使用抗生素可连续给药（每次PD液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在一次PD液交换时加药）用药途径、用药方式及注意事项

使用第一代头孢菌素时建议连续给药

CAPD者使用氨基糖苷类或万古时建议间歇给药间歇给药时，加抗生素的PD液至少留腹6小时

推荐腹腔内使用抗生素用药途径、用药方式及注意事项使用第注意事项1如有残肾功能（尿量

100ml/d）在此基础上增加25%的剂量APD可延长单次循环时间或暂改为CAPD以满足对抗生素留腹时间的要求氨基糖苷类可能有耳毒性并影响残肾，但短期（≤2周）腹腔内使用安全有效间歇给药方式注意事项1如有残肾功能APD氨基糖苷类可能有耳毒性并影响注意事项2头孢、万古、氨基糖苷类可加入同一袋PD液中。而氨基糖苷类与青霉素类存在配伍禁忌同一袋PD液中加入两种抗生素时，应使用不同注射器分别注入。PD液中加药前应消毒加药口5分钟以避免接触污染透出液浑浊较重时，可在PD液中添加肝素（500U/L）以避免纤维素凝结阻塞腹透管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中注意事项2头孢、万古、氨基糖苷类可加入同一袋PD液中。而氨通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内明显改善对症状和透出液细胞计数改善不明显者治疗过程中应及时复查透出液常规及时获取培养和药敏结果调整治疗方案重复培养排除导管相关感染通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内明显改善对症状和透出液细PD相关腹膜炎的初步处理流程

尽早开始经验性治疗治疗方案应覆盖G+和G-菌排除导管相关感染G+菌：第一代头孢或万古G-菌：第三代头孢或氨基糖甙类0-6h等待培养和药敏结果决定下一步治疗方案6-8hPD相关腹膜炎的初步处理流程尽早开始经验性治疗G+菌：G-腹透相关腹膜炎的后续治疗获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用抗感染疗程——至少需2周，重症或特殊感染需3周甚至更长不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各具特点腹透相关腹膜炎的后续治疗获得培养和药敏结果后，应立即据此调整腹透相关腹膜炎后续治疗

凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌链球菌或肠球菌金黄色葡萄球菌培养阴性的腹透相关腹膜炎假单胞菌其他单一革兰阴性菌多种致病菌混合感染真菌性腹膜炎分支杆菌腹膜炎8.腹透相关腹膜炎后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌金葡菌腹膜炎病因

出口处感染（主要原因）隧道感染（主要原因）接触污染

金葡菌腹膜炎病因出口处感染（主要原因）金葡菌腹膜炎治疗流程透出液培养为金葡菌根据药敏继用抗G+药停抗G-药，排除导管相关感染如为MRSA+则用万古或替考拉宁疗效欠佳加利福平口服5-7d评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染症状无改善：重新培养并评估病情使用合适的抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管无导管相关感染：抗感染疗程21d伴导管相关感染：拔管至少3周后再重新PD金葡菌腹膜炎治疗流程透出液培养为金葡菌根据药敏继用抗G+药如腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌链球菌/肠球菌腹膜炎治疗流程肠球菌/链球菌+停经验性抗生素腹腔连续使用氨苄西林（125mg/L）；如肠球菌再加氨基糖甙类氨苄西林耐药改用万古；耐万古时可用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺评估疗效，第3-5d复查细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染症状无改善：重复培养并评估病情合适抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管无导管相关感染：

链球菌疗程14d肠球菌疗程21d伴导管相关感染：拔管抗感染疗程21d链球菌/肠球菌腹膜炎治疗流程肠球菌/链球菌+停经验性抗生素氨腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌病因

指葡萄球菌属中除金葡菌以外的葡萄球菌包括表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌等通常为皮肤正常菌群由此导致的腹透相关腹膜炎主要由接触污染引起应仔细检查患者的操作以预防将来再发病因指葡萄球菌属中除金葡菌以外的葡萄球菌包括治疗

通常症状较轻，治疗效果较好根据药敏结果使用敏感药物治疗2周多可治愈

培养结果证实后可停用抗G-菌药物

MASA+葡萄球菌引起者需用万古治疗如出现复发则提示腹透管内可能有生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹透管治疗通常症状较轻，治疗效果较好培养结果证实后可停用CoNS及其他G+菌腹膜炎治疗流程

其他G+菌（包括CoNS）继用G+菌敏感药，停抗G-菌药评估疗果，第3-5d重复细胞计数和培养症状缓解，透出液变清：继续治疗排除导管相关感染症状无改善：重新培养+药敏并评估病情合适抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管无导管相关感染：抗感染疗程14d伴导管相关感染：拔管抗感染疗程14-21dCoNS及其他G+菌腹膜炎治疗流程其他G+菌（包括CoNS腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌病因

多由出口处或隧道感染引起通常症状严重需积极治疗病因多由出口处或隧道感染引起治疗应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗当仅有腹膜炎时，可选择下列一种+口服喹诺酮类药物治疗：头孢他啶头孢吡肟妥布霉素哌拉西林疗程：3周

治疗应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗当仅假单胞菌腹膜炎治疗流程

假单胞菌属+无导管相关感染评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗疗程至少21d症状无改善：重新培养+药敏并评估病情伴导管相关感染或腹膜炎前有导管相关感染联合使用2种作用机制不同的假单胞菌属敏感药物（口服喹诺酮类抗生素+头孢他啶/头孢吡肟/哌拉西林/妥布霉素等）拔除腹透导管继续口服或静脉抗生素治疗至少2周合适抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管假单胞菌腹膜炎治疗流程假单胞菌属+无导管相关感染评估疗效，腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌其他单一G-菌腹膜炎治疗流程

透出液培养结果为单一G-菌其他单一G-菌评估治疗效果，第3-5d重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗疗程14-21d嗜麦芽菌调整使用敏感药物（以头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟为佳）联合使用2种作用机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）合适抗生素治疗5d仍无改善：拔管症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗疗程21-28d其他单一G-菌腹膜炎治疗流程透出液培养结果为单一G-菌其他腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌病因

♣多见于近期有抗生素治疗史患者病因♣多见于近期有抗生素治疗史患者

真菌性腹膜炎预后差，病死率高！！治疗

透出液涂片或培养结果证实后强调立即拔管！并继用抗真菌药（如卡泊芬净、氟康唑等）

疗程至少10天真菌性腹膜炎预后差，病死率高！！治疗透出液涂片或培腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌治疗

经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善继用初始方案连续治疗2周如经验性治疗用药5天后临床症状无明显改善拔管拔管后继续抗感染治疗至少2周治疗经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善继用初始方案连腹透相关腹膜炎后续治疗

1.金黄色葡萄球菌2.链球菌或肠球菌3.凝固酶阴性葡萄球菌及其他革兰阳性菌4.假单胞菌5.其他单一革兰阴性菌6.真菌性腹膜炎7.培养阴性的腹透相关腹膜炎8.多种致病菌混合感染腹透相关腹膜炎后续治疗1.金黄色葡萄球菌多种致病菌混合感染+多种G-菌混合感染或G-菌与G+菌混合感染：考虑来源于肠道评估腹腔镜、剖腹探查等外科介入的必要性，如发现腹腔脓肿等腹腔内脏病变应及时拔管继续抗感染治疗14d多种G+混合感染：考虑来源于接触感染或导管相关感染联合灭滴灵+氨苄西林/头孢他啶/氨基糖甙类中一种根据药敏结果继续治疗伴导管相关感染：拔除腹透导管不伴导管相关感染：继续抗感染治疗疗程至少21d多种致病菌混合感染性腹膜炎治疗流程

多种致病菌混合感染+多种G-菌混合感染或G-菌与G+菌混合感评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养症状缓解，透出液变清：继续抗感染治疗症状无改善：重新培养并评估病情使用合适抗生素治疗5d症状仍无改善：拔管无导管相关感染：抗感染疗程14-21d伴导管相关感染：拔管至少3周后再重新PD根据培养结果和药敏选用敏感药物，排除导管相关感染初始经验性治疗，等待培养结果诊断明确腹膜炎治疗小结评估疗效，第3-5d重复细胞计数分类和培养症状无改善：使用合主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗

腹透相关腹膜炎的治疗原则

挽救生命、保护腹膜

而非保留腹透管拔管

抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应尽早拔管腹透相关腹膜炎的治疗原则拔管抗感染疗效不佳时，为避免拔管指征难治性腹膜炎复发性腹膜炎真菌性腹膜炎药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎难治性出口感染或隧道感染等拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药拔管指征难治性腹膜炎拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续

复发性腹膜炎

应在透出液转清后再重新置管，同时继续抗感染治疗腹透管重置

难治性腹膜炎

至少应在拔管2~3周后再重新置管

真菌性腹膜炎

可能需要更长的时间或退出PD

部分病例由于严重腹膜损伤、粘连而导致置管失败或无法继续有效PD时，需改行HD

复发性腹膜炎腹透管重置难治性腹膜炎真菌性腹膜炎部分病主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗定义出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一定义出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染出口处感染出口处感染诊断要点

出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植金葡菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等导管出口处水肿疼痛脓性分泌物红斑痂皮肉芽组织等出口处出现脓性分泌物即可诊断出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应出口评分系统有助于鉴别发生出口处感染时应进行分泌物涂片G染色分泌物微生物培养+药敏微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌原因临床表现诊断诊断要点出口处出现脓性分泌物即可诊断发生出口处感染时应进行出口处评分系统注：总分≥4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。出口处评分系统注：总分≥4分表示存在出口处感染；只要出现脓性出口处感染治疗时机发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗也可在完成分泌物培养及药敏后根据结果开始治疗出口处感染治疗时机发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗出口处感染的一般治疗

加强局部护理使用抗生素乳膏感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天1－2次出口处感染的一般治疗加强局部护理出口处感染的经验性抗感染治疗

应选择金葡菌敏感的抗生素如既往有铜绿假单胞菌性出口处感染史，抗生素要覆盖这种细菌出口处感染的经验性抗感染治疗应选择金葡菌敏感的抗生素出口处感染的后续治疗

获得培养和药敏结果后调整抗生素G+菌铜绿假单胞菌

可选耐青霉胺或广谱口服青霉素

也可用一代头孢

MRSA+应用万古

克林、多西环素和米诺环素对部分社区获得的MRSA感染可能有效对严重、疗效欠佳者，可加利福平（600mg/d）口服，疗程<1w

应联合2种敏感抗生素长程治疗

口服喹诺酮类为首选

另可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氨基糖甙类等中的1种疗程常需3w出口处感染的后续治疗获得培养和药敏结果后调整抗生素G+菌铜疗程疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2周对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常需要3周金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重新置管疗程疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2周

指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常伴出口处感染，很少单独发生隧道感染诊断

临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等金葡菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染

隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常伴出口处隧道感染大体表现超声表现隧道感染大体表现超声表现导管相关感染预防和治疗的口服抗生素参考剂量导管相关感染预防和治疗的口服抗生素参考剂量隧道感染治疗一般处理和抗感染治疗类同出口处感染难治性隧道感染常需拔管剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗隧道感染治疗一般处理和抗感染治疗类同出口处感染主要内容腹透相关腹膜炎的诊断和治疗腹透相关腹膜炎的诊断腹透相关腹膜炎的治疗腹透相关腹膜炎的拔管与重置腹透导管相关感染的诊断和治疗腹透相关感染并发症的预防主要内容腹透相关腹膜炎的诊断