脑梗塞护理查房分析课件

脑梗死神经内科护理查房脑梗死神经内科护理查房1查房目的1.明确患者存在的护理问题2.对病人实施个体化的整体护理3.对脑梗死的相关知识进行回顾查房目的1.明确患者存在的护理问题2概述脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有160万之众脑卒中有高致残、致死率和高复发率以时间计算每12秒有一个中国人发生脑卒中每21秒有一个中国人死于脑卒中世界卒中日10月29日概述脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死3概述脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中的80%，二者的比例为6：1概述脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑4概述脑梗死（cerebralinfarctionCI）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

概述脑梗死（cerebralinfarctionCI）又5临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死6病因

血管壁病变血液成分血液动力学▲动脉硬化◆血液成分改变▼心房纤颤▲动脉炎◆血液粘度增高▼心肌梗塞▲先天异常◆凝血机制异常▼低血压▲血管损伤▼高血压 ※其他 病因血管壁病变血液成分血液7脑梗塞病理表现

脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8—48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成半暗带脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝镜下:坏死期软化期恢复期脑梗塞病理表现

脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，8—48危险因素

肥胖或超重•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•高凝状态•药物滥用•炎性反应危险因素肥胖或超重•缺乏合理运9临床特点发病年龄：多高龄，60岁以上起病状态：多在安静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时 至2—3日前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA的表现临床特点发病年龄：多高龄，60岁以上10临床特点多数无意识障碍和颅内高压症状脑膜刺激征（—）CSF多正常头颅CT>48小时出现低密度灶定位：似TIA,症状持续>24小时临床特点多数无意识障碍和颅内高压症状11临床分型1、完全型>6小时病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷。2、进展型局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6小时～数天临床分型1、完全型12临床分型3、缓慢进展型2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐;渐扩展有关。4、可逆性脑缺血发作出现的神经症状一般在24～72小时恢复，最长可持续3周，不留后遗症。临床分型3、缓慢进展型13临床表现颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等临床表现颈内动脉系统脑梗死14临床表现椎-基底动脉系统

眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。临床表现椎-基底动脉系统15脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍，眼球震颤，可有或无耳鸣；可能出现的症状交叉性感觉障碍；交叉性瘫痪；眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍；病灶侧Horner征病灶侧小脑性共济失调，有失读症，偏盲视觉性失认症、有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、16脑梗塞神经查体

意识状态颅神经运动系统检查

清醒度注意力定向力记忆力语言功能计算力自发性语言、理解力命名能力、复述能力近记忆远记忆时间、地点、人物一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全肌力六级分级法

0级完全瘫痪1级有肌肉收缩而无肢体运动；2级肢体能在床面移动而不能抬起3级肢体可抬离床面，但不能抗阻力4级能抵抗阻力，但较正常差；5级正常肌力。脑梗塞神经查体

意识状态清醒度自发性语言、理解力近记忆17脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉深感觉检查：运动觉，位置觉，震动觉浅反射深反射脑膜刺激征感觉系统检查反射系统检查脑梗塞神经查体浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉浅反射脑膜刺激征18功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸19功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上11点入睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，20功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故，育1子2女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要21家属健康史父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。家属健康史父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。22心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友23主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险躯体移动障碍潜在并发症——脑疝主要的护理诊断调节颅内压能力下降24调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征25护理评价观察患者生命体征是否正常有无颅内高压出现护理评价观察患者生命体征是否正常26低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6）鼓励病人多饮水以稀释痰液低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善27护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通畅。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难的状况是否得到改善。

护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。28营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病29护理评价病人住院期间未发生营养不良护理评价病人住院期间未发生营养不良30排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括

约肌功能障碍有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括

31护理评价置管期间有无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力能否改善。护理评价置管期间有无尿路感染；32

皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻

预期目标：皮肤完整无破损

肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损

排便成形，次数减少，不适症状减轻/消1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻

预期335）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDP烤灯护理8）遵医嘱给予止泻药5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护34护理评价皮肤完整性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减轻/消失护理评价皮肤完整性有无改变35躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯36护理评价患者肢体肌力有无改善

患者能说出逐步进行功能锻炼的方法，能使用合适的器具增加活动量，活动量有增加护理评价患者肢体肌力有无改善37潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关

预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征

减轻脑疝对脑实质的损伤。

争取抢救时间：挽救病人生命。

1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关

预期目标：避免脑疝的发383）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必要时给予负压抽吸痰液。5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱39护理评价生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。护理评价生命体征及意识、瞳孔是否平稳。40其它脑梗塞常见护理问题体温过高沟通障碍意识障碍有感染的危险焦虑其它脑梗塞常见护理问题体温过高41

优质护理服务

优质护理服务42上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！脑梗塞护理查房分析课件43脑梗塞护理查房分析课件44护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意45优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战46“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款471、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对48什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？49优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科50优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵51FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。52FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院52HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡53HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组53如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？542、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理553、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：56责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通57责任护士与小组包干相结合模式：5757做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从58实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式59优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制60优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾61优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：62优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优63优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：64优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

65一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护66优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有