血管通路精要课件

透析病人血管通路现状

透析病人血管通路现状

1

概述

自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血透通路，但人造血管和中心静脉置管占长期血管通路的比例逐年增高。增加血管通畅率的最主要措施可能为增加自体血管通路的比例，在发生栓塞前发现血管透析通路异常。

概述

自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血透通路，但人2

血管通路的种类

长期血管通路

自体血管移植血管中心静脉插管

急性血管通路

中心静脉插管

直接动、静脉穿刺

血管通路的种类

长期血管通路

自体血管3

血管的保护

无论是惯用手还是非惯用手，臂部血管都应予以保护。静脉注射和抽血应该使用手背静脉。如必须使用臂部血管，应注意更换穿刺部位。应避免锁骨下静脉穿刺以防止中心静脉狭窄。

血管的保护

无论是惯用手还是非惯用手，臂4建立透析通路的时间

Ccr<25ml/min

Cr>4mg/dl

预计一年内开始透析建立透析通路的时间

Ccr<25ml/min

5

病史

既往中心静脉插管史惯用手

有无安装心脏起搏器史有无严重的充血性心力衰竭史

外周动脉或静脉插管史抗凝治疗史或者其它凝血疾病史

影响病人预期寿命的共存疾病，如冠心病、恶性肿瘤

血管透析通路史心脏瓣膜病史或修复病史

手臂，颈部，胸部手术创伤史是否准备接受肾移植

病史

6

体格检查

动脉系统的检查

脉搏超声检查

Allen实验

双上肢血压测定

体格检查

动脉系统的检查

脉搏7

静脉系统的检查

水肿

双侧肢体大小比较

相关静脉的检测

上止血带后静脉搏动和走行

既往外周和中心静脉插管的体征

手臂，颈部，胸部手术创伤体征心血管系统评价

心衰的体征体格检查

静脉系统的检查

水肿

双侧肢体大小比较

相关静脉的检测

上8

诊断性评价

静脉造影

肢体水肿

瘘管区域伴行静脉突出

双侧肢体大小比较异常

瘘管回流静脉现在或既往的锁骨下静脉插管史

瘘管回流静脉安装心脏起搏器史

瘘管回流静脉手臂，颈部，胸部手术创伤史

既往有血管通路史

动脉造影

动脉搏动减弱

9

选择长期血管通路次序

首选自体血管

次选移植血管

末选中心静脉插管：带涤纶环的中心静脉插管

选择长期血管通路次序

首选自体血管10腕部挠动脉和头静脉

肘部肱动脉和头静脉自体血管

腕部挠动脉和头静脉自体血管

11

人造血管

优点：

穿刺面积大

穿刺容易

瘘管成熟时间短

植入点多

任意的形状和尺寸

医师有较大的创造余地

易于外科修复

人造血管

优点：

穿刺面积大

穿刺容易

瘘管成熟时12首选部位

肘前的袢式

上臂的桥式首选部位

肘前的袢式13使用透析通路的时间

自体血管内瘘1月，理想时间3-4月

人造血管3-6周

使用透析通路的时间

14加快血管成熟的措施

血管通路手的运动

结扎血管通路的主要分支有利于缓慢成熟瘘管的成熟。

当自体内瘘血管有渗出时，应待完全消肿后再使用。

移植血管应在肿涨消退至明显摸到搏动后在应用。

2周后血管通路仍有肿胀且对抬高肢体无效，应考虑静脉造影加快血管成熟的措施

血管通路手的运动

结扎血管通路的主15

早期发现瘘管狭窄

1．测定内瘘再循环率

尿素两针法：

R=(S-A)/(S-V)，>10%提示狭窄从血透通路动脉和静脉取血A和V

减少血流量至120ml/min

10秒钟后停血泵

钳夹取样口上方动脉管路

抽取系统动脉血样S

恢复血透

早期发现瘘管狭窄

1．测定内瘘再循环率

尿素两针法162．超声检查

3．临床症状

透析不充分、透析时抽空现象、穿刺困难、静脉压增高、肢体水肿

2．超声检查

3．临床症状

透析不充分、透析时抽空现象17

解决狭窄的措施

PTA

手术

解决狭窄的措施18

病人的教育

应教会病人

如何压迫出血的通路

用油膏封闭中心静脉置管防止气栓进入每日及透析前用肥皂和清水清洗血管通路区域皮肤

认识瘘管感染的症状和体征

选择增加瘘管静脉回流阻力的适当方法

每日或有低血压、头晕、头痛症状时检查瘘管的脉搏和震颤

无法摸到波动时用耳朵直接听瘘管杂音

病人的教育

应教会病人

如何压迫出血的通路

用油膏19应教育病人懂得

避免搬运重物时压迫瘘管或穿紧身衣服

避免睡觉时以瘘管手臂为枕

坚持透析工作人员每天更换穿刺部位

确信工作人员皮肤准备和穿刺技术适当

向透析工作人员及时汇报感染的症状和体征及瘘管的震颤/杂音情况

应教育病人懂得

避免搬运重物时压迫瘘管或穿紧身衣服

避20带涤纶环的中心静脉插管

适应症

临时通路需要使用时间长于3周

长期通路病人没有其它通路可建立

带涤纶环的中心静脉插管

适应症

临时通路需要使用时间21

通用性

可植入多个血管腔内

不需要成熟时间

不需要静脉穿刺

无血液动力学影响

导管易于植入和更换

使用时间长，可达数月

易于纠正血栓并发症优点

通用性

可植入多个血管腔内

不需要成熟时间

不需要静脉22

B超引导，X-光监测下有利于穿刺成功和确定导管在血管内定位

了解静脉走行和是否通畅

发现静脉变异

避免误穿动脉B超引导，X-光监测下有利于穿刺成功和确定导管在血管23缺点

易于感染和栓塞

有造成中心静脉持久狭窄和堵塞的危险

生活不方便，外表不美观

血流量低，有时许延长透析时间

缺点

易于感染和栓塞

有造成中心24

急性血管通路

无涤纶环导管

适应症：导管插入时间少于3周

穿刺部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉

急性血管通路

无涤纶环导管

适应症：导管插入时间少25

股静脉锁骨下静脉颈内静脉

留置时间通常数天或数周数周或更长可以更长*活动限制步行困难不影响下肢活动不影响下肢活动。透析地点需住院透析可以门诊透析可以门诊透析插管难度易难中等或难并发症较轻，通常非常致命性严重可发生致命的血气较轻，气胸发生胸，对呼吸障碍的病人率很低慎用强迫半卧位插管可能留置菌血症发生率高低低静脉血栓形成和/或狭窄多较少

*采用带皮下涤沦套和隧道的导管

26

股静脉插管长度不应短于19cm，时间不应长于5天，仅适用于卧床病人。

导管可用导丝置换，或用尿激酶治疗，前提是出口和隧道无感染。

拔管指征：出口处，隧道，全身感染。

股静脉插管长度不应短于19cm，时间不应长于5天，仅27

深静脉长期留置导管深静脉普通导管

导管带皮下涤纶套和隧道不带

留置时间M-YD

感染率低高

栓塞率低高

导管吸壁率低高

血流量高低

透析地点可门诊透析住院透析

活动限制少多

病人顺应性高低

插管技术难易

价格高低

深静脉长期留置导管28外周动静脉直接穿刺动脉穿刺部位：挠动脉、肱动脉、股动静脉穿刺部位：股静脉、前臂正中静脉优点:简单、迅速、安全、血流量充可反复穿刺缺点：不易固定、易堵塞、末端一般不能夹止血钳，与透析管路连接时，有出血可能、不能重复使用外周动静脉直接穿刺动脉穿刺部位：挠动脉、肱动脉、股动29

静脉切开置管法

切开部位：大隐静脉、颈静脉

优点：直观、可靠

缺点：创伤大、血管结扎不能重复使用

静脉切开置管法

切开部位：大隐静脉、颈静脉

优点：30

导管种类

单腔导管

双腔导管

带涤轮环双腔导管：

皮下隧道针；涤纶环；管壁不易塌陷；主开口均为直孔；

扩张导管外有一柔软套管

导管种类

单腔导管

双腔导管

带涤轮环双腔导管：

皮下31颈内静脉插管

穿刺步骤

常规备皮：

病人体位：仰卧，头低位，床脚抬高，去掉枕头，肩部垫高，头后仰并转向对侧

穿刺点：沿胸锁乳头肌锁骨头内缘，在颈总动脉波动处稍外侧，缓慢进针，角度45。，针尖向下、向后、稍向外颈内静脉插管

穿刺步骤

常规备皮：

病人体位：仰卧，头低位，32

优点：操作相对简单，容易定位，插入导丝顺利，血栓并发症少，可在床边进行，严重并发症少缺点：颈部活动受限，导管容易滑脱，敷料不易保持无菌状态

优点：操作相对简单，容易定位，插入导丝顺利，血栓并发症少33可能出现的并发症

①穿刺部位出血和血肿

②血流量不足

③感染

④颈静脉导管周围血栓形成、上腔静脉血栓形成和梗阻

⑤空气栓塞

⑥气胸和血胸

可能出现的并发症

①穿刺部位出血和血肿34股静脉插管

穿刺步骤

常规备皮：

病人体位：仰卧，臀部垫高，大腿外展外旋

穿刺点：腹股沟韧带下方2-3c