外科学教学课件：乳腺疾病1

乳房疾病解剖及概述女性乳房的正常解剖结构位置Ⅱ～Ⅵ肋间浅筋膜的深浅层外形半圆锥形、半球形

组织结构15～20乳腺小叶腺泡、各级导管、壶腹、乳管开口筋膜皮下浅筋膜Cooper’sligament脂肪结缔组织A:

输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨腺体放大示意图A:正常腺体细胞

B:基底细胞膜

C:腺体中央乳房构造的临床意义腺体最多是外上象限，此处患病机会也最多乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管乳房后脓肿容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切开引流乳晕下脓肿应作沿乳晕边缘的弧形切口

输乳管窦有储存乳汁的作用，输乳管窦是乳管内乳头状瘤的好发部位癌块侵入Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”血液供应腋动脉分支胸最上动脉胸肩峰动脉胸外侧动脉肩胛下动脉内乳动脉的肋间穿支肋间动脉的穿支静脉回流浅静脉－皮下静脉网深静脉腋静脉肋间静脉－奇静脉内乳静脉肋间－椎静脉系统Batson’sPlexus压力低，容量大神经支配胸外侧神经胸内侧神经胸长神经胸背神经肋间臂神经淋巴回流腋窝淋巴结75％胸骨旁淋巴结20～25％皮下淋巴网深部淋巴网－－－肝脏乳腺的淋巴回流Rotter淋巴结

先天性疾病

急性乳腺炎

乳腺增生症

乳房肿瘤乳腺常见疾病

先天性

乳腺缺如

多乳症

原发性乳头内陷

6-8对乳腺发生线

Milklines乳嵴副乳腺过剩乳腺男性乳房发育症

急性乳腺炎

AcuteMastitis

乳头不洁细菌入侵乳晕皲裂

乳管金葡菌链球菌淋巴管

乳汁过多乳汁郁积乳管堵塞

乳腺炎

蜂织炎脓肿

预防

纠内陷治皲裂避损伤保清洁

哺乳定时排空托起

治疗

停授乳热敷青霉素脓肿切开

乳腺增生症

Mastoplasia

模糊的概念

生理性增生≠病理性增生乳腺增生症≠癌前期病变腺体增生过度或复旧不全乳腺结构紊乱

病因

雌孕激素比例失调乳腺对性激素敏感精神因素乳管扩张和增生的立体示意图

临床表现

乳房胀痛周期性非周期性肿块

一般处理乳房饮食心理对症治疗中成药tamoxifen

手术治疗血性溢液质硬肿块可疑恶性

治疗乳房肿瘤

发病率高良性肿瘤：纤维腺瘤为最多，占良性肿瘤的75%

乳管内乳头状瘤，约占良性肿瘤的20%恶性肿瘤：

98%是乳癌

2%是肉瘤乳房纤维腺瘤(fibroadenoma)与雌激素密切关系，

对雌激素敏感性异常增高，雌激素受体量或质异常好发年龄20~25岁好发于乳房外上象限，约75%为单发

反复发生者有较多恶变机会乳房纤维腺瘤(fibroadenoma)好发年龄20~25岁圆形或椭圆型无痛肿块肿块增大较慢，质坚韧，边界清楚表面光滑，极易推动月经周期对肿块的大小无影响妊娠可能使肿块增大手术切除是唯一有效方法乳管内乳头状瘤

(intraductalpapilloma)40～50岁发病者最多75%

发生在大乳管近乳头的膨大部分瘤体小，带蒂，有很多璧薄的血管，极易出血

唯一症状出现血性溢液(通常呈鲜红色)病人多无疼痛无肿块或在乳头附近扪到可被推动的肿块乳头状瘤：轻压肿块排出血性液体，肿块缩小乳头状癌：轻压肿块排出血性液体，肿块不缩小乳管内乳头状瘤

(intraductalpapilloma)诊断：溢液涂片细胞学检查乳管造影

乳管内镜

治疗：6%一8%病例恶变，应争取早期手术切除楔形切除病变导管及其周围组织：美蓝显色、乳管镜单纯乳房切除术：年龄大、上皮增生活跃正常乳管乳管炎症乳头状瘤乳头状癌

乳腺癌

Cancerofthebreast

发病因素

病理类型

转移途径

临床表现

检测和诊断

治疗

CancerStatistics

发病率的地域差异

地域发病率（1/10万）

美国91.4

英国74.9

澳大利亚82.7

日本31.4

中国16.4

发病地域差异逐步缩小

原来差异明显高发区北美北欧中发区东欧南欧南美低发区亚洲非洲每年以２～３％的增长率持续上升。城市妇女占第一位恶性肿瘤，开始向乡村发展年轻化趋势欲加明显妇女乳癌双高峰期开始形成乳癌死亡率是所有肿瘤中增长速度最快的恶性肿瘤“三早”水平较低,早诊率多年来徘徊２０％左右中国妇女乳腺癌最新动态发病危险因素性激素激素依赖性肿瘤雌激素绝经后乳腺癌VS健康女性体内雌激素水平高15％～24％

生殖因素初潮年龄推迟1岁乳癌危险度减少20％停经每推迟1年患乳癌概率增加3％月经史＞40年vs＜

30年患乳癌概率增加1倍月经周期短黄体周期相对长雌激素水平高癌危险性大＞30岁未婚＞35岁未育未授乳首胎年龄越小患癌概率越小高产次间隔短患癌概率越小长时间哺乳患癌概率降低加拿大爱斯基摩人乳癌发病率1.3/10万家族和遗传因素遗传性乳腺癌5％～10％有明确遗传因子的乳癌

BRCA1/2突变基因大部分属家族性乳癌小部分为散发性饮食营养因素高热量高脂饮食生长发育加速及月经提前每超重10kg危险增加80％饮酒2次/d雌激素水平上升

3次/d危险度增加50％～70％黄豆含异黄酮有防癌作用纤维素20g/d危险性降低15％

高动物脂肪营养过剩肥胖

高动物蛋白

高热量

脂肪含类固醇饮酒转变成体内激素环境因素电离辐射原子弹放疗X线年龄越小危险性越大危险职业美容业药物制造业运动4h/wVS不锻炼妇女(＜40岁）患乳腺癌危险性减少60％

癌前病变乳腺不典型性增生乳管内乳头状瘤

病理类型非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌早期浸润性癌：导管癌、小叶癌

此两型属早期浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、鳞癌等分化一般较高，预后较好浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌最常见的类型，80％，分化低，预后差转移途径直接浸润：

直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散同侧液窝淋巴结（60%）胸骨旁淋巴结（20%~30%）

血运转移：最常见转移依次为肺、骨、肝骨胳依次为椎体、骨盆、股骨

早期乳癌即有血运转移通过淋巴途径或直接侵入血循环！

检测和诊断

临床体征

乳房肿块首发症状

乳头溢液10%血性

皮肤征象桔皮征

乳头变位内陷变形偏位

区域淋巴结肿大乳腺癌的临床表现乳房肿物65％～76％主诉，无痛，硬，进行性增大皮肤改变酒窝征，Cooper’sLigament受累橘皮样变－皮下淋巴管阻塞，皮肤水肿皮肤卫星结节－沿皮下淋巴管转移皮肤溃烂－菜花征、西红柿样乳头改变肿瘤位于或侵犯大导管乳头回缩5％乳头溢液2％炎性乳癌inflammatorybreastcarcinoma:不多见，发生于年轻妇女，尤其在妊娠期或哺乳期发展迅速，转移早而广乳房明显增大，皮肤充血，发红、发热犹如急性炎症预后极差乳头湿疹样癌

Paget‘carcinomaofthebreast:少见，恶性程度低，发展慢原发灶在乳头区的大乳管内，渐移行至乳头初发时乳头刺痒、灼痛,接着出现慢性湿疹性病变淋巴转移出现很晚好发部位左＞右外上象限乳晕区酒窝征浅窝delle酒窝征轻微酒窝征Slightdimple乳房皮肤水肿炎性乳癌桔皮样征乳头凹陷乳头凹陷桔皮样征累及皮肤腋淋巴结肿大湿疹样癌湿疹样癌

双侧乳腺癌右乳严重变形乳头上抬回缩左乳头凹陷外上方酒窝征晚期乳癌乳腺癌的诊断病史询问现病史：肿物、伴随症状及其变化过程既往肿瘤史月经婚育哺乳家族史乳房的检查方法视诊大小和外形：对称性、局部隆起或凹陷皮肤：颜色、浅静脉、完整性、酒窝征乳头：位置、形状、数目、回缩或下陷触诊体位：平卧位、坐位指尖或指腹按一定顺序肿物描述位置、大小、质地、边界情况、表面情况、活动度、压痛等与胸大肌的关系叉腰动作腋窝淋巴结的检查坐位或站立位面对面检查右腋窝，右手托患者右肘，左手指检查乳腺癌影像学检查乳房X线钼靶照片（Mammography）最常用的筛查和诊断手段乳腺癌80～85％准确率早期诊断价值乳房B超辨别囊实性病变，引导穿刺。乳房MRI隐匿病灶，多中心病灶。乳腺癌X线征肿物（Mass)微小钙化灶（Microcalcification）结构变形（Architecturaldistortion）不对称改变（Asymmetry）组织结构和密度导管扩张皮肤或乳头改变（Skinornipplechanges）高密度肿块影恶性钙化灶

乳管内视镜FDS

针吸细胞学

空心针穿刺

Mamotome

手术活检其它诊断方法细胞学和组织学检查细针穿刺细胞学Fine-needleAspirationCytology诊断和治疗价值简便快速安全费用少。X线B超引导敏感度（Sensitivity）65～98%特异度（Specificity）34～100%假阳性率（False-positiveRate）0.17%组织学活检空心针活检（Core-cuttingNeedleBiopsy）X线、B超引导StereotacticCoreBiopsyNonpalpableLesion敏感度（Sensitivity）92～100%切取或切除活检（IncisionalorExcisionalBiopsy）NonpalpableLesionImaging-guideNeedleLocalization乳腺癌的鉴别诊断纤维腺瘤纤维囊性增生症导管内乳头状瘤囊肿乳腺结核分叶状囊肉瘤巨大纤维腺瘤鉴别，20%局部复发率广泛切除，2cm外科切缘乳癌分期

（T

tumorN

reginallymphnodes

M

distalmetastasis）To原发癌瘤未查出Tis.原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)T1癌瘤长径≤2cmT2癌瘤长径>2cm，≤5cmT3癌瘤长径>5cm，炎性乳癌亦属之T4癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)No同侧腋窝无肿大淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连N3有同侧胸骨旁淋巴结转移Mo无远处转移M1远处转移乳癌分期0期:TisN0M0I期:T1N0M0Ⅱ期:T0~1N1M0，T2N0~1M0，T3N0M0

Ⅲ期:T0~2N2M0，T3N1~2M0，T4任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期:包括M1的任何TN

以上分期以术前检查为依据，并不精确临床分期应结合术后病理检查进行校正乳腺癌分期是制定治疗方案

重要依据治疗原始乳腺癌外科治疗公元前3000-2500年古埃及治疗19世纪末Halsted认为：

乳癌主要是局部疾病，先淋巴转移，后血运转移创立了Halated根治术20世纪80年代Fisher生物学理论认为：乳癌是全身性疾病，局部治疗方式不影响预后

主张保留乳房甚至乳头的根治术近10年：

乳癌是一个全身性疾病，同时也是一个局部性疾病形成了局部治疗和全身治疗并重的综合治疗模式治疗

以手术治疗为主的综合治疗主要手段：乳腺癌根治手术辅助治疗:

1、化学抗癌药物

2、放射

3、内分泌治疗

4、免疫治疗5、生物治疗

6、中医中药等手术治疗Halsted根治术：外象限Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期乳癌Urban扩大乳癌根治术：Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期内侧或中央区Patey改良乳癌根治术：早期Ⅰ、Ⅱ期癌Ⅰ型手术：保留胸大、小肌肉Ⅱ型手术：切除胸小肌，保留胸大肌

是目前常用的手术方式全乳房切除术：原位癌、晚期不宜根治癌保留乳房的乳癌手术：早期乳癌，术后必须放疗或化疗手术治疗手术治疗手术治疗原则：手术方式选择根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件。适用于0、Ⅰ、Ⅱ、部分III期的病人能切除的肿瘤应尽量根治，然后考虑外观和功能。Ⅰ、Ⅱ期乳癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌根治术；没有综合辅助治疗条件，仍应行乳腺癌根治术或乳腺癌扩大根治术。乳腺癌外科手术新进展

前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检

（SentinelNodeBiopsy）乳腺癌外科手术新进展

乳腺癌外科手术新进展

乳房重建手术化学治疗早期乳腺癌术后辅助化疗新辅助(术前)化疗转移性乳腺化疗化疗（chemotherapy）作用：消灭隐匿的远处转移和残留的肿瘤细胞

可降低术后复发率30~40%,Ⅲ期乳癌建议术前化疗适应症:1.有淋巴结转移的浸润性乳腺癌2.没有