外科学教学课件：周围血管和淋巴管疾病

周围血管和淋巴管疾病

浅静脉

⑴大隐静脉：起自足背静脉网内侧、沿小腿和大腿内侧、位于深筋膜浅面、卵圆窝处穿过筛筋膜进入股静脉。隐股静脉交汇处体表投影：耻骨结节处下方2.5-3.0cm处。进入深静脉前一般有五个属支：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉。

⑵小隐静脉起自足背静脉网外侧向上于腘窝横纹上2.5cm处进入腘静脉，少数直接汇入大隐静脉。深静脉胫前静脉→腘静脉→股浅静脉→股总静脉→髂外静脉→髂总静脉↘

胫后静脉→胫腓干↗股深静脉↗髂内静脉↗下腔静脉

腓静脉↗↗对侧髂总静脉↗交通静脉为浅-深静脉间、大小隐静脉间相交通的静脉。重要的交通静脉：内踝三支（进入胫后静脉）、外踝一支（进入腓静脉）他们与小腿溃疡形成有密切关系。静脉壁结构

内膜、中层、外膜内膜为内皮细胞；中层为肌层——决定壁的强弱；外膜为胶元纤维含神经纤维肌层：浅静脉较深静脉厚；近心端较远心端厚。静脉瓣膜

下肢深、浅、交通静脉均有瓣膜；他们多呈双瓣，为非常纤细结构。结构：瓣叶、游离缘、附着缘、交汇点、汇合处、瓣膜袋功能：维持血液单向回流。即保证血液回流时通畅、反流时阻止静脉血由近向远由深向浅倒流。生理血液动力学必须对抗重力下肢血液才能向心回流小腿肌泵功能：是静脉血回流的主要动力。腓肠肌内含有大量的静脉窦，容血量可达140ml，一次肌泵收缩可排出60-90ml。吸气时胸腔及心脏舒张时产生的负压静脉瓣膜的单向关闭功能。下肢静脉曲张

是指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒的曲张状态。单纯性下肢静脉曲张

专是指因下肢浅静脉瓣膜功能不全所致的浅静脉曲张病因和病理生理病因：静脉壁软弱、静脉瓣缺陷、浅静脉内压力升高病理生理：静脉壁薄弱、静脉瓣缺陷是单纯性下肢静脉曲张的根本原因。是全身支持组织薄弱的表现，与遗传因素有关。静脉内压力的升高是单纯性下肢静脉曲张形成的动力因素血柱的重力+加强静脉内压力的后天因素长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等

静脉曲张形成

下肢持久作不规则无节奏的运动，经常出现超负荷回流，使静脉内压力升高。浅静脉瓣膜松弛、静脉扩张及静脉瓣膜关闭相对不全是主要结构改变。静脉瓣膜和静脉壁离心越远，强度越差，静脉压力却是离心越远压力越高。因此，①隐股静脉连接处大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，远端的瓣膜及静脉更易遭到破坏。②下肢静脉曲张晚期进展比早期迅速。

③小腿部曲张比大腿部明显。临床表现一般并不严重，主要为下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲。病人可有下肢沉胀不适，晨轻晚重。个别病人还可出现肢体麻木、疼痛、抽筋等不适。后期：可出现小腿局限的肿胀；足靴区皮肤变化：萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮下组织硬结、湿疹、溃疡形成。出现并发症症状：血栓性静脉炎、湿疹、溃疡形成、出血等症状病学小腿下1/3至内踝上方（足靴区）皮肤、皮下组织静脉回流有隐静脉和交通静脉（较固定的3-4支），此处深静脉压力最高，交通静脉位于肌泵的下方，肌肉收缩对该部交通支瓣膜产生更大的压力，易出现关闭不全。因此溃疡常特征性地出现于该区。静脉内压力增高→浅静脉扩张→刺激外膜感受器→酸胀不适和疼痛下肢静脉高压→浅静脉扩张→血液淤滞于毛细血管床→血液大分子物质（纤维蛋白原、红细胞等）渗出至组织间→形成纤维蛋白复合物及色素沉着→局部组织代谢降低→水肿、纤维化、色素沉着、脂肪坏死、皮肤萎缩及溃疡形成诊断和鉴别诊断诊断依据临床表现诊断并不困难看到静脉曲张就可诊断为静脉曲张但诊断后必须明确：1，大隐静脉瓣膜功能有否缺陷2，深静脉是否通畅；瓣膜功能是否良好3，了解交通静脉瓣膜情况才能确立静脉曲张的病因几项下肢静脉经典实验1大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）：平卧，下肢抬高使静脉空虚，大腿根部扎止血带病人站立，10秒内放止血带出现自上而下的静脉曲张

——提示：大隐静脉瓣膜功能不全

**如未放止血带前，下方静脉在30秒内迅速充盈表明有交通支瓣膜功能不全**同理止血带扎于腘窝部可检查小隐静脉功能。几项下肢静脉经典实验2深静脉通畅试验（Perthes试验）：站立时，用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或下蹬运动10余次**浅静脉排空——深静脉通畅**静脉曲张更明显，张力增高——深静脉不通畅几项下肢静脉经典实验3交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：1，仰卧，抬高下肢，大腿根部扎止血带用弹力绷带两条，第一条由足趾向上缠至腘窝，第二条由大腿根部缠向腘窝2，病人站立，一边解第一根绷带一边向下缠第二根绷带**两绷带间出现静脉曲张处，该处即有交通静脉瓣膜功能不全。特殊检查多普勒超声：可测定深浅静脉通畅、瓣膜功能情况体积描记：测定深静脉通畅情况静脉压测定静脉造影鉴别诊断1下肢静脉曲张可以是单纯性下肢静脉曲张，也可是其他疾病的症状或共发病，治疗有明显区别。常需鉴别的疾病有：⑴原发性下肢深静脉瓣膜功能不全——常为共发病（深浅静脉瓣膜功能不全）症状更严重（肿胀、小腿色素、溃疡、炎症等更明显）下肢浅静脉测压试验：站立活动后压力下降率减小（小于20-25%）多普勒超声检查下肢静脉造影：顺行逆行——最可靠⑵下肢静脉血栓形成后综合征静脉曲张是代偿性表现闭塞期：深静脉通畅试验阳性；完全再通：为深静脉瓣膜功能不全表现；多普勒彩超、体积描记、静脉造影可协助或确定诊断鉴别诊断2⑶动静脉瘘

表现为患肢增长、皮温增高、局部震颤、血管杂音、静脉压力增高、穿刺血为鲜红血多普勒超声、血管造影可进一步明确诊断⑷K-T综合征（Klippel-Trenaunay综合征）（血管—骨肥大综合征）：以有粗大的肢体、扩张紊乱的血管、葡萄酒色斑为特征，常同时存在有动脉、静脉畸形发育。治疗1非手术疗法

适用于轻症、妊娠期及不．能手术者患肢穿弹力袜（弹力远高近低）可试用某些药物如爱脉朗或强力脉痔灵等（只适用于轻症病人）适当休息、抬高患肢、避免过久站立治疗2

硬化剂注射和压迫疗法

适用于单纯性（局限性）病变、或为手术的辅助疗法硬化剂：5%鱼肝油酸钠、酚甘油液（2%酚+25-30%甘油）平卧，细针穿刺，一处0.5ml空虚注入，局部加压包扎（大腿一周，小腿6周），多主动活动治疗3

手术疗法

是目前较为彻底的根治疗法诊断明确者只要没有禁忌症都应手术治疗手术为：高位结扎大隐静脉或小因静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉；其他大隐静脉瓣膜修复（带戒）术；大隐静脉腔内灼闭术等并发症及处理血栓性静脉炎可为无菌及有菌性炎症给局部及全身抗炎治疗、热疗；穿弹力袜；祛聚药物。根本的预防是手术治疗湿疹和溃疡形成控制感染：加强换药降低（或对抗）局部静脉压：抬高患肢、穿弹力袜。手术治疗（治疗和预防作用）急性出血抬高患肢、加压包扎、缝扎。根本的预防是手术治疗下肢深静脉血栓形成病因病理内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激高凝状态：妊娠、产后、肿瘤血流缓慢：卧床、血粘度增加外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块下肢深静脉血栓形成临床表现和急性期分型中央型：髂-股静脉周围型：股和小腿深静脉混合型：髂-股-小腿深静脉股青肿：伴动脉痉挛缺血股白肿下肢深静脉血栓形成临床演变分型闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞部分再通型：中期，静脉腔部分再通再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症再发型：再通深静脉再发急性血栓形成DVT的自然病程

►未经治疗的近端DVT1/3至2/3的患者可发生临床PE

另外1/3的患者可发生亚临床PE

在数天至数周内，未经治疗的PE可复发

►静脉炎后综合征(10-30%的DVT)与慢性静脉功能不全相关的疼痛、水肿、皮肤变色、以及溃疡下肢静脉血栓、肺栓塞下肢深静脉血栓形成检查彩色超声多普勒静脉顺行造影

CT腔静脉变异，血栓形成髂、股静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成治疗

一般治疗：抬高患肢、弹力绷带药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、利尿手术治疗：导管取栓（股青肿）介入治疗：导管溶栓（急性期）下肢深静脉血栓形成急性缺血急性动脉栓塞慢性缺血动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎动脉缺血性疾病动脉栓塞正常情况下血管内流动着匀质的血液血液内容不得任何异物，象血凝块、气体、油滴等这些异物堵到较细的动脉血管，就会造成动脉远端的脏器、肢体缺血如常说的脑栓塞、肺栓塞、肠系膜上动脉栓塞、上肢或下肢动脉栓塞等若不及时治疗这些疾病轻则致残，重则危及生命。临床表现（5P）

pain疼痛

paresthesia感觉异常

paralysis麻痹

pulselessness无脉

pallor苍白急性动脉栓塞栓子来源心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓急性动脉栓塞影像学表现

动脉造影

动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支

彩超

动脉腔内血流中断

管腔内高回声物充填急性动脉栓塞髂动脉栓塞腘动脉栓塞诊断心脏病史伴房颤突然出现“5P”征象影像学检查

动脉造影彩超急性动脉栓塞肠系膜上动脉取栓解剖出肠系膜上动脉栓子肠系膜上动脉栓塞取栓下肢动脉硬化闭塞症定义

下肢动脉粥样物质、硬化斑块不断扩大和继发血栓形成，可引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状，这种疾病称之为下肢动脉硬化闭塞症。病因病理高危因素：三高症（血脂、血压、血糖）吸烟肥胖发病机制：内膜损伤，SMC增殖动脉壁脂代谢紊乱，脂质积聚血流冲击，动脉壁慢性损伤动脉硬化性闭塞症临床表现缺血的Fontaine分类

Ⅰ麻木，发凉，皮温稍低，ABI<0.9Ⅱ间歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ静息痛夜间更甚

Ⅳ坏疽或溃疡，ABI<0.3动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症诊断临床表现

影像学检查髂外动脉狭窄髂外动脉闭塞DSACTA肢端坏疽下肢动脉硬化闭塞症患者间歇性跛行病史，跛行距离100～200米，无静息痛。多普勒提示：股部压差45mmHg，而膝下压差并不大，RPT0.44，RDP0.41，考虑右髂动脉中度狭窄，股浅动脉重度狭窄。造影见：右髂外动脉狭窄约50％，右股浅动脉中段闭塞。（与多普勒基本相符）动脉硬化闭塞症多手段治疗动脉硬化下肢缺血动脉重建动脉成形术动脉硬化性闭塞症治疗

手术治疗自体静脉旁路转流人工血管转流术前术后多手段治疗动脉硬化下肢缺血腔内介入治疗支架置入治疗

介入治疗

PTA治疗后恢复通畅治疗前DSA支架释放动脉硬化性闭塞症工作原理-如何切除斑块SilverHawk导管被推送至血管狭窄的部位SilverHawk导管到达病变部位，医生开动切割刀片医生以一秒钟2毫米的速度匀速推送导管，对病变部位进行切除斑块切除的斑块收集在导管的锥形头端医生可按实际病例需要重复以上步骤直到切除足够多的斑块以恢复腿部正常血供血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）是一种累及血管的炎症和闭塞性疾病。主要累及四肢中小动脉、静脉，尤其是下肢血管。我国北方多见，多为青年男性。血栓闭塞性脉管炎TAOthromboangitisobliteransBuerger病TAO是一种以肢体中小动脉为主的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，并行静脉偶尔受到侵犯，好发于男性青壮年。我国北方多见。鉴别诊断动脉粥样硬化闭塞症①发病年龄45岁以上②常伴有冠状动脉粥样硬化，伴有高血压、高血脂或糖尿病③病变常位于大中动脉④X线检查可显示动脉壁有钙化斑块鉴别诊断多发性大动脉炎①多见于青年女性②活动期常有血沉增速，免疫球蛋白增高③动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或闭塞糖尿病足：有糖尿病造成的肢体坏疽，有糖尿病是及其临床表现药物治疗中医中药：根据中医症候给予活血通脉、清热利湿、补气养血等不同治疗扩张血管及抑制血小板的药物①前列腺素E1，可舒张血管和抑制血小板聚集，能焊接疼痛，改善血运。100-200ug加入5%葡萄糖溶液500ml静点，每日一次，2周为一疗程②ɑ受体阻滞剂或B受体兴奋剂，如妥拉苏林等③硫酸镁溶液新配制的２.５％硫酸镁溶液是100ml静点，每日一次，１５日为一疗程，间隔２周后可再进行第２疗程④低分子右旋糖苷，能降低血粘度，对抗血小板聚集，能防血栓蔓延，改善微循环其他:

波力维、培达、抵克力得、胰激肽释放酶、肠溶阿司匹林、潘生丁、降纤酶等抗生素治疗高压氧治疗．手术疗法动脉重建术旁路转流术：适用于主干动脉闭塞，但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。血栓内膜剥脱术，适用于短段动脉阻塞者手术疗法创面处理

①干性坏疽创面，应予消毒包扎，预防继发感染②感染创面可做湿敷处理③组织坏死已有明确界限或严重感染引起毒血症的，须作截肢/趾术总结TAO是好发于男性青壮年，累及肢体中小动脉为主的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。临床上分四期，逐渐加重应用中医药、高压氧治疗药物扩血管、抑制血小板、降纤手术增加肢体血供、重建血管等法。

血管疾病概论总体上分为：狭窄闭塞性疾病扩张性疾病动静脉混合性疾病淋巴性疾病先天性疾病外伤性疾病血管肿瘤等动脉性疾病先天性疾病狭窄闭塞性疾扩张性疾病血管功能性疾病损伤静脉性疾病先天性疾病狭窄闭塞性疾病扩张性疾病血管功能性疾病损伤瓣膜病动静脉混合性疾病动静脉瘘先天性后天性血栓闭塞性脉管炎血管源性肿瘤淋巴疾病闭塞性疾病淋巴肿扩张性疾病淋巴管扩张、淋巴瘤等炎症、损伤淋巴管炎、淋巴漏等周围血管疾病的一般

临床表现

因血管病的种类很多，表现各异动脉狭窄闭塞性病变病因学：动脉粥样硬化、栓塞、血栓塞闭塞性脉管炎、大动脉炎及外伤、血管功能性疾病等。主要症状体征：因远心端组织器官缺血而产生的一系列表现。

肢体缺血：（1）苍白、发凉、麻木；间歇跛行；静息痛、青紫花斑、坏死等。（2）肢体动脉搏动减弱或消失。（上肢：腋动脉、肱动脉、尺动脉、挠动脉；下肢：股动脉、掴动脉、胫前动脉、胫后动脉。）

脏器缺血：相应脏器缺血坏死：如腹胀、腹痛、呕吐、呕血、便血、腰痛、血尿、脑卒中等。静脉狭窄闭塞性病变病因学：

1.血流滞缓：长期卧床、静脉受压、狭窄等

2.管壁病变：炎症、外伤、手术等

3.血液高凝等

4.先天性病变主要症状体征：肢体静脉回流不畅：（主要指主干静脉）凹陷性水肿、胀痛、肢围明显增加、软组织张力明显增高深静脉沿线压痛Human氏征阳性等严重时可出现动脉搏动减弱或消失肢体坏死脏器静脉回流不畅：出现相应脏器淤血、水肿、功能障碍甚至坏死。动脉瘤病因学先天性病变：动脉壁发育不良、畸形发育（马凡氏综合征等）后天性病变：动脉硬化、炎症、外伤等所致的真性或假性动脉瘤。主要症状体征：

1.膨胀性搏动性肿块

2.局部震颤、血管杂音

3.局部压迫症状（沉胀、疼痛、神经及脏器组织功能受损等）

4.破裂出血（内、外出血）动静脉复合性疾病先天性疾病：如先天性动静脉瘘、K-T综合征等后天性疾病：如血栓闭塞性脉管炎、后天性动静脉瘘等主要症状体征：

动静脉瘘：局部震颤、血管杂音、局部皮温升高、先天性可有包块血管团亦可呈较大范围分布、可有左心室肥厚心功能不全、远端缺、局部出血等

K-T综合征（Klippel-Trenaunay综合征）（血管—骨肥大综合征）：以有粗大的肢体、扩张紊乱的血管、葡萄酒色斑为特征,常同时存在有动脉、静脉畸形发育。

血栓闭塞性脉管炎另有详述。其他功能性血管病静脉曲张静脉瓣膜病血管瘤动脉体瘤等主要诊断手段一般物理诊断症状体征特殊检查物理检查仪器检查有创检查无创检查疼痛1.间歇性疼痛：间歇性跛行：病人在一定速度下行走一定距离后即在腓肠肌部出现痉挛性疼痛，稍息后可自行缓解。2.体位性疼痛：因体位变化激发或缓解的疼痛。动脉缺血抬高肢体疼痛加重，下垂时缓解。静脉回流不良相反。3.温差性疼痛：因温度改变而激发的疼痛。如肢体缺血或雷诺氏征遇冷痛，红斑性肢痛遇热疼痛。4.静息性疼痛：肢体呈持续性疼痛，有动脉性及静脉性疼痛，前者远比后者剧烈。常为持续性钝痛伴间歇性剧烈刺痛，从肢体近侧向远侧放射，尤以趾（指）最重。常伴有蚁行、烧灼、针刺、麻木、和厥冷。亦可有短暂间隙，但很快再发，殊为剧烈。症状常于夜晚加重。形态改变肿胀：多由于静脉或淋巴回流不畅所至，亦可能和血管壁渗透性、重力作用、出血及蛋白有关

静脉淤滞性肿胀淋巴性

肿胀质地均匀硬实有凹陷性如橡胶海绵样凹陷性差

肿胀分布足部常不明显远侧明显常包括足

疼痛酸胀痛、静脉沿线痛无或有沉重感

皮肤变化退化色素沉着皮下组织纤维化肥厚、粗糙、“苔藓状”

抬高患肢的影响改善明显不明显

低蛋白及心功能不全水肿多不重，主要为皮下水肿。

出血炎症多为局限性水肿萎缩：是慢性动脉功能不全的表现，主要为肢体细瘦、皮肤光薄、汗毛脱落等。皮色改变应在自然光线下室温20－27

C时，除外心衰紫绀性先心或休克等全身性疾病的情况下观察。

发红：小血管扩张毛细血管压力增高所至。如红斑性肢痛。

苍白：不对称的苍白常是肢体确血的表现，且伴有肢体发凉。

紫绀、青紫花斑：

动脉性肢体远端先苍白继之青紫花斑，同时伴有肢体发凉以致厥冷，渐渐青紫发黑，是肢体严重缺血趋向坏死的表现。

静脉性因静脉回流障碍所至多皮肤紫绀而温暖。但个别病例伴有动脉缺血，皮温则低。

肢体抬高及运动试验：屈髋90

或下肢抬高45

、上肢上举肢体远端明显苍白或运动后（两手握拳和放松快速运动5－6次或两足反复伸屈30秒）明显苍白为阳性。肢体下垂10秒以上不能恢复正常为阳性。静息时肤色正常运动后肢体远端1

3呈现苍白为阳性。

指压性皮肤改变：正常时指压后的皮肤苍白会在1－2秒钟内恢复，延迟至4－5秒以上提示有动脉性缺血。皮肤紫绀区在重压下不出现苍白提示局部组织已呈不可逆变化。

色素沉着：是含铁血红素沉积于组织所至，多由静脉淤滞引起，常见于小腿远侧1

3的“足靴区”，易感染及形成溃疡。动脉触诊：常检周围动脉：颈动脉、腋动脉、肱动脉、挠动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉等。注意事项：1.正确的手法2.双侧对比3.体会动脉粗细、搏动强度、管壁质地、有无震颤等。强度分级：传统上将强度分为五级，是一种感性分级，不很精确。但通用性较强。＋＋＋为正常搏动