急性中毒与血液净化2010616课件

急性中毒与血液净化吉林大学第二医院急救医学科

李艳辉

急性中毒与血液净化吉林大学第二医院急救医学科内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、急性中毒现状发病率逐年增高；毒物种类繁多，新的毒物不断出现；大多数毒物致病机制尚未完全清楚；特效解毒剂很少；中毒救治探索多，规范少。急性中毒现状发病率逐年增高；急性中毒流行病学

据美国1998年全国60多个中毒控制与咨询中心统计，全年约有200万个中毒咨询电话，480674例到医院治疗，755例死亡，978例接受血液透析，48例接受血液灌流治疗。急性中毒流行病学据美国1998年全国60急性中毒流行病学

我国卫生部统计的全国城市医院住院患者前10位疾病构成资料显示“损伤与中毒”的位次已由1987年的第4位（8.5%）升至1999年的第1位。

2005年卫生部公布：创伤和中毒为死亡原因的第5位。急性中毒流行病学我国卫生部统计的全国城急性中毒的救治多靶点治疗阻止毒物吸收促进毒物排泄特效解毒剂生命支持脏器保护针对发病机制对症治疗……急性中毒的救治多靶点治疗阻止毒物吸收促进毒物排泄特效解毒剂生内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、血液净化救治中毒的机制清除毒物、炎性介质维持及替代重脏器功能维持内环境平衡血液净化血液净化救治中毒的机制清除毒物、炎性介质维持及替代维持内环境临床上常用的血液净化方法:血液透析（Hemodialysis，HD）血液灌流（Hemoperfusion，HP）血浆置换（Plasmaexchange，PE）血液滤过（Hemofiltration，HF）

连续性血液净化（Continuousbloodpurification，CBP）

腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）临床上常用的血液净化方法:

弥散（diffusion）对流（convection）吸附（adsorption）超滤（ultrafiltration）血液净化的原理弥散（diffusion）血液净化的原理

diffusionconvection

adsorption

500

500050000血液净化的原理diffusionconvectionad血液透析血液透析血液透析（HD）血液透析（HD）

清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状；纠正电解质紊乱；纠正代谢性酸中毒；超滤脱水，纠正水过多，心力衰竭及肺水肿清除小分子药物、毒物，用于抢救急性中毒透析的作用透析的作用血液透析(HD)通过弥散原理快速清除小分子物质;适用于分子量小,蛋白结合率低,水溶性毒物中毒;肯定有效的毒物中毒:甲醇、乙醇、锂盐；可纠正水、电解质及酸碱平衡失调；易发生失衡综合征。血液透析(HD)通过弥散原理快速清除小分子物质;腹膜透析腹膜透析

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作为生物半透膜，向腹腔内注入透析液，借助于腹膜毛细血管内血浆与透析液之间的溶质浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和超滤的原理，直至腹膜两侧的各种成分趋于平衡，达到清除体内代谢废物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱目的的一种治疗方法。腹膜透析（peritonealdia腹膜透析的原理1.腹膜的弥散作用腹膜透析的原理1.腹膜的弥散作用腹膜透析的原理2.腹膜的超滤作用腹膜透析的原理2.腹膜的超滤作用急性中毒与血液净化2010616课件方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的医院，尤其适用于危重病人的床旁透析,与HD具有相同的原理和作用。与HD相比，PD能清除分子量较大的中分子物质，虽然在单位时间能清除小分子物质不如HD，但24h持续进行。无需体外循环，24h缓慢进行，可保证血液动力学稳定。不需肝素化，适用于有出血倾向的病人。对炎症介质具有一定的清除作用。PD的特点方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的PD的特点血液灌流血液灌流HP的原理利用吸附剂的吸附作用清除有害物质

按吸附材料的吸附方式分为:

目前常用的吸附剂：

活性炭合成树脂广谱吸附免疫吸附特异性吸附HP的原理利用吸附剂的吸附作用清除有害物质活性炭合成树脂广谱BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭广谱、非特异性吸附剂活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用，活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点。对尿素、钠、钾、磷及水等无清除作用。BloodSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭树脂对脂溶性和大分子物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能，属特异性吸附剂。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。树脂灌流棕色

-中性树脂白色

-阴离子树脂树脂对脂溶性和大分子物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需

通过吸附原理清除分子量大、脂溶性高、与蛋白

结合的毒物或药物，是目前治疗药物中毒的有效

方法；无需透析液系统，适合床旁抢救；脂溶性高的药物或毒物（有机磷农药、镇静催眠药等）行HP后易出现药物或毒物的反跳现象；

不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；中毒合并肾衰竭时需联合HD或CVVHDF。HP的特点通过吸附原理清除分子量大、脂溶性高、与蛋白HP的特点血液滤过血液滤过

血液滤过（Hemofiltration,HF）是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。

血液滤过（Hemofiltrati血液

进入之处血液

排出之处废物排出(frompatient)(topatient)

前

置换液(Convection)(对流)入球小动脉血液进入之处血液排出之处废物排出(frompatien3030血液膜滤出液InflammatoryMediators红细胞氯钾adsorption血液膜滤出液Inflammatory红细胞氯钾adsor急性中毒与血液净化2010616课件血浆置换血浆置换血浆置换(PE)血浆置换(PE)血浆置换(PE)清除范围广，有效；血浆用量大，来源短缺；潜在血源性疾病感染；损失大量有益物质；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；价格昂贵。血浆置换(PE)清除范围广，有效；连续性血液净化技术连续性血液净化技术连续性血液净化（CBP）CAVCVVCAVHDCVVHFCAVHFCVVHDFCAVHDFCVVHD连续性血液净化（CBP）CAVCVVCAVHDCAVHFCV通过对流和吸附原理清除体内溶质和过多水分；内环境稳定，血液动力学稳定；临床观察到CRRT超滤液中有血浆中所有药物；为营养支持治疗及静脉用药创造条件；清除炎症介质，改善MODS病情。CBP的特点通过对流和吸附原理清除体内溶质和过多水分；CBP的特点IHD和CBP血流动力学差别IHD

CBP时间每周3次，每次4小时24小时持续进行超滤短时间内清除体内水分缓慢、持续、等渗脱水血流动力学不稳定稳定低血压易发生不易发生对肾脏影响加重肾损害对ARF有较好的安全性延长ARF少尿期和耐受性

IHD和CBP血流动力学差别IHD影响治疗效果因素清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性与血液净化清除效果相关因素分析分子量影响治疗效果因素清除率半衰期分布容积蛋白结合率溶解性与分子量分子量与血液净化毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜；众多文献证实菊酚（52000）能迅速通过高量滤器膜而被清除；大多数化学物质分子量小于菊酚，仅从分子量角度考虑大部分毒物可被清除，但结合其他因素考虑则完全不同。分子量与血液净化毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器清除率与血液净化清除率指单位时间内机体清除毒物的量；包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和；中毒合并肝肾功能损害时自身清除率下降；血液净化清除毒物不失为一种有利选择。清除率与血液净化清除率指单位时间内机体清除毒物的量；半衰期与血液净化半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。半衰期=0.693×分布容积/清除率通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3%。半衰期与血液净化半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。分布容积与血液净化分布容积代表毒物在血管内外分布的比例与组织结合率高的毒物分布容积大主要分布在血管外与血液中蛋白结合率高的物质分布容积小主要分布于血管内分布容积与血液净化分布容积代表毒物在血管内外分布的比例分布容积与血液净化分布容积大的毒物二次中毒持续治疗序贯性治疗早期治疗二次分布分布容积与血液净化分布容积大的毒物二次中毒持续治疗序贯性治疗蛋白结合率与血液净化是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结合能力；毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清除。蛋白结合率与血液净化是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结合能溶解性与血液净化溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；脂溶性高的毒物蛋白结合率高；水溶性高的毒物蛋白结合率低。溶解性与血液净化溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；血液净化方法的选择毒物的特性血液净化技术本身特点患者病情医疗单位的救治条件血液净化方法的选择血液净化方法的选择毒物特性病人情况血液净化方法分布容积小分子量小蛋白结合率低水溶性无脏器受累无内环境紊乱HD、HP合并MODS内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分子量大蛋白结合率高脂溶性无脏器受累无内环境紊乱HP、PE合并MODS内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大二次分布二次中毒早期治疗、HP、HD持续治疗（重复或联合）血液净化方法的选择毒物特性病人情况血液净化方法分布容积小无脏血液净化适应证血药浓度达到或超过致死量；两种以上药物中毒；临床状况进行性恶化；机体对毒物清除功能障碍；血液净化清除率高于内源性清除；毒物对内环境有严重影响；毒物有明显延迟效应。血液净化适应证血药浓度达到或超过致死量；血液净化意义不大的情况毒物作用迅速（氰化物）；机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率；毒物造成的损害是不可逆的（PQP晚期）；有特效解毒剂；毒物的毒性作用不大。血液净化意义不大的情况毒物作用迅速（氰化物）；血液净化时机最佳时机：一般在６～８小时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果，原则是只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好血液净化时机最佳时机：一般在６～８小时内血液净化疗效分析只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变；与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正规应用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的清除；虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了很大成功，但大部分重症患者仍不能免于死亡。血液净化疗效分析只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、

患者，男，25岁，住院号：00542746，家属发现意识不清、呼吸困难2小时，怀疑“药物中毒”，由急诊收入ICU。入院前2周于吉大一院诊断为“抑郁症”，服用佐匹克隆治疗。既往：有自杀史，否认肝脏、肾脏病史。患者，男，25岁，住院号：0054274临床诊断:急性药物中毒多器官功能障碍综合征肺部感染尿路感染代谢性酸中毒电解质紊乱临床诊断:急性药物中毒治疗：血液净化（HP,CVVHDF,HD）呼吸机辅助通气对症支持脏器保护控制感染抗炎症介质治疗：血液净化（HP,CVVHDF,HD）内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、小结

急性中毒病因