进行性延髓麻痹导致呼吸衰竭病人的护理查房课件

进行性延髓麻痹/呼吸衰竭的护理查房ICU李丽9/14/2023进行性延髓麻痹/ICU李丽8/3/20231ICU护理查房流程相关知识病史汇报护理诊断护理措施健康教育ICU护理查房流程相关知识病史汇报护理诊断护理措施健康教育2进行性延髓（球）麻痹（progressivebulbarpalsy）

是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。9/14/2023进行性延髓（球）麻痹（progressivebulbarpa3

延髓麻痹？

运动神经元疾病？迷惑9/14/2023延髓麻痹？

运动神经元疾4他们都是渐冻人

英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-)当代著名理论物理学家,《时间简史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理论21岁罹患ALS迄今已奇迹般地生活了44个春秋9/14/2023他们都是渐冻人英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-)85他们都是渐冻人9/14/2023他们都是渐冻人8/3/20236运动神经元病motorneurondisease特点：病因未明、选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性疾病。临床表现为锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹，无感觉障碍。9/14/2023运动神经元病motorneurondisease特点：病7基因遗传

5-10%，

青年型：常染色体显性或隐性遗传成年型：常染色体显性遗传（铜/锌超氧化物歧化酶基因突变）21号染色体长臂免疫反应

病因9/14/2023基因遗传5-10%，病因8/3/20238病毒感染环境毒素

神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成细胞溶解，是ALS的诱因之一。（木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、铜等元素、神经生长因子减少可能与发病有关。）

病因9/14/2023病毒感染病因8/3/20239临床表现肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）最常见的类型进行性脊肌萎缩（progressivespinalmuscularatrophy，PSMA）进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）原发性侧索硬化（primarylateralsclerosis）9/14/2023临床表现肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclatera10进行性延髓麻痹Progressivebulbarpalsy病变累及脑桥和延髓运动神经核多中年以后起病，主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；假性延髓麻痹和真性延髓麻痹并存；进展较快，预后不良，多在1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染；9/14/2023进行性延髓麻痹Progressivebulbarpals11神经电生理运动神经传导速度：减慢肌电图：失神经支配改变辅助检查4、脑脊液常规正常3、肌肉活检：神经源性肌萎缩2、MRI：脊髓变细9/14/2023神经电生理辅助检查4、脑脊液常规正常3、肌肉活检：神经源性肌12典型神经源性肌电图诊断

（中年后）隐袭起病,慢性进行性病程

上&下运动神经元同时受累

无感觉障碍9/14/2023典型神经源性肌电图诊断（中年后）隐袭起病,慢性进行13目前尚无特效治疗手段药物治疗Riluzole：中文名：利鲁唑

减少中枢神经系统内谷氨酸释放，减低兴奋毒性作用，可延缓ALS患者发生呼吸功能障碍的时间和延长存活期；不能改善运动功能和肌力。50mgbid，价格昂贵。可减慢半年。其他：神经营养因子试验性治疗，VitE。治疗9/14/2023目前尚无特效治疗手段药物治疗治疗8/3/202314对症支持为主要手段保证足够营养，改善全身状况；严重吞咽困难需给予半流食，通过胃管道鼻饲或经皮胃造瘘术维持正常营养和水分摄入。呼吸肌无力予气管切开；呼吸机辅助流涎多，给予抗胆碱能药物如东莨菪碱、阿托品或安坦；肌痉挛：安定等康复和理疗,可防止肢体挛缩治疗9/14/2023对症支持为主要手段治疗8/3/2023151、鼓励早期病人坚持工作，并进行简单锻炼及日常活动。过于剧烈的活动，高强度的锻炼、用力以及过于积极的物理疗法反而会使病情加重。2、中期讲话不清，吞咽稍难者，宜进食半固体食物，因为流质食物易致咳呛，固体食物难以下咽，更应注意口腔卫生，防止口腔中有食物残渣留存。护理9/14/20231、鼓励早期病人坚持工作，并进行简单锻炼及日常活动。过于剧烈16

3、晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。4、因肌肉萎缩影响日常活动的患者，应尽早使用保护及辅助器械，防止受伤并保持适当的活动量，给病变组织以适当的刺激，促使其对营养物质的吸收和利用，尽可能地延缓病情进展，延长生命。

护理9/14/2023护理8/3/2023175、平时注意调畅情志，保持心情愉快。饮食宜富含蛋白质及维生素，足量的碳水化合物及微量元素，以保证神经肌肉所需营养，有益于延缓病情进展，且可减少并发症的发生。6、如染上感冒要及时治疗，避免运动神经元病的发生，尤其在流感泛滥的季节，要远离公共场所，以防传染，对日常穿衣、饮食、起居、劳逸等都应当有适当的安排，注意保暖。

护理9/14/20235、平时注意调畅情志，保持心情愉快。饮食宜富含蛋白质及维生素18病史回顾XXX，女，60岁，住院号xxxxxx，因“头晕4天，意识障碍半天”于2013.1.21晚间20：18收住我院神经内科，CT提示无明显病灶。既往有“高血压、进行性延髓麻痹”病史。20：20瞳孔散大，心率下降，心音诊听不到，立即行CPR,经口气管插管，球囊辅助呼吸。9/14/2023病史回顾XXX，女，60岁，住院号xxxxxx，因“19病史回顾20:40自主心跳恢复22:00转ICU，入科时昏迷，双瞳孔直径1mm，光反应迟钝。T35.7OC，P138bpm,R20bpm,BP216/132mmHg.给予心电监护，呼吸机支持通气。抽搐明显，安定10mg/h静泵。治疗予脱水降颅压、抗感染、营养支持等处理。9/14/2023病史回顾20:40自主心跳恢复8/3/202320病史回顾1.2217:00行“右锁骨下V穿刺置管”1.24间断脱机0.5h1.259:30行“气管切开术”1.27间断脱机2.5h1.2810:00~1.2915:00脱机1.309:00~23:00脱机1.319:00~21:00脱机2.19:15~17:00脱机2.210:00~18:00脱机2.39:00~2.516:00脱机,16:10转神内科继续治疗。9/14/2023病史回顾1.2217:00行“右锁骨下V穿刺置管”8/321病史回顾2.7凌晨再次出现呼吸衰竭，4:00再入ICU。血气：PH7.21PaCO2＞115mmHg,PaO266mmHg,治疗：机械通气，抗感染，营养，对症支持，多次脱机均不成功，考虑为进行性延髓麻痹所致呼吸衰竭。目前患者神清，精神萎靡，无发热，血压稍低，需小剂量血管活性药物应用。9/14/2023病史回顾2.7凌晨再次出现呼吸衰竭，4:00再入ICU。822护理诊断、措施、评价P1:I:O:低效型呼吸形态与延髓麻痹导致呼吸衰竭有关密切观察患者呼吸的频率、节律，SPO2，面色、口唇、指（趾）甲颜色，及早发现缺氧症状。氧疗，必要时行机械通气。应用呼吸机期间，按“机械通气护理常规”。定时复查动脉血气。病情平稳，逐步脱机锻炼。

预期目标：改善病人的氧合，纠正低氧血症评价：带机期间,呼吸尚平稳，各项指标基本正常。9/14/2023护理诊断、措施、评价P1:I:O:低效型呼吸形态与延髓23护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效与气管切开、咳痰无力以及疾病所致流涎过多有关密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果胸部物理治疗，按需吸痰病情允许时抬高床头30-45°适宜的气道湿化给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险评价：患者机械通气至今，前后经历气管插管、气管切开，无堵管9/14/2023护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效与气24护理诊断、措施、评价P3:I:O:营养失调：低于机体需要量与延髓麻痹导致吞咽困难，长期营养不良有关评估病人营养需求，监测各项相关指标留置鼻胃管，鼻肠管，保证肠内营养的供给循序渐进，少量多次静脉输入氨基酸，脂肪乳，白蛋白，血浆等。预期目标：改善病人营养状况评价：改善不明显9/14/2023护理诊断、措施、评价P3:I:O:营养失调：低于机体需要量预25护理诊断、措施、评价P4:I:O:有误吸的风险与长期鼻饲饮食，人工气道建立、机械通气有关。鼻饲时注意气囊充气情况，避免贸然放松气囊。及时清理病人口腔内分泌物。抬高床头30-45°鼻饲后1小时内，尽量避免吸痰及大幅度翻动病人。预期目标：不发生吸入性肺炎评价：未发生，（但不排除隐性误吸）9/14/2023护理诊断、措施、评价P4:I:O:有误吸的风险与长期26护理诊断、措施、评价P5:I:O:呼吸机依赖与延髓麻痹导致的呼吸肌无力有关鼓励病人，建立信心脱机锻炼，循序渐进调整通气参数及模式，降低支持水平营养支持预期目标：早日脱机成功，转出ICU评价：多次脱机未成功9/14/2023护理诊断、措施、评价P5:I:O:呼吸机依赖与延髓麻27护理诊断、措施、评价P6:I:O:悲观/抑郁加强人文关怀，心理疏导音乐疗法鼓励亲属探视，人性化的探视制度有力的情感支持维护患者的自尊预期目标：情绪平稳，正视疾病，配合治疗。评价：患者情绪仍时有波动，萎靡不振。9/14/2023护理诊断、措施、评价P6:I:O:悲观/抑郁预期目标：情绪平28护理诊断、措施、评价P7:I:O:压疮的危险与消瘦、常期卧床有关。保持床单位清洁干燥，平整无渣气垫床，翻身Q2H床上擦浴bid,注意骨突部位的护理预期目标：不发生压疮评价：未发生9/14/2023护理诊断、措施、评价P7:I:O:压疮的危险与消瘦、29护理诊断、措施、评价P8:I:O:有感染的危险——与留置各种管道、有创通气有关加强各种留置管路的护理手卫生，严格无菌操作监测体温、血象，正确及时留取各种标本送检病原学。预期目标：最大程度降低感染风险。评价：无明显感染征象。9/14/2023护理诊断、措施、评价P8:I:O:有感染的危险——与留置各种30护理诊断、措施、评价P9:I:O:腹胀、便秘——与长期卧床有关观察胃肠功能，关注腹胀及排泄情况脐周按摩胃肠动力药物：莫沙必利、四磨汤。必要时行胃肠减压，观察胃液的量色，每次鼻饲前注意观察胃内潴留情况，＞150ml暂停鼻饲，通知医生处理。开塞露纳肛，灌肠。预期目标：胃肠功能正常评价：偶有腹胀，有便秘现象，已处理。9/14/2023护理诊断、措施、评价P9:I:O:腹胀、便秘——与长期卧床有31护理诊断、措施、评价P10:I:O:肢体废用性萎缩/DVT的可能观察四肢肌力。鼓励力所能及的自主运动。给予按摩肢体，良肢位摆放。被动肢体功能锻炼避免下肢静脉穿刺必要时穿弹力袜预期目标：不出现“爪型手”等明显畸形。评价：未出现明显肢体畸形。9/14/2023护理诊断、措施、评价P10:I:O:肢体废用性萎缩/DVT的32护理诊断、措施、评价P11:I:O:睡眠形态紊乱夜间尽量减少灯光直射夜间鼓励入睡。护理人员减少噪音对病人的不良刺激。必要时夜间遵嘱使用镇静剂助眠。脱机成功，早日转回普通病房。预期目标：重建病人的睡眠周期。评价：睡眠尚可。9/14/2023护理诊断、措施、评价P11:I:O:睡眠形态紊乱预期目标：重33护理诊断、措施、评价P12:I:O:其他：吞咽困难、有窒息的危险——均与原发病有关。如病情好转，可以拔除胃管，过渡到经口进食，需要经历循序渐进、专业的摄食训练。饮水及进食时，专人看护，警惕窒息。此为远期目标（不是现阶段，也不是ICU能解决的）评价：目前无法评价。9/14/2023护理诊断、措施、评价P12:I:O:其他：吞咽困难、有窒息的34思考题：1.怎样护理呼吸机依赖的病人？2.饮水试验？摄食训练？（专科性强，欢迎百度）

9/14/2023思考35谢谢！9/14/2023谢谢！8/3/202336PPT的使用技巧大全

9/14/2023PPT的使用技巧大全8/3/202337保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现9/14/2023保护你的PowerPoint演示文稿8/3/202338在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

9/14/2023在播放的PPT中使用画笔标记8/3/2023391.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

9/14/20231.保护你的PowerPoint演示文稿在“工具”409/14/20238/3/202341

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）9/14/2023例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择423.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

9/14/20233.更改

Undo

的次数

一般

PowerP439/14/20238/3/2023444.幻灯片自动更新日期与时间如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

9/14/20234.幻灯片自动更新日期与时间如果想实现自动更459/14/20238/3/202346假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。9/14/2023假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可475.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。9/14/20235.让文字闪烁不停在PowerPoint中可48其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：9/14/2023其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就49依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：9/14/2023依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击50系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。9/14/2023系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）51Powerpoint课件制作9/14/2023Powerpoint课件制作8/3/2023526.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

9/14/20236.计算字数、段落

Powerpoint

能否539/14/20238/3/2023547.放映时指定跳到某张幻灯片如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。9/14/20237.放映时指定跳到某张幻灯片8/3/2023559/14/20238/3/2023568.放映时进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

9/14/20238.放映时进到下一张幻灯片8/3/2023579.放映时退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头9/14/20239.放映时退到上一张幻灯片8/3/20235810.终止幻灯片放映：Esc或“-”键9/14/202310.终止幻灯片放映：Esc或“-”键8/3/20235911.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A9/14/202311.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H86012.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

9/14/202312.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画6113.控制放映时白屏或黑屏上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。9/14/202313.控制放映时白屏或黑屏上课时，如果想让学生的注意6214.窗口播放模式在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。9/14/202314.窗口播放模式8/3/202363播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。9/14/2023播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按649/14/20238/3/20236515.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图9/14/202315.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片6616.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。9/14/202316.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。674、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。9/14/20234、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按8/3/6817.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。9/14/202317.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷693、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。9/14/20233、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的8/3/7018.利用PowerPoint上网

运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在"幻灯片"视图下，单击"视图→工具栏→Web"可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。9/14/202318.利用PowerPoint上网

运行Pow719/14/20238/3/20237219.播放多种音视频文件在PowerPoint中往往通过“插入→影片和声音→文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。9/14/202319.播放多种音视频文件8/3/202373现在介绍一种利用MediaPlayer控件控制音视频播放的方法。步骤如下:1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具体方法：①打开视图→工具栏→控件工具箱

9/14/2023现在介绍一种利用MediaPlaye74②选择控件“WindowsMediaPlayer”

9/14/2023②选择控件“WindowsMediaPlayer”8/75③然后用“+”字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即嵌入一个MediaPlayer播放器。④双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键→在弹出的快捷菜单中选“属性”，出现控件属性窗口。9/14/2023③然后用“+”字形在PowerPoint页面上画出一个矩形76