社区中老年健康管理规范总论

社区卫生服务技术规范

社区中老年人健康管理（草案）中国社区卫生协会北京协和医院普通内科目录1.总论2.流程图和记录表3.相关适宜技术4.病历讨论CHAC,PUMCHOSPITAL健康“新”定义世界卫生组织(WHO)提出的健康概念

健康不仅意味着无病，而且在生理、心理及社会功能等方面，都要处于一种完全的良好状态。

（Healthisnotonlytheabsenceofinfirmityanddisease,butalsoastateofphysical,mentalandsocialwell-being.)CHAC,PUMCHOSPITAL健康十大标准精力充沛乐观积极睡眠良好抗病能力强应变能力强体重适当眼睛明亮牙齿清洁头发有光泽肌肉丰满CHAC,PUMCHOSPITAL基本原则

“以人为本”关注服务对象和服务的提供者的根本利益“预防为主”注重防治结合、医护结合基本规范强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量“需者为先”分类管理：优先权原则，针对不同服务对象重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案“综合平台”避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台

CHAC,PUMCHOSPITAL本项工作的目的对中老年人进行健康评价常见慢性疾病的早期发现肿瘤筛查健康教育疾病预防CHAC,PUMCHOSPITAL探索健康管理新模式常见疾病的整体的、连续性管理常见疾病进行早期发现疾病危险因素的发现和干预关注心理健康健康教育

防治结合、预防为主，合理使用卫生费用！CHAC,PUMCHOSPITAL转变行医理念现代人的选择按照健康的生活方式生活医生是帮助者医生的职责：整体理念治病：药物救人：整体询问患者/社区居民的有关生活习惯简短、明确的健康指导定期随访：连续性CHAC,PUMCHOSPITAL转变行医模式关注重点:单纯疾病诊治为疾病综合管理疾病诊治:患者疾病防治:服务对象-社区居民随访方式:多样化患者到机构医生到患者家电话随访转变关键：变被动服务为主动服务对转诊的患者进行电话追访对未按预约时间接受随访的患者进行追访服务模式:变个人行医为团队服务CHAC,PUMCHOSPITAL基本原则

“以人为本”关注服务对象和服务的提供者的根本利益“预防为主”注重防治结合、医护结合基本规范强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量“需者为先”分类管理：优先权原则，针对不同服务对象重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案“综合平台”避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台

CHAC,PUMCHOSPITAL一张流程图CHAC,PUMCHOSPITAL流程图及说明对象社区≥45岁的中老年人>50岁每年健康查体一次45-50岁每1-2年健康查体一次流程评估分类处理

CHAC,PUMCHOSPITAL社区中老年人健康管理规范评估CHAC,PUMCHOSPITAL评估生理状况评估发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌发现危险因素吸烟、饮酒、肥胖等认知心理评估生活质量评估（需者优先、预防为主）

CHAC,PUMCHOSPITAL评估建立健康档案一般资料妇女健康生活习惯既往疾病健康检查一般状况基本查体辅助检查重要脏器功能认知心理评估生活质量评估临床技能CHAC,PUMCHOSPITAL评估(cost-effective)注重物理诊断问诊查体社区可行的设备配置常规与生化检查胸片ECGCHAC,PUMCHOSPITAL评估(cost-effective)注重发现认知心理问题关注生活质量关注人的整体性器官→人

无形成本高投资回报高（以人为本）病人医生/团队能力和素质CHAC,PUMCHOSPITAL评估一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛→简易智力状态检查情感心理：粗筛→老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：SF36一般查体：发现常见疾病辅助检查若干工作表CHAC,PUMCHOSPITAL社区中老年人健康管理规范分类既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在常见疾病的危险因素无异常发现（防治结合、预防为主）CHAC,PUMCHOSPITALCHAC,PUMCHOSPITAL处理初次发现异常征象：转诊并随访慢性疾病管理（包括新发病例）健康教育与疾病预防（危险因素干预）心理辅导、康复等随访六位一体：健康档案的激活社区中老年人健康管理规范CHAC,PUMC