内科学教学课件（时国朝） 肝性脑病

肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE)瑞金医院消化内科马天乐肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE过去称肝性昏迷，是含义不精准的神经精神性病变，通常由肝脏代谢（解毒）的产物溢出体循环时发生。发生率和患病率：很难评估急性肝功能衰竭——均出现肝性脑病；慢性肝功能衰竭——50%-70%定义(Definition)过去称肝性昏迷，是含义不精准的神经精神性病变，通常由肝脏代谢

各种急、慢性肝功能严重障碍大量毒性代谢产物在体内聚集经血循环入脑中枢神经系统功能失调的综合症

主要临床表现为：意识障碍、行为失常、昏迷定义(Contd)各种急、慢性肝功能严重障碍定义(Contd)病因(Etiology)各种类型肝硬化，占70%

病毒后肝硬化最多

门体分流手术后

亚临床性脑病（SubclinicalHE)

急慢性重症肝炎

中毒或药物性肝病几爆发性肝衰

肿瘤、妊娠脂肪肝、胆道感染后病因(Etiology)各种类型肝硬化，占70%---诱发肝昏迷的10常见诱因

上血

排K+利尿

放腹水

高蛋白饮食

安眠类镇静药

麻醉药物

便秘

尿毒症

手术应急

感染病因(Etiology)---诱发肝昏迷的10常见诱因上血麻醉药物病因(Etio发病机制(Pathogenesis)基本的病理生理基础：肝细胞的代谢解毒功能减退或衰竭+门脉分流体循环内毒性代谢产物增加，进入血脑屏障

大脑功能紊乱脑病的发生是综合因素的结果

代谢障碍的物质：蛋白质、氨、氨基酸、硫醇、

抑制性神经递质；糖、水电解质和缺氧加重症状发病机制(Pathogenesis)基本的病理生理基础：氨中毒学说

——氨的形成与代谢肠道肾脏骨骼肌

心脏发病机制(Pathogenesis)NH3脑NH4+OH-H+血尿、粪氨中毒学说发病机制(Pathogenesis)NH3脑N氨中毒学说

——机体清除血氨的途径在肝脏：合成尿素在脑、肝、肾：消耗氨在肾脏：排出尿素和氨（NH4-)在肺脏：呼出氨发病机制(Pathogenesis)ATPα-酮戊二酸+NH3

谷氨酸+NH3谷氨酰胺ATP氨中毒学说——机体清除血氨的途径发病机制(Patho发病机制(Pathogenesis)氨中毒学说

——肝性脑病时血氨增高生成过多

外源性：摄入增加

内源性：肠道生成，如上血、便秘、肌肉分解等排出降低：肾排出减少肝脏合成转化能力低下，分流存在发病机制(Pathogenesis)氨中毒学说——肝发病机制(Pathogenesis)氨中毒学说

——

影响氨中毒的因素低K+性碱中毒：胞外失K+；尿H+排出有效循环血量下降和缺氧低血糖镇静安眠药物：缺氧；呼吸抑制其他：肠道产氨增加；便秘；感染；发病机制(Pathogenesis)氨中毒学说——影氨对中枢神经的毒性作用—脑对氨极敏感

骨骼肌

（50%）

肝脏（24%）

大脑（7.5%)NH3

抑制脑内丙酮酸脱氢酶活性

乙酰Co-A生成

三羧酸循环

ATP

ATP

α-酮戊二酸+NH3

谷氨酸+NH3

谷氨酰胺氨——神经兴奋作用；肝性脑病——CNS抑制。发病机制(Pathogenesis)氨对中枢神经的毒性作用—脑对氨极敏感发病机制(Patho发病机制(Pathogenesis)氨、硫醇和短链脂肪酸

——协同毒性作用

NH3

甲基硫醇、二甲基亚砜

短链脂肪酸

协同对脑毒性作用发病机制(Pathogenesis)氨、硫醇和短链脂发病机制(Pathogenesis)神经递质学说

多巴胺

去甲肾上腺素乙酰胆碱谷氨酸门冬氨酸抑制性递质-氨基丁酸兴奋性递质

发病机制(Pathogenesis)神经递质学说

入脑酪氨酸

酪

胺

-羟酪胺

（鱆胺）

脱羧酶

-羟化酶

苯丙氨酸

苯乙胺

苯乙醇胺

假性递质(FNT)发病机制(Pathogenesis)神经递质学说——假性神经递质

入脑酪氨酸酪胺神经递质学说

——

-氨基丁酸受体学说

-氨基丁酸(GABA)脑内GABA受体增多复合受体(GABA/BZ-R)发病机制(Pathogenesis)BBB神经递质学说发病机制(Pathogenesis)B正常时

支链氨基酸/芳香氨基酸=3.5/1肝硬化时

支链氨基酸

下降

芳香氨基酸

上升

假性神经递质理论后续发病机制(Pathogenesis)氨基酸代谢失衡学说

正常时发病机制(Pathogenesis)氨基酸代谢芳香性氨基酸增高

支链氨基酸减少伪神经递质（酚乙醇、苯乙醇胺）前体

酚乙胺——未造成肝性脑病

支链氨基酸——非皆有改善发病机制(Pathogenesis)氨基酸代谢失衡学说

芳香性氨基酸增高支链氨基酸减少发病机制(Pat

肝昏迷有严重的急、慢性肝病基础

一种或多种诱因发病的机制非单一途径

综合作用发病机制(Conclusion)肝昏迷发病机制(Conclusion)急性肝功能衰竭（ALF）脑水肿慢性肝功能衰竭（CLF）星形细胞肥大、增多，形成AlzheimerII型星形细胞病理（Pathology)两个概念(Two

Conceptions)急性肝功能衰竭（ALF）病理（Pathology)两个肝细胞突发性大量破坏的一种临床综合征。ALF分类（发现肝病——出现肝性脑病）爆发性肝衰竭（<2周）亚爆发性肝衰竭（2-8周）迟发性肝衰竭（8-24周）急性肝衰竭（ALF）急性肝功能衰竭

(ALF)急性肝衰竭（ALF）急性肝功能衰竭(ALF

已确诊慢性肝病者所发生的多种肝功能的进行性减低，其间常伴有肝性脑病的发作。主要是门脉明显高压和慢性末期肝病的标志。慢性肝功能衰竭(CLF)已确诊慢性肝病者所发生的多种肝功能的进行原来基础肝病表现诱发因素及相关表现肝昏迷的基本特征 --意识障碍 --神经系统表现 --脑电图改变临床表现(ClinicalMenifestation)原来基础肝病表现临床表现(ClinicalMenifes临床分期亚临床性肝性脑病（认知功能轻度异常）一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）临床表现(ClinicalMenifestation)临床分期临床表现(ClinicalMenifestati分期

意识障碍

神经系统

脑电图前驱期

性格行为

扑翼征+

无变化

言语动作

中枢体征-昏迷前期

错乱，行为反常

扑翼征++

特征性改变

智力、睡眠

中枢体征++昏睡期

昏睡，错乱

扑翼征+

异常波形

可唤醒

中枢体征+++昏迷期

神志丧失

扑翼征-

明显异常

浅、深

生命体征改变分期意识障碍神经系统脑电

各期界限不十分明显，症状体征可相互重叠

治疗过程中分期可进退转换

亚临床性脑病：

无症状体征，但反应、智力可有迟缓或减退

并发症多：

黄疸、出血、感染、肝肾综合症、脑水肿；肝臭临床表现(ClinicalMenifestation)各期界限不十分明显，症状体征可相互重叠临床表现(Cli血氨：仅供参考，无诊断价值脑电图:有诊断价值

II期以上的肝性脑病开始出现脑电图变化慢节律、θ波（4-7次/s、δ波（1-3次/s），有预后意义诱发电位：敏感性和特异性差多种诱发电位；

对亚临床性脑病有诊断价值简易智能测试木块图试验、数字连接试验、数字符号试验影像学检查辅助检查（laboratory）实验室检查

(Laboratories)血氨：仅供参考，无诊断价值辅助检查（laboratory）实诊断依据严重肝病（或）广泛门体侧枝循环形成；精神紊乱、昏睡或昏迷；存在肝性脑病诱因；明显肝功能损害或血氨增高，脑电图改变。诊断和鉴别诊断诊断依据诊断和鉴别诊断肝性脑病由排除法诊断诊断颅内损害（出血、梗死、肿瘤、脓肿）感染（脑膜炎、脑炎、脓毒症）代谢性脑病（血糖异常、尿毒症、酸中毒、电解质紊乱）药物毒性（镇静剂等）癫痫发作后脑病原发性神经精神性病变诊断和鉴别诊断肝性脑病由排除法诊断诊断诊断和鉴别诊断治疗目标/途径：（1）肠：减少毒素的产生和吸收；（2）肝：改善肝功能和清除毒素；（3）血脑屏障：防止可能毒素进入脑内；（4）矫治异常神经元活动。减少肠道氨的生成和吸收，促进其代谢。治疗（treatment））治疗目标/途径：治疗（treatment））

消除诱因

减少肠道内毒物的生成与吸收

促进毒物的代谢与清除

纠正代谢紊乱

对症处理目前尚无特异治疗方法，应采取综合措施治疗（treatment））治疗（treatment））采取综合措施-1消除诱因分析、找出、消除诱因是治疗的基础也是治疗成功的关键因素之一治疗（treatment））采取综合措施-1治疗（treatment））治疗（treatment））采取综合措施-2减少肠道内毒物的生成与吸收减少摄入：无-低蛋白饮食；增加排出：导泻、灌肠、酸化肠道

-乳果糖：20-40ml,tid,排便2-3次/日抑制肠道细菌繁殖：口服抗生素

-庆大霉素：8万u,tid,

-灭滴灵：0.2,tid治疗（treatment））采取综合措施-2治疗（treatment