经中央沟下点-脑岛入路显微手术清除高血压基底核区血肿

经中央沟下点-脑岛入路显微手术清除高血压基底核区血肿

高血压脑出血是一种发病率高、死亡率高、致残率高的临床疾病。目前,国内外对其治疗选择仍存争议。上海交通大学医学院附属仁济医院2007年11月-2010年2月采用经中央沟下点-脑岛入路显微手术治疗基底核区高血压脑出血22例,取得良好疗效,现报道如下。1对象和方法1.1gcs评分及血肿量男16例,女6例;年龄21~68岁,平均49.36岁。均有高血压病,病史2~30年。术前GCS评分<8分7例,8~12分11例,>12分4例。瞳孔正常11例,一侧散大9例,双侧散大2例;均有意识障碍,伴对侧肢体偏瘫或(和)失语。根据多田公式计算(血肿量=长×宽×高×0.5)血肿量30~90ml,平均48.6ml。血肿局限在基底核区14例,破入脑室8例。1.2大骨瓣开骨髓窗组均采用全身麻醉,仰卧位,头偏向健侧,参考Rhoton方法进行中央沟和外侧裂体表定位。对于未形成脑疝或头部CT显示出血量少、中线偏移<1.5cm者,采用颞部5~6cm直切口,骨窗直径约3cm(图2A);出血量大、中线偏移>1.5cm形成脑疝者(一侧或双侧瞳孔散大),采用额颞部问号切口,标准大骨瓣(图2B)。打开硬脑膜后显露外侧裂后支,定位中央沟下点(中央沟下端在外侧裂的投影),分离外侧裂1.0~1.5cm;如外侧裂不易分离或血肿较大,颅内压较高时,在中央后回下部(Brodmann43区,图2C)靠近外侧裂皮质无血管区作1.0~1.5cm切口,再用双极电凝和吸引器沿隧道探入血肿腔,将脑压板向额叶方向轻柔支撑并固定于自动牵开器,在显微镜下利用锁孔原理,采用小号吸引器轻柔、缓慢地吸除血肿,尽可能完整清除血肿,仔细寻找出血点,一般出血动脉为豆纹动脉或脉络膜前动脉分支,可在镜下电凝止血。生理盐水反复冲洗血肿腔,确定无活动性出血后残腔表面铺止血纱布,并于血肿腔内放置硅胶管作外引流。开颅骨窗为小骨瓣者,复位骨瓣并固定;开颅骨窗为大骨瓣者,作硬脑膜减张修补并去骨瓣减压。1.3降压药的使用术后定期复查头部CT了解血肿清除情况和有无术后再出血,严密监测生命体征变化,应用降压药控制血压在正常范围,适度使用脱水剂降低颅内压,积极预防应激性溃疡、肺部感染、高血糖等并发症。维持水、电解质平衡,加强营养支持。密切观察引流液情况,根据引流液颜色、引流量和复查头部CT情况决定引流管留置时间,一般于术后3~5d拔除。2术后病人住院情况行小骨窗微创手术10例,去大骨瓣减压12例。术后均复查头部CT,血肿清除>90%21例;血肿清除75%~80%1例,残余血肿量约10~15ml,随访4周血肿逐渐吸收无增大。术后病人均存活,平均住院15d。随访6~12个月,GOS评分:恢复良好10例,中残10例,重残1例,植物生存1例,无死亡病例。3血肿清除术目前,高血压脑出血常用的手术方法主要分为两类:开颅血肿清除术和立体定向钻孔引流术。前者主要包括经颞中、上回入路血肿清除术和经外侧裂-岛叶入路血肿清除术。后者主要包括钻孔血肿碎吸术和穿刺抽吸尿激酶溶解术等。3.1微创钻孔入路,克氏原螯虾微创血肿本组采用该入路显微手术清除基底核区血肿主要有以下改良:①根据是否发生脑疝、出血量和中线偏移情况设计皮肤切口和骨窗。如果未发生脑疝,出血量<40ml,中线偏移不明显,可采用颞部5~6cm直线切口,直径约3cm小骨窗开颅,清除血肿后复位骨瓣,避免再次手术修补颅骨。如已发生脑疝,出血量>40ml,中线偏移>1.5cm,采用颞部问号切口,标准大骨瓣,可充分减压改善预后。另外,根据作者经验,脑疝初期一侧瞳孔扩大,可根据病情及术者操作熟练程度,选择小骨窗手术多行之有效。小骨窗开颅术中减压充分,术后可复位骨瓣。②微创锁孔入路有利于减少功能区和血管损伤。采用经中央沟下点分离外侧裂后支或中央后回下部的皮质小切口基于以下解剖学基础:外侧裂上缘自前向后依次为额下回眶部、三角部、岛盖部、中央前回下部、中央后回下部和缘上回,共同组成岛盖上唇,遮盖岛叶上部。外侧裂下缘自前向后依次为部分颞极和颞横回,共同组成岛盖下唇,遮盖岛叶下部。岛叶与豆状核的外上界有最大的白质联络纤维上纵束,其从内囊外侧额叶起弓形向后,通过顶叶、枕叶后转而向前下走行,到达颞叶。颞叶深部有视辐射通过,颞中、上回是听觉中枢所在区域(Brodmann41、42区)。中央沟下点是中央沟下端在外侧裂的投影,与外侧裂前点间的平均距离为(2.1±0.5)cm,此区域浅动、静脉血管很少,容易分离,其内侧即为岛叶长回。而中央后回下部为相对无功能区,靠近外侧裂切开长1.0~1.5cm的皮质可直达岛叶,配合显微操作,既可避免损伤上方的上纵束,又不会对下方的视辐射及听觉中枢造成影响,可最大限度保护正常脑组织、大脑功能区和血管。③最短时间到达血肿腔减压。剪开硬脑膜后,迅速分离外侧裂后支1.0cm;对外侧裂不易分离者不强求,快速行中央后回下部皮质小切口直达血肿腔,此过程通常仅需2~3min。尤其对血肿较大,颅内压较高者,外侧裂池多已闭塞,迅速到达血肿腔减压,可避免脑组织膨出和继发损伤。④清除血肿较彻底,止血可靠。高血压基底核区血肿多位于偏后方或外上方,该改良方法可直达血肿中央部位,有利于调整显微镜投照角度,配合自动牵开器轻柔支撑,充分暴露血肿腔,减少脑压板牵拉脑组织,术者利用锁孔原理能灵活转换视角,查看血肿全貌,血肿清除可达90%以上。⑤留置血肿腔外引流,便于术后观察。在血肿腔内留置硅胶管作外引流,术后可通过引流液颜色、引流量等及时判断是否存在再出血情况,尤其适用于血肿破入侧脑室者。3.2外侧裂池及血肿的预防经中央沟下点-脑岛入路显微手术和其他手术方法比较:(1)开颅经颞中、上回入路血肿清除术的皮质切口位于颞中、上回。而颞中、上回是听觉性语言中枢所在区域,且颞叶深部有视辐射通过,在此切开皮质不可避免会对以上结构造成损伤。(2)常规经外侧裂-岛叶入路血肿清除术需打开外侧裂池,仔细分离额叶和颞叶,暴露岛叶。常选择从外侧裂前点开放外侧裂,外侧裂后升支中有大脑中动脉M3段及外侧裂浅静脉走行,岛叶表面有大脑中动脉M2段走行,手术过程中存在损伤以上血管的风险。此区域浅动、静脉血管较多,解剖复杂,变异较大,易出血污染视野,且操作耗时,对出血进行性增多的病例可能延误减压时间;对出血部位比较靠后者,路径较长,操作困难。(3)立体定向钻孔血肿碎吸术和穿刺抽吸尿激酶溶解术等微创治疗,需在颅骨上钻孔形成小骨窗,术前定位工作繁琐,对已发生脑疝、出血量大、中线偏移的病例,由