羊水栓塞历史省名师优质课赛课获奖课件市赛课一等奖课件

羊水栓塞赵莹第1页发生在手术室…患者，31y,G5P1孕39+2W，前置胎盘，疤痕子宫。

9:20入室，测血压135/79mmHg、HR91bpm、SpO298%。

9:30开始麻醉，麻醉顺利，平面T10-S，血压为100/64mmHg、HR101bpm、SpO298%。

9:55开始切皮

10:01在进腹后准备打开子宫时，主刀医生感到有“温水”滴在脚上，既叫巡回看看，巡回看了说是血性羊水。此时患者突然出现烦躁，几乎同时出现呼吸心跳骤停，监护仪上心电图直线，SpO2为0。10:02立刻进行CPR，气管插管心外按压，静推地米20mg、罂粟碱60mg、氨茶碱0.25g、阿托品1mg，肾上腺素1mg、手控通气。右上肢建立一条外周静脉通道。快速输入贺斯。

10:04出现室颤，立刻除颤成功，静推多巴胺20mg、肾上腺素1mg等药品支持(这是内科处理)。此时血压83/31mmHg，HR164bpm，SpO289%。颈内静脉置管(抽取一注射器血，立刻送上级医院化验)。泵多巴胺10ug/min/kg。

10:15出现皮疹(过敏反应)，能够看到皮肤上大片皮疹。立刻静注氢考500mg。

10:30出现子宫出血，各穿刺点出血，诊疗DIC。此时心率开始逐步下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按压，使用肾上腺素、多巴胺等。同时马上行子宫切除术。开始输血浆(1100ml)。

10:45开始输冷沉淀(26袋)、悬红(2500ml)。此时气管内出现大量粉红色泡膜样痰，很多很多，都来不及吸。只能间断通气。

11:15心电图一直线，最终抢救无效。

第2页问题：病因？机制？临床表现、分期、诊疗？治疗标准？第3页定义：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引发肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡分娩期并发症。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%第4页病因：羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮第5页好发原因：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术第6页机制：A、急性呼吸循环衰竭B、急性弥散性血管内凝血（DIC）C、急性肾功效衰竭第7页临床表现：发病时期：90%以上病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。经典临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。

1.心肺功效衰竭和过敏休克

2.DIC引发出血

3.急性肾功衰竭第8页1.休克是肺动脉高压引发心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引发休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱第9页2.DIC难以控制全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血第10页3.急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症第11页诊疗：临床表现：病史、不明原因休克辅助检验：

1.查羊水有形物质：肺动脉、下腔静脉、末梢静脉血

2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。

3.心功效检验：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损

4.DIC检验：

5.尸检：

第12页治疗标准临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检验以确诊主要标准：

改进低氧血症抗过敏抗休克防治DIC

防治肾功效衰竭预防感染第13页（一）改进低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧供给：改进缺氧是抢救成功关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：

（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次（3）氨茶硷：250mg＋25%GS20ml迟缓iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴数为佳第14页（二）抗过敏时间：改进缺氧同时，快速抗过敏，当出现前驱症状时马上应用肾上腺皮质激素原理：改进、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可松

500～1000mg

2.地塞米松

20mg3甲基强地松龙80～200mg第15页（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。依据中心静脉压指导输液调整血管担心度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.间羟胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min第16页纠正心衰：

1.西地兰

0.2～0.4mg加在10%GS20ML迟缓静注,必要时4～6小时再给1次。

2.速尿

40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。

3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB250ml静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。第17页（四）防治DIC抗凝药品：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25～35分钟左右。抗纤溶药品：在应用肝素基础上给氨基已酸4～6g＋5%GS100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。第18页（五）防治肾功效衰竭时间：在血容量补足情况下，出现少尿药品：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv第19页（六）预防感染应用肾毒性小广谱抗生素第20页（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应主动抢救，待病情稳定，快速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制大出血，子宫切除，预防羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停顿手术进行抢救。第21页小结1羊水栓塞原因比較是一由由胎儿細胞碎屑或是其它物質所诱发过敏反应，反而不太像是栓塞所引发反应，现已更名为妊娠过敏反应综合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）。第22页小结2当前多数学者认为，AFE不是一个“全或无”疾病表現,而是能够从亚临床（无症狀）,

到快速致命。即使此病症无从預知,或預防,治疗也无十分把握,但臨床上只有高度警戒心,一旦怀疑,及早治疗,把握抢救第一時間,能够提升抢救成功率，并改进预后.

第23页小结3依据当前对AFE认识，在处理中应抓住抗过敏治疗、降低肺动脉高压和早期应用肝素等主要步骤。第24页小结4AFE是产科临床急、危重症，往往需要多学科协作才能取得最正确效果。在AFE处理中麻醉科医师能够大有作为，比如：

1）快速插管,確保母体與胎儿氧气供應,可提升复苏后神经功效恢复率；

2）快速行CVP插管,指导循环维持，同时能够抽取右心静脉血，方便监测胎

儿组织物质（fetaltissurematerials），作为日后诊疗依据，並且能够由此給予抢救药品.

3）給予适当麻醉,马上安排緊急剖腹产，以求第一時间能娩出胎儿,以提升胎儿存活率.第25页羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管开启凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功效衰竭肺组织产生、释放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物质刺激第26页DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激