高低温及化学伤害市公开课一等奖百校联赛特等奖课件

第七章高低温及化学性伤害第1页概述

高温与低温所致损伤与死亡属于特殊外因性损伤和死亡。常被怀疑可能与其它死因合并存在，故几乎每例均需进行法医学判定以明确死因和相关问题。（疑狱集）所载三国吴末（公元3世纪）“张举烧猪”一例为世界法医学史上判别生前与死后焚尸最早统计。我国幅原辽阔，地域间经纬度差异极大，形成了北方冬季严寒干旱、南方夏季高温潮湿气候特征。故中暑多见于南方夏秋季节，而冻伤（frostbite）与冻死（deathfromcold）则主要出现于北方冬春季节。

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冻伤与冻死均属于低温所致损伤后果，法医病理学检验对象是冻死者尸体。这类死亡经常伴有特定个人原因及环境低温条件，判定时需尤其注意。高温损伤除中暑之外，实践中多碰到是烧伤与烧死，烫伤与烫死案例。这类死亡无地理区域差异，多为意外灾害或事故所致。人为纵火并不少见，偶见放火自焚案例。据相关资料统计，每年我国死于火灾受害者达上万人，在意外死亡中仅次于道路交通事故而居第二位。仅1994年，全国数个城市人群集中场所发生特大火灾即造成上千人死亡。另外，亦有犯罪者采取纵火焚烧现场伎俩，焚尸灭迹，其法医学判定有时有很大困难。

第3页概述烧伤严重程度预计*形态学改变*法医学判定第一节烧伤与烧死第4页一、基本概念：烧伤（burn）:广义烧伤，又称热损伤（thermalinjury）,是指因炽热流体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线等，所引发组织器官损害，主要是指皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。通常所说烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后造成损伤或死亡。

烧死（deathfromburn）:高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）作用于机体造成人体死亡。

烫伤（scald）：高温液体或高温气体造成机体灼伤。

烫死(deathfromscald)：因烫伤而死亡者称为烫死或烫泼死。第5页二、烧伤严重程度预计烧伤严重程度以烧伤面积和深度来表示。（一）烧伤深度预计1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应2.二度烧伤（水疱）：表皮与真皮层分离。3.三度烧伤（焦痂性烧伤）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。4.四度烧伤（炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。

（二）烧伤面积预计直接计算、新九分法、手掌法第6页

温度：40-50℃肉眼检验：主要表现为红斑肿胀。伤及角质层、透明层、颗粒层、棘状层等，基底层健在局部似红斑。轻度红、肿、热、痛，无水疱，干燥无感染。微过敏，常为烧灼痛。2-3天症状消退，3-5天痊愈，脱屑后无瘢痕光镜（主要为血管反应）：为生前受热反应，但死后焚尸也可见（死后1-4h,尸斑区接触50-60℃热源可使表皮下血管扩张）。说明皮肤红斑并非生前受热反应绝对证据，还可因尸斑形成而消退。一度烧伤（皮肤红斑）第7页温度：50-70℃肉眼观察：浅二度：伤及基底层,甚至真皮乳头层,水疱较大,去表皮后创面湿润,创底鲜红、水肿,剧痛、感觉过敏,痛、温觉增高。如无感染1-2周痊愈,不留瘢痕。深二度：若伤及真皮网状层表皮下积薄液,或水疱较小,去表皮后创面微湿,发白,有时可见许多红色小点或细小血管支,水肿显著,疼痛、感觉迟钝，微痛，局部温度略低。普通3-4周后痊愈，可遗留瘢痕。二度烧伤（水疱）第8页浅二度散在大小不等水疱腐皮已部分脱落，创基红润深二度部分已达三度烧伤创基红白相间第9页浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见透明血栓等。深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可识别，痂下组织充血、水肿等。二度烧伤光镜下改变第10页温度：65-70℃肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳，创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支，疼痛消失、感觉迟钝，局部发凉。3-4周后焦痂脱落，大创面需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形。炎症反应出现说明系生前形成损伤。三度烧伤（焦痂性烧伤）第11页皮肤结构全层破坏可见粗大凝固血管枝创面为干痂，凹陷第12页烧伤部表皮层结构完全破坏消失，外周基底层细胞及核伸长，再外周细胞及其核肿胀，核内出现空泡，部分核碎裂、溶解。中心部真皮坏死，胶原纤维肿胀、融合呈均质化。皮肤从属器多数坏死，细胞排列紊乱。失活真皮周围区水肿，血管扩张，血管内红细胞丛集、破碎、溶解。皮下脂肪组织液化，脂肪细胞萎陷，骨骼肌着色不良，横纹消失，肌纤维膜肿胀，边界不清等。

二度烧伤占体表面积1/2或者三度烧伤达1/3时，可引发死亡。三度烧伤光镜下改变第13页炭化（charring）:火焰长时间作用使组织中水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化。碳化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。造成整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆，无结构。部分体表炭化者可生存，整个躯体体表炭化只见与尸体。烫伤不出现炭化。四度烧伤（炭化）第14页碳化五级分法：1.尸表碳化，毛发全失，四肢完整；2.皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹腔破裂，器官外露；皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁缺失，暴露器官表面碳化皱缩；4.头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；5.尸骸碳化，仅存一堆骨残渣。烧伤面积预计四度烧伤（炭化）第15页面积计算直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值附人体体表面积计算方法：体表面积（m2）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529

新九分法头面部6％，颈项部3％，双上肢18％，躯干26％，会阴1％，双臀5％,双下肢41％。详细分法见下表。

手掌法以手掌为体表面积1%为标准测量得出预计值烧伤面积预计

第16页中国新九分法部位占成人体表（％）占儿童体表（％）头颈：发部39＋（12一年纪）面都3颈部3共9％上肢：双上臂79×2双前臂6双手5共18％＝2×9躯干：躯干前139×3躯干后13会阴1共27％＝3×9下肢：双臀5﹡9×5＋1（12一年纪）大腿21双小腿13双足7﹡共46％＝5×9＋1﹡成年女性臀部和双足各占6％第17页（三）、烧伤严重程度分类

临床烧伤严重程度分级标准严重成人儿童程度烧伤总面积（%）或Ⅲ度烧伤面积（%）烧伤总面积（%）或Ⅲ度烧伤面积（%）

轻＜100＜50中11-30＜

105-15＜5重*31-5011-2016-25＜

10特重＞50＞20＞

25＞10

注：成人体表烧伤面积不足31

%（或Ⅲ度烧伤面积不足11

%）或儿童烧伤面积不足16

%（或Ⅲ度烧伤面积不足6

%），但有以下情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已经有休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超出5%。第18页三、烧死形态学改变法医实际工作中，所碰到案例多为火场中烧死，也有飞机或汽车中起火烧死情况，偶见用汽油、酒精等浇洒后烧死或自焚案件。通常房屋着火，温度极少超出650℃，成人尸体难以完全烧毁，但小儿尸体易在短时间内焚烧殆尽。

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(一)尸表改变

衣着残片、皮肤烧伤、尸斑鲜红，尸表油腻、尸体重量减轻，身长缩短、拳斗姿势、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）、假裂创等

（二）内部脏器改变

呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（鲜红色流动状、碳氧血红蛋白）、消化道炭末、硬膜外热血肿、骨折等。第20页

拳斗姿势（pugilisticattitude）：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），因为屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中防守状态，故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可形成，故不能籍以判别生前或死后焚烧。

外眼角皱褶：火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑“鹅爪状”改变。

睫毛征候：因为双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦。

假裂创（falsesplit）:高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真“创”可在任何部位发生，但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。第21页拳斗姿势第22页

1.呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征):

人体在吸入火场高温环境中火焰、空气及烟雾或其它有毒气体后，常引发呼吸道烧伤与肺病变，烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处），呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，轻易剥离。上述改变称为热作用呼吸道综合征。它是生前烧死最确凿证据。

内部器官改变第23页热作用呼吸道综合征第24页2.心血管及血液改变

重度烧伤者见右心房及上腔静脉内弃满红色流动性血液，心外膜可有瘀点性出血。左心室内膜下可有出血，心肌光泽减退，颜色偏红。血液因含较多碳氧血红蛋白（可高达50%～70%）而呈鲜红色或樱红色。光镜下可见心肌间质充血、出血，心肌纤维肿胀，均质化，心肌横纹含糊不清。第25页3.硬脑膜外热血肿（extraduralheathematoma）：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，因为硬脑膜血管及颅骨板障血管破裂，渗出血液聚集于该间隙中形成血肿。尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混同。但应注意是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，判别时难度增加。第26页热血肿与外伤性硬膜外血肿判别关键点

烧死硬脑膜外热血肿外伤性硬脑膜外血肿形成原因高温作用，多为死后形成,外伤作用，均为生前形无生活反应成,有生活反应血肿部位多在颅顶部血肿部位不定，多在双颞部范围较大，重可达100g以上血肿常较局限质地脆软,有弹性形态新月形，边缘锐利多为纺锤形血肿颜色砖红色或暗红色均为暗红色血肿结构松软，内含脂肪及气泡而呈蜂窝状血肿致密而坚硬与颅骨关系血肿与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不紧密血肿挤压颅骨，并与硬脑膜紧密粘连血中HbCO升高无伴发情况头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化,颅骨头部有外伤痕迹，颅骨无骨折为外凸或星芒状烧痕，常伴有颅骨骨折第27页4.消化道:食道、胃内有咽下炭末。5.继发性改变:

休克，毛细血管扩张、充血，管壁通透性增加，水肿及浆液性炎症样改变；浆液性心肌炎；淋巴组织普遍变性、坏死；淋巴结肿大、充血，细胞坏死，巨噬细胞吞噬活跃；肾小管上皮细胞水肿及玻璃样变性，肾小球囊腔中浆液聚集；胃肠粘膜糜烂；脑组织显著水肿，神经细胞肿胀、均质化或空泡变性。

第28页四、烧死法医学判定

法医学工作者检验火场中发觉尸体，需参加并处理以下问题：1、现场勘查；2、尸体剖验；3、血液化验；4、判别生前烧死与死后焚尸；5、确定死亡原因；6、确定死亡方式；7、尸体个人识别；8、分析着火原因与火源。

第29页

现场勘验：调查搜集相关资料、寻找火源及搜集引火物，注意特殊气味

尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）

死亡原因：火场窒息、烧死、中毒、损伤死

死亡方式他杀、自焚、意外（多数）

个体识别存留物体、尸长、年纪、特征、骨骼牙齿等DNA检验

第30页烧死与死后焚尸判别关键点

烧死

死后焚尸（1）皮肤烧伤伴有生活反应皮肤烧伤无生活反应（2）眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变普通无此改变（3）气管、大支气管内可见烟灰、炭末烟灰、炭本仅在口鼻部从容（4）呼吸道表现为热作用呼吸道呼吸道无高温作用表现综合征（5）肺呈经典休克肺改变无此改变（6）心血及深部大血管内查出无或含量极低（吸烟者）致死量HbCO（7）烧伤周围组织酶活性增高*酶活性不增高（8）无其它可解释死亡原因有其它死亡原因注：酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶。第31页骨和牙齿两种硬组织及牙齿修复材料耐焚烧，是个人识别最好依据：1．任一保留完好长骨可推测死者身长。2．经过对骨路X线检验可取得关于年纪、性别及普通状态印象。如原有畸形或陈旧骨折，更能表达个人特征。3．牙齿常保留完好，个人特征性强，许多案例均经过法医齿科学检验处理了个人识别问题。死者先前牙病资料极为主要。4．耻骨联合是推断年纪最具价值依据。个体识别第32页中暑

中暑概念、分类

发生条件

病理生理及临床表现

形态学改变

法医学判定第33页类型日射病（sunstroke）：强烈日光直射头部，使颅内温度急剧增高而引发神经系统功效障碍热射病（heatstroke）：高温、高湿环境中，机体散热受阻，热量蓄积体内引发机体损伤或功效障碍热痉挛（heatspasm）热衰竭（heatfailure）第34页环境原因:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、湿度较高机体条件:体质、年纪、胖瘦，孕产妇，疲劳、其它疾病人为原因:强制性、禁水性、暴露性中暑发生条件第35页

高温、散热受阻热量蓄积、体温上升神经系统、内分泌功效障碍循环功效衰竭

头疼、晕眩、恶心、呕吐意识障碍昏迷病理生理及临床表现第36页中枢神经系统兴奋，内分泌功效加强。周围循环衰竭，各器官组织缺氧，功效紊乱，结构破坏。缺氧造成毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引发播散性血管内凝血。三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊疗中暑最有价值临床表现。第37页尸表达象：尸冷迟缓、尸斑早而显著、腐败快皮肤：红、热、干燥,汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润内脏器官（休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变形态学改变第38页环境原因高温高湿、通风不良等机体原因抵抗力下降、疲劳、其它疾病临床表现三大特征（过分高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡快速尸检无特异性发觉、尸冷迟缓、尸斑显著、骨骼肌坏死出血其它原因排除其它死因法医学判定第39页第二节低温损伤概念发生条件程度、面积计算病理生理临床表现治疗形态学改变法医学判定第40页冻伤(frostbite):低温所致体表局部损伤冻死(freezetodeath):严寒环境中，个体保暖不足，散热量远远超过产热量，越过体温调整生理温度，严重影响物质代谢和生理功效引发死亡概念第41页环境原因严寒、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降机体原因年纪、性别、机体状态（饥饿、疲劳、野外作业）。老年及幼儿机体抵抗力差、散热快。酒精和药品等血管扩张药或麻醉药发生条件第42页

损伤程度与严寒强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。局部损伤：冻疮（严寒潮湿环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等结节，感觉异常，灼痒，胀痛

）、战壕足（战时长时间站立于潮湿严寒战壕内引发一个足部损伤）、水浸足（手）（手和足长时间浸渍于严寒水中，所引发局部损伤）全身冻伤：冻僵、冻死

程度与面积计算第43页属全身冻伤。身体长时间暴露于严寒环境中造成全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最终意识昏迷，全身冻僵。人体受寒开始，首先代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加紧、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，降低散热。如继续受冻则散热超出产热，体温下降，至32℃以下，寒战不再发生，代谢逐步降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；30℃以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将造成死亡。程度与面积计算(冻僵)第44页程度、面积计算（同烧伤）一级冻伤(红斑)伤及皮浅薄层，红、肿、痒、痛。真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应二级冻伤(水疱)伤及皮肤全层红、肿、水疱。表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿三级冻伤(坏死)皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。可累及皮下深层。中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成四级冻伤(深层坏死)多呈干性坏疽，或温性坏疽。最终致残或致死第45页判别内容二度三度皮肤颜色

水

疱红或紫红

多为澄黄色，浆液性表紫，苍白，或紫黑

多为红色或咖啡色疱

底鲜红色灰白或污秽色渗

出

物较少较多

感

觉痛觉过敏，深感觉存在深浅感觉迟钝或丧失皮

温增高或正常降低二三度冻伤复温后区分第46页血管收缩

扩张、通透性升高液体渗透组织缺氧冻伤低温刺激

产热增加，散热降低中枢麻痹代谢停顿体温快速下降病理生理第47页局部红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽全身早期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐步僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功效衰竭低温寒颤运动功效失调困倦、虚弱意识丧失心跳骤停临床表现及治疗第48页

抢救：对有心跳、呼吸停顿者进行心、肺复苏复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤）局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创

全身治疗：抗休克，维护呼吸功效

支持对症治疗治疗第49页体表改变

衣着：薄弱，反常脱衣现象面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状尸表达象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓体表：可有轻度损伤形态学改变第50页内部脏器改变

淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血形态学改变第51页维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐。这种胃粘膜下出血斑称～。普通均发生在出血点表面，大小不等。全部改变中以左心及肺血液呈鲜红色,胃维湿涅夫斯基斑和溃疡,胰腺脂肪坏死,血液粘稠为低温较特征改变。第52页法医学判定环境资料严寒地域或冬季，湿度，风速机体状态体弱或饮酒，衣着薄弱尸检苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血其它原因排除其它死亡原因第53页烧伤与烧死惯用概念及分类高温对机体局部作用机体反应、治疗及死亡机制形态学改变法医学判定中暑

中暑概念、分类及发生条件

病理生理及临床表现

形态学改变

法医学判定冻死概念发生条件程度、面积计算病理生理及死亡机理临床表现治疗形态学改变法医学判定第54页高温损伤:烧伤(死)、烫伤（死）、日（热）射病等。指机体组织接触干热(火)、湿热(蒸汽或热水)、化学品(如腐蚀物)、电(电流或雷电)、摩擦、辐射或电磁能等所造成损伤。类型：擦伤,混凝土灼伤，化学灼伤，闪光灼伤，辐射灼伤，热灼伤，电烧伤，烘炉灼伤，烧伤：高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线烧死:环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）烫伤（死）：高温液体或高温蒸汽作用。低温损伤：冻伤（死）惯用概念及类型第55页（一）烧伤程度1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应2.二度烧伤（水疱）：表皮与真皮层分离。3.三度烧伤（坏死）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。4.四度烧伤（炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。烧伤程度及面积预计（高温对机体作用）第56页二度烧伤（水疱）肉眼观察：伤及基底层,甚至真皮乳头层,水疱较大,去表皮后创面湿润,创底鲜红、水肿,剧痛、感觉过敏,痛、温觉增高。如无感染1-2周痊愈,不留瘢痕（浅二度）若伤及真皮网状层表皮下积薄液,或水疱较小,去表皮后创面微湿,发白,有时可见许多红色小点或细小血管支,水肿显著,疼痛、感觉迟钝，微痛，局部温度略低。普通3-4周后痊愈，可遗留瘢痕（深二度）光镜下：疱底留下基底层及沉积纤维蛋白。乳头层及真皮上部充血、水肿、炎细胞浸润。疱周围未剥离上皮肿胀，部分变性坏死，核着色不良。烧伤区邻近皮肤基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变。真皮浅层胶原纤维可发生凝固性坏死。皮肤从属器发生对应改变。第57页肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支疼痛消失、感觉迟钝，易拔除。局部发凉。3-4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形。炎症反应出现说明系生前形成损伤。光镜下：烧伤部表皮层结构完全破坏消失，外周基底层细胞及核伸长，再外周细胞及其核肿胀，核内出现空泡，部分核碎裂、溶解。中心部真皮坏死，胶原纤维肿胀、融合呈均质化。皮肤从属器多数坏死，细胞排列紊乱。失活真皮周围区水肿，血管扩张，血管内红细胞丛集、破碎、溶解。皮下脂肪组织液化，脂肪细胞萎陷，骨骼肌着色不良，横纹消失，肌纤维膜肿胀，边界不清。三度烧伤（坏死）第58页火焰中长久烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆,无结构。部分体表炭化者可生存，整个躯体体表炭化只见与尸体。烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内。四度烧伤（炭化）第59页面积计算直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值新九分法见书274页手掌法以手掌为体表面积1%为标准测量得出预计值儿童（〈12岁〉烧伤面积预计：头颈部烧伤面积＝9％+（12-病人实际年纪）％双下肢烧伤面积＝46％-（12-病人实际年纪）％（含臀部）（二）烧伤面积预计第60页（一）高温对机体作用（全身与局部）1.烧伤面积、深度与后果成正比关系。2.并发症多：休克,感染,脏器功效衰竭,应激性疾病（二）瘢痕及瘢痕疙瘩形成毁容,肢体畸形,功效障碍死亡机制：窒息类火焰与烟雾、有毒气体、刺激气体、灼热气体烧伤类烧伤、感染、休克、水电解质与酸碱紊乱、内毒素血症损伤类火场造成各种损伤机体反应、治疗、死亡机制第61页高温对全身作用及治疗局部红、热、痛皮温低、水疱、坏死、感觉消失、结痂＊全身低血容量休克、下单位肾病与尿毒症、应激性十二指肠溃疡、低蛋白血症、败血症与脓毒血症并发症休克、感染、脏器功效衰竭、应激性病治疗标准保护烧伤区、防治休克、治疗感染、促进创面愈合、防治脏器功效衰竭第62页

(一)体表改变衣着残片、皮肤烧伤、尸体重量减轻、身长缩短、拳斗姿势、破裂创、眼睛改变（眼角皱褶、结膜征候）拳斗姿势（pugilisticattitude）：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），屈肌强于伸肌造成四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中防守状态。死后焚尸也可形成，不能藉以判别生前或死后焚烧。外眼角皱褶：火场中，因为烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑“鹅爪状”改变睫毛征候：因为双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦烧死形态学改变第63页

（二）内部脏器呼吸系统（热作用呼吸道综合征）、心血管改变（红色血液流动性、碳氧血红蛋白）、硬膜外热血肿、消化道炭末、骨折1.呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征):火烧时,吸入热气体、火焰、刺激性气体及烟雾，常引发呼吸道烧伤及肺病变（呼吸道粘膜表面烟灰、炭末沉积及出现白喉样假膜）。光镜下显示呼吸道粘膜上皮肿胀及表面凝固性坏死，上皮细胞核变细长，呈低栅栏状排列。粘膜腺体分泌亢进，粘膜血管内红细胞碎裂并聚集成团，粘膜下层水肿，原纵行排列弹力纤维变成不规则或网状。内部器官改变第64页2.心血管及血液改变重度烧伤者见右心房及上腔静脉内充满红色流动性血液，心外膜可有瘀点性出血。左心室内膜下可有出血，心肌光泽减退，颜色偏红。血液中碳氧血红蛋白含量增高（可高达50%～70%）而呈鲜红色或樱红色。光镜下可见心肌间质充血、出血，心肌纤维肿胀，均质化,心肌横纹含糊不清。3.硬脑膜外热血肿（extraduralheathematoma）：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，因为硬脑膜血管及颅骨板障血管破裂，渗出血液聚集于该间隙中形成血肿。第65页4.其它器官改变胃内有咽下炭末5.继发性改变:休克:毛细血管扩张、充血，管壁通透性增加，水肿及浆液性炎症样改变。浆液性心肌炎；淋巴组织普遍变性、坏死；淋巴结肿大、充血，细胞坏死，巨噬细胞吞噬活跃；肾小管上皮细胞水肿及玻璃样变性，肾小球囊腔中浆液聚集；胃肠粘膜糜烂，溃疡形成；脑组织显著水肿，神经细胞肿胀、均质化或空泡变性。第66页现场勘验：调查搜集相关资料、寻找火源及搜集引火物、注意特殊气味尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）死亡原因及机理：火场窒息、烧死、损伤死死亡方式他杀、自焚、意外（多数）个体识别存留物体、尸长、年纪、特征、骨骼牙齿等DNA检材法医学判定：现场勘查；尸体检验；生前烧死与死后焚尸判别；死亡原因及死亡机理；烧伤时间推断；死亡方式判定；个体识别第67页生前烧伤：创面周围组织酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性酯酶活性增高。三大征候（外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征）。血液中碳氧血红蛋白过多。呼吸道及胃内粘膜烟灰、炭末沉积且沉积越深证据越确凿。注意判别生前外伤性硬脑膜外血肿与热血肿。生前烧死与死后焚尸判别（生活反应）p279第68页火车着火(意外)加州大火(纵火)第69页.12.25洛阳东都商厦.309人死亡数十人受伤(窒息死).3河南焦作.74人死亡(烧死)第70页.6北京蓝极速网吧大火（纵火）。24人死亡，13人受伤

第71页.11.3湖北衡阳大火（意外）。20死1伤(损伤死)第72页中暑环境高温（或伴有高湿）到达一定程度时，机体散热功效衰竭，热量大量蓄积体内引发全身性损伤类型日射病（sunstroke）热射病（heatstroke）热痉挛（heatspasm）热衰竭（heatfailure）发生条件环境原因:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、湿度较高机体条件:体质、年纪、胖瘦，孕产妇，疲劳、其它疾病人为原因:强制性、禁水性、暴露性中暑概念、分类、发生条件第73页

高温、散热受阻热量蓄积、体温上升中枢神经系统、内分泌功效障碍。代偿期（CNS兴奋，内分泌功效加强）大量出汗，增加散热。过量出汗脱水、血液浓缩及粘稠度增加循环功效衰竭，各器官组织缺氧，功效紊乱，结构破坏毛细血管壁损伤，可促进血栓形成或引发播散性血管内凝血。

三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊疗中暑最有价值临床表现。病理生理及临床表现第74页形态学改变尸表达象（窒息、急死、休克样改变）尸冷迟缓、尸斑早而显著、腐败快皮肤：红、热、干燥,汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润内脏器官（休克改变）：全身各器官广泛细胞变性坏死。血液呈粘稠态。致命性热射病最突出改变在脑，尤其小脑病变（小脑浦肯野氏细胞肿胀）显著、恒定且发生快。其次在大脑皮质及基底神经节。脏器淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变第75页环境原因特定季节，高温高湿、通风不良、强热辐射体等机体原因抵抗力下降、疲劳、疾病史（心脑血管病）临床表现三大特征（过分高热、