肝性脑病-m1 病理生理学双语课件

肝性脑病

HepaticEncephalopathy肝性脑病

HepaticEncephalopathy

Respiratoryfailure

Heartfailure

RenalfailureHepaticencephalopathyRespiratoryfailureHepatic肝性脑病(Hepaticencephalopathy)

Neuropsychiatricsymptomsoccurssecondarily

inpatientswithacuteorchronicliverdisease严重肝脏疾病并发的一种以可逆性意识障碍为主要特征的神经、精神紊乱和运动异常综合征。肝性脑病(Hepaticencephalopathy)TypesofHepaticencephalopathyTypesofHepaticencephalopathHepaticencephalopathystagesandperformanceHepaticencephalopathystagesClinicalstagingofhepaticencephalopathyStagingClinicalmanifestationⅠ轻度性格改变、行为失常、可有扑翼样震颤，脑电图多数正常Ⅱ意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均较差，腱反射亢进、肌张力增高、病理征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。Ⅲ昏睡（可唤醒）、大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。扑翼样震颤可引出。肌张力增强，病理征阳性，脑电图有异常波形。Ⅳ昏迷（不可唤醒）浅昏迷时，对痛剌激有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射刺激消失。肌张力降低，脑电图异常。亚临床肝性脑病指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断Clinicalstagingofhepaticen病因和分类

(EtiologyandclassificationofHE)Acutehepaticencephalopathy(hepaticfailure)Chronichepaticencephalopathy(portosystemicshunt)病因和分类

(Etiologyandclassifica感染药物、化学物品急性缺血、缺氧代谢异常Acutehepaticencephalopathy(hepaticfailure)Pathogeny感染药物、化学物品急性缺血、缺氧代谢异常Acutehepa肝硬化肝癌其他Chronichepaticencephalopathy(portosystemicshunt)Pathogeny肝硬化肝癌其他Chronichepaticencepha肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件Whattoxicsubstancesincreased?Whythebrainincrease?Theeffectsonbrain?WhattoxicWhythebrainThee

500昏迷

400

300

200

100

4

3

2

1

２４６８１０１２

BloodammoniaandhepaticencephalopathyBloodammoniaμg/100mlＩⅡⅣⅢCNS紊乱程度500昏肝性脑病的发病机制(PathogenesisofHE)：氨中毒学说(Ammoniaintoxicationhypothesis)肝性脑病的发病机制(PathogenesisofHE)：ThesourceandthewayofammoniaIntestinalKidneyMusclePortalveinLiverBrainDetoxificationThebodyusesThesourceandthewayofammoPurinenucleotidecycle：Muscletissue苹果酸

腺苷酸代琥珀酸次黄嘌呤核苷酸

(IMP)腺苷酸代琥珀酸合成酶α-酮戊二酸氨基酸谷氨酸α-酮酸转氨酶1草酰乙酸天冬氨酸转氨酶

2腺苷酸脱氨酶H2ONH3延胡索酸腺嘌呤核苷酸(AMP)Purinenucleotidecycle：MuscleOrnithinecycle

瓜氨酸精氨酸鸟氨酸尿素酶、ATPNH3CO2NH3Ornithinecycle（2）去路(Theway)

①合成尿素：氨在肝中经鸟氨酸循环合成尿素

②形成谷氨酰胺：氨+谷氨酸谷氨酰胺

（2）去路(Theway)

①合成尿素：氨在肝中2.血氨升高的原因

thereasonofbloodammoniaincreased（1）氨清除不足（解毒功能障碍）。①肝功能衰竭，物质代谢障碍，ATP供给不足，肝内鸟氨酸循环酶系统受损，尿素合成减少，致血氨升高。②侧支循环的建立，有害物质绕过肝脏直接入体循环引起血氨升高。2.血氨升高的原因

thereasonofblood①肠道产氨↑②尿素弥散入血↑③肾小管上皮细胞分泌氨

④肌肉产氨↑⑤碱性利尿剂的使用（2）氨生成过多(Ammoniageneratingtoomuch)（2）氨生成过多氨对脑组织的毒性作用

(Thetoxiceffectsofammoniaonbrain)

1.抑制丙酮酸脱羧酶

2.消耗大量的α-酮戊二酸

3.消耗ATP和还原型辅酶Ⅰ（NADH）

4.磷酸果糖激酶活性↓

4.干扰苹果酸穿梭系统[对脑能量代谢的影响](Effectsonbrainenergymetabolism)氨对脑组织的毒性作用

(Thetoxiceffects1233412334[对神经递质的影响](Effectsonneurotransmitter)

①Ach↓②Glu↓③GABA↑④Glutamine↑[对神经细胞膜的抑制作用]

(Inhibitoryeffectonthenervecellmembrane)

Inhibitoryneurotransmitter↑Excitatoryneurotransmitter↓[对神经递质的影响](Effectsonneurotra

Na+—K+—ATP酶的作用Na+—K+—ATP酶的作用1233412334假性神经递质学说

(Falseneurotransmitterhypothesis)

肝性脑病的发生是由于正常神经递质（多巴胺，去甲肾上腺素）合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递障碍，从而引起细胞功能紊乱，最终导致昏迷。假性神经递质学说

(FalseneurotransmittNormalneurotransmitterExcitementFalseneurotransmitterInhibitionNormalneurotransmitterExcitem

苯乙醇胺、羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质（多巴胺和去甲肾上腺素）极为相似，也能被神经末梢所摄取和储存，并释放，但生理效应却较去甲肾上腺素为弱，故称假性神经递质。

假性神经递质(Falseneurotransmitter)

苯乙醇胺、羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质（多巴胺和肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件正常神经递质合成减少与肝性脑病

Thecontactbetweennormalneurotransmittersynthesis

decreasedandhepaticencephalopathy（1）脑内正常神经递质合成途径（2）脑内正常神经递质合成减少的机制

正常神经递质合成减少与肝性脑病

Thecontactbe假性神经递质积蓄与肝性脑病

(Thecontectbetweenfalse

neurotransmitteraccumulationandhepaticencephalopathy)

正常情况下，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）→苯乙胺、酪胺→肝解毒。（1）肝衰时，单胺氧化酶受损，解毒作用下降。（2）肝硬化，侧支循环的建立，上述胺类绕过

肝脏直接入体循环，进入中枢神经系统。假性神经递质积蓄与肝性脑病

(Thecontectbet肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件假性神经递质作用的机理

Falseneurotransmitteractionmechanism

假性神经递质化学结构与真性神经递质相似，但生理效应弱；假性神经递质竞争取代真性神经递质并被神经末梢摄取、储存，但释放后不能产生正常的生理学效应，使大脑的功能受到抑制，出现意识障碍。假性神经递质作用的机理

Falseneurotransmi肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件突触中真假介质的争夺

(Trueandfalseneurotransmitterscompetitioninthesynaptic)酪氨酸前膜

NE酪氨酸DOPA

DA

NE

NE

OA酪氨羟苯乙醇胺OA

OA酪氨突触后膜ＮＥ受体ＮＥ受体突触中真假介质的争夺

(Trueandfalseneu肝性脑病脑脊液氨基酸不平衡(HepaticencephalopathyCSFaminoacidimbalance)对照（微克分子％）肝昏迷（微克分子％）苯丙氨酸0.95±0.13

3.38±1.01酪氨酸0.98±0.14

3.46±0.73色氨酸0.35±0.03

1.02±0.16缬氨酸2.04±0.75

1.65±0.28亮氨酸1.31±0.16

1.20±0.23异亮氨酸0.77±0.11

0.45±0.35肝性脑病脑脊液氨基酸不平衡(Hepaticencephal1.血中BCAA（亮、异亮、缬氨酸）和AAA（酪、苯丙、色氨酸）的比例失调：（1）BCAA↓的原因：肝功能障碍→胰岛素灭活↓→血中胰岛素浓度↑→肝脏、肌肉摄取、分解利用支链氨基酸↑→血中支链氨基酸↓。氨基酸代谢失衡学说(Aminoacidimbalancehypothesis)氨基酸代谢失衡学说（2）AAA↑的原因：肝功受损

①芳香族氨基酸在肝内降解↓；②胰高血糖素灭活↓→组织蛋白分解增强，使得芳香族氨基酸从肝、肌肉释放入血↑。（2）AAA↑的原因：肝功受损胰岛素－氨基酸失衡学说

(Insulinandaminoacidimbalancehypothesis)

脑组织

胰岛素灭活高胰岛素血症

ＡＡＡ清除肝功能衰竭苯乙醇胺↑羟苯乙醇胺↑５－ＨＴ↑多巴胺去甲肾上腺素肝性脑病ＢＣＡＡＡＡＡ胰岛素－氨基酸失衡学说

(Insulinandamino2.BCAA与AAA在正常的情况下是电中性，都由同一载体转运入脑细胞内，当BCAA减少而入脑的AAA增多，抑制多巴胺和去甲肾上腺素的合成，AAA在氨基酸脱羧酶的作用下生成的苯乙醇胺、羟苯乙醇胺增多；另外，色氨酸在脑内形成5-HT，最终引起意识障碍甚至昏迷。

肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件GABAhypothesis

γ-氨基丁酸（GABA）是主要的抑制性神经递质。

①谷氨酸

GABA，GABA与α-酮戊二酸发生转氨基反应，生成琥珀酸半醛

琥珀酸进入三羧酸循环。氨中毒时，氨+谷氨酸

谷氨酰胺使谷氨酸减少；同时氨可直接抑制GABA转氨酶和谷氨酸脱羧酶，遂使γ-氨基丁酸不能形成琥珀酸半醛进入三羧酸循环，故蓄积于脑内，导致中枢神经系统受到抑制。GABAhypothesisγ-氨基丁酸（GABA）是1233412334

②肝功能衰竭时，GABA与其受体间的相互作用使CL-通过突触后神经膜传导↑→CL-膜通透性增高→神经细胞处于超极化状态→中枢神经系统抑制状态。②肝功能衰竭时，GABA与其受体间的相互作用使CL-通过突目前观点(theviewatpresent)血氨↑→血浆中胰岛素和胰高血BCAA↓/AAA↑↓。血氨↑→谷氨酰胺↑→芳香族氨基酸入脑↑或出↓→假性神经递质↑真性神经递质↓。γ氨基丁酸蓄积。目前观点(theviewatpresent)血氨↑→决定和影响肝性脑病的发生的因素

(Thefactorsofhepaticencephalopathydecideandinfluence)[神经毒质](Thenervepoison)干扰脑的能量代谢（如氨）

抑制脑细胞的呼吸（硫醇类、吲哚、甲基吲哚）抑制脑细胞Na+-K+ATP酶的活性（氨、硫醇类、酚类、短链脂肪酸）使神经递质传递障碍对神经突触的毒性作用

决定和影响肝性脑病的发生的因素

(Thefactorso诱因(PrecipitatingfactorsofHE)上消化道出血感染饮食不节医源性药物、输库存血、大量利尿、放腹水、手术

诱因(PrecipitatingfactorsofHE肝性脑病-m1病理生理学双语ppt课件五、防治原则

(PrinciplesoftreatmentforHE)

1.降血氨（1）消除血氨使用谷氨酸钠，精氨酸，促进鸟氨酸循环。（2）减少血氨生成和吸收：①限制蛋白的摄入；②抑制肠道细菌：新霉素；③降低PH：稀醋酸灌肠，口服乳果糖（酸透析）；2.加强正常神经递质的传递作用；3.纠正血浆氨基酸的代谢失衡

五、防治原则

(Principlesoftreatmen鸟氨酸循环2ADP+PiCO2+NH3+H2O氨基甲酰磷酸2ATP氨基甲酰磷酸合成酶－IPi鸟氨酸瓜氨酸精氨酸延胡索酸精氨酸代琥珀酸瓜氨酸天冬氨酸ATPAMP+PPi鸟氨酸尿素线粒体胞液裂解酶精氨酸代琥珀酸合成酶精氨酸酶转移酶鸟氨酸循环2ADP+PiCO2+NH3+H2O氨基甲糖代谢过程中生成的丙酮酸在有氧时可进入线粒体，氧化脱羧为乙酰CoA(acetylCoA)。后者继续进入三羧酸循环彻底氧化分解得ATP。丙酮酸乙酰CoA

NAD+,HSCoACO2,NADH+H+

丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸脱羧酶：又称为丙酮酸脱氢酶复合体，催化丙酮酸的氧化脱羧糖代谢过程中生成的丙酮酸在有氧时可进入线粒体，氧化脱羧为乙酰NH3进入大脑后，大脑组织会利用其细胞内的α-酮戊二酸与NH3结合成谷氨酸，以解氨毒。但由此会造成脑组织中α-酮戊二酸的缺乏(α-酮戊二酸是三羧酸循环的重要中间产物)，并最终引起三羧酸循环障碍，ATP生成减少。NH3进入大脑后，大脑组织会利用其细胞内的α-酮戊二酸苹果酸穿梭系统能把胞液的NADH运输进线粒体，并使其沿呼吸链传递生成ATP。如果此穿梭系统受抑制，则ATP的生成也受影响。苹果酸穿梭系统能把胞液的NADH运输进线粒体，并使其NADH+H+NAD+NADH+H+NAD+谷氨酸-天冬氨酸转运体苹果酸-α-酮戊二酸转运体苹果酸

草酰乙酸

α-酮戊二酸

谷氨酸

苹果酸脱氢酶

谷草转氨酶

胞液线粒体内膜线粒体基质呼吸链天冬氨酸

NADHNAD+NADHNAD+谷氨酸-苹果代谢(Metabolism)糖代谢

脂代谢

蛋白质代谢脂代谢血脂代谢钠离子通道代谢遗传代谢代谢(Metabolism)糖代谢脂代谢蛋白质代谢代谢异常(Metabolicabnormalities)

一、甲亢性肝功能损害甲亢性肝损害临床上较常见，甚至出现急性肝功能衰竭及右心功能衰竭，发生率国内外报道不一，４５％～９０％