浙江省住院医师规范化培训英语翻译

临床医学英语Chapter1 Patient-PnInterac 第一章医患沟通第１页Theniproceedsthroughmyphasesoflreasoningandnd 进行、开展 推论、推理c诊ln确定治疗方案n做出决定医患沟通在临床诊断和治疗决策的许多阶段中进行着。Theinteractionbeginswithanelucidationofcomplaintsorconcerns,followedbyinquiriesorevaluationtoaddresstheseconcernsinincreasinglypreciseways.说明、阐明 e询问、调查 评估、评价这种沟通开始于病人诉说或所关注问题评估不断精确地确定这些问题。Theprocesscommonlyrequiesacarefulhistoryorl,ofdiagnostictests,integrationofclinicalfindingswiththetestresults,understandingoftherisksandbenefitsofthepossiblecoursesofaction,andcarefulconsultationwiththepatientandfamilytodevelopfutureplans.n综合n 磋商、会诊这个过程通常需要细致的病史询问和体格检查进行诊断性化验综合临床发现和化验结果，理解分析拟行治疗过程中的风险和疗效，并与病人及家属反复磋商以形成治疗方案Physiciansincreasinglycancallonagrowingliteratureofevidence-basedmedicinetoguidetheprocesssothatbenefitismaximized, whilerespectingindividualvariationsamongdifferentpatientsrespecting 注意到、关系、说到de循证医学医生们越来越容易查阅不断增长的循证医学文献来指导这个过程要考虑到不同病人中个体差异是存在的。Thegydsachsdytdey 可利用性，可得到 随机的cookbook食谱，烹调书ah接近越来越多的可用于指导临床诊断与治疗的随机试验资料不应变成EvienceeaedfsrEvience 证据，迹象e 指导方针e强调因为随机试验获得的现象和思路是着重于特征性病人的求证过程。lclialtsdtodeterminewhethertedgatoindpatiensandtorezetheosstlnl真实的，实在的个体偶尔的，特殊的1实际的临床判断需要确定这些现象和思路能否应用于某个病人个体，并能找出例外。nmoretstemasituationswhichesabsenticonclive.e 不确定性，非决定性许多情况下，临床表现缺乏或不典型，需要考虑更多的判断。Edemustteredby’preferences,saphysician’sresponsibilitytoemphasizewhenpresentingalternativeoptionstothepatient.temper偏爱e提出e可选择的，二选一病人还会根据自己的倾向调节着临床症状，但医生有责任通过选择性问题搞清事实。Theadherenceofapatienttoaspecificregimenislikelytobeenhancedifthepatientalsounderstandstherationaleandevidencebehindtherecommendedoption.adherence坚持、固执 养生法、食物疗法enhance提高、加强基本原理假如病人也懂得医生问题的基本原理和表现，有特殊生活方式病人的固执容易被强化。Tocareforapatientasanindividual,thephysicianmustunderstandthepatientasaperson.cefr 喜欢、照料为了把病人作为一个个体进行治(为了个体化的照料病)，医生个人（不是一群人。Thistgsnelyissues, lcdpsrtsede 基本的，根本的 训戒g行医延长这个最基本的行医原则包括了解病人的社会地位家庭问题方法、不同治疗结果的选择，从最大限度地延长生命到临时缓解疼痛和折磨。Ifthephysiciandoesnotappreciateandaddresstheseissues,thescienceofmedicinecannotbeappliedappropriately,andeventhemostknowledgeablephysicianfailstoachieveappropriateoutmes.e欣赏、感谢、评价适当的、恰当的假如医生没有正确理解和定位这个问题识最渊博的医生也不能取得理想的治疗结果。Evenasphysiciansbecomeincreasinglyawareofnewdiscoveries,patientscanobtaintheirowninformationfromavarietyofsources,someofwhichareofquestionablereliability.awareof 意识到可疑的不可靠的可靠、可信赖的甚至当医生越来越容易知道新发现的同时当然，某些信息是不可靠的。2Theguseofeadcomplementarytherapiesseeofpafequentdtinwihpremedialte选择，替代complmentry补充的、相配的e规定、指定、开处替代疗法和辅助疗法的应用不断增加就是病人对常规疗法经常不满意的一个例子。Physicianssdodunprovenobutmtsifsuchoptionsmaycarryanydegreeofpotentialrisks,includingtheriskthattheymayreliedontosubstituteforprovenapproachessubstitute代替、代用re依赖、信任医生对未证实的疗法应该保持开放的思想但是如果这些疗法可能带来任何程度的潜在风险，医生都必须细致地告知病人，包括可能需要用已证实的常规疗法去替代的风险。Itiscrucialforthephysiciantohaveanopendialoguewiththepatientandfamilyregardingthefullrangeofoptionsthateithermayconsiderl 严酷的、决定性的r两者任一对医生来说，对病人及家属开诚布公地介绍所有能考虑的治疗选择，是极及关键的。Thephysiciandoesnotexistinavacuumbutratheraspartofacomplicatedandextensivesystemofmedicalcareandpubichealth. 真空广阔的、大量的医生不是生存在真空中的，而是复杂而庞大的医疗和公共健康体系中的一部分。Inpremoderntimesandeventodayinsomedevelopingcountries,basichygiene,cleanwater,andadequatenutritionhavebeenthemostimportantwaystopromotehealthandreducedisease.e足够的、恰当的在未发达时代甚至当今在一些发展中国家促进健康减少疾病的最重要措施。Incountries,telis,betterappropriateexercise,arecornorstonestoreducingtheepidemicsofobesity,coronarydisease,anddb采纳、采用 c流行、传染而在发达国家中是减少肥胖尿病盛行的基础。Publicistodrsdetobacco,illicitdrugs,andexcessalcoholcollectivelycanproducemorehealthbenefitthannearlyoabehhrvn.t非法的、违禁的 全体地、共同地生产、创造产生的健康效果几乎比可想象的任何其它健康干预措施都要好。3Chapter5 ClnicalPeventeSs 1第五章 临床预防服务Clinicalpreventiveservicesincludecounseling,immunization,screeningtests,andreductionoftetodessuchtcechangesdpg 咨询n 使免除g

遮敝，屏敝、选拔对敏感临床预防服务包括对疾病的咨询疗来减少易感性。Preaesid,ia. 第三，第三纪tertiaryindustry 第三产业临床预防服务常分为一级预防、二级预防和三级预防。Prinsdirectedtowardgdorybeforedwhereassecondarypreventiondealswithearlydetectionandtreatmenttoimpedetheprogressofovertdisealh 解决eovertPrinsdirectedtowardgdeoriybeforedves,whereassecondarypreventiondealswithearlydetectionandtreatmenttoimpedetheprogressofovertdisea一级预防是直接针对疾病或损伤发生前的预防早期发现和早期治疗，以防止临床疾病的进一步发展。Incontrast,tertiarypreventionreferstorehabilitativeactivitiesaftertheonsetofdiseasetoede 可修复的，康复y残疾，病残对比之下，三级预防是指疾病发生后的康复治疗，以减少并发症和病残。Becauseofconsiderable,distingamthesesnmyconfusing.p互搭，重叠，错叠，交叉g区别，区分，特征，特色因为（三级预防之间）有相当大的交叉，这些预防阶段的区分可能有些混淆。ghcconsiderednereyted.4cardiovasculardisease高血压性心血管疾病发现和治疗高血压可以认为是对高血压性心血管疾病的二级预防但也可是对心力衰竭和中风的一级预防。nepdbestamofpgf,topra,aigpremedeath感知，认为continuum统一,一致性pedisposingfact易感因素g沿着，前行修改，变性premature过早，过早发生，夭折，草率长期一贯地减少易感因素可能是防止疾病、避免早死早残最好的预防。Thesrepeo,eein,adedhcanbea不必要的，多余的预防得越早，越不易发生不必要的疾病，病残和早死就能够避免。Increasingemphasishasbeenplacedonpreventingriskfactorsthemselves.es重点，强调越来越多的重点已经集中到对危险因素本身的预防。Thetermprimordialpreventionhasbeenintroducedforthisconcept. 基本的，原始的，初生的，初发的术语---根源预防（病因预防）已经引进了这个概念。screeningrriskfactorsdiseasewithouteedwpservesnousefulpurpose.无差别的，不加区别的忠告，劝告没有引导和随访的毫无选择地远离危险因素或疾病是没有实用价值的预防。Theperiodichealthhasevolvedfromanannual,broad-based,uniformprotocoltoahtattargetsthepredetection,adtcdiseasesr,,dcsec 周期的，定期的bdsd无限的，基础深厚的，运用广泛的uni一致的，统一的，制服protocol规章制度，草案，协议en民族的，种族的，有民族特色的l 间隔，区间定期体检逐渐从一年一度的性别和种群的特殊疾病或危险因素有目的地预防、发现和治疗。5Currentrmatheeskeeereviewsthprocedurestoprovetomorebenefitthanharm.eh

特遣部队区别，辨认，使显著非常，本质上，大体上美国预防服务特别局的最近建议是基于全面的回顾性研究效、确实是利大于弊的预防措施。Cgstehcareadtelgsmanagementofdiseasearetodrawgreaterattentiontohealthpromotion,diseaseprevention,andtheinterfaceofmedicalcarewiththepublichealthcarehealthcare卫生保健 指导方针，准则interface接口，界面，联系卫生保健系统的改进和国家疾病控制政策的完善使人们更重视健康促进及接受医疗人员为主的公共卫生系统的保健服务。shouldconsidereachdisorderintermsofthepotentialforprevention,includingtheofadverseeffectsandcost-effectiveness.intermsof就…从方面说来，角度来讲c-efctis成本效益医生应该以有无需要预防的角度考虑每一种疾病包括可能发生的副作用和付出代价是Aconceptlrlgsterofpstreattdconcept概念、看法、观念一个对临床决策有用的理念是需要治疗的病人数量决定一个不利因素是否要预防这是基于绝对风险的下降。Thisnumberisbasedonandiscalculatedasthereciprocalofthedifferenceineventrsbncontrandtreaentgroupsforafiedperiod. 效力，效能，有效性reciprocal相互的，互为倒数的，倒数这个数量是以效能为基础的行的统计。eevidenceconnectsoftenefactorstedassociatedwithmajorhealthproblems. 足够的，大量的可以确认的大量的试验证据找出了可确认的又常可预防的与主要健康问题相关的发病和死亡因素。6thalfofldeaths,dcandtosuchfactors. 非遗传性的约一半死亡、发病和病残与这些非遗传性因素有关。changesbenefitmultipleanddisorders.许多生活习惯改变有利于多个系统和紊乱的改善。CigarettesmokinghasbeenestimatedtocontributetooneinfivedeathsintheUnitedStates;sttecardiovascular,ds,ad.s 骨质疏松症美国五分之一的死亡估计与吸烟有关饮食习惯可能影响心血管疾病糖尿病骨质疏松症和癌症的发生。Otherlrfactorsghltg,dl其它影响健康的重要个人行为因素有锻炼、饮酒、吸毒、性行为以及环境毒物的接触。The of DNA , e nlidfurthernofgeneswfornofeindividualsandpossibleinstitutionofmeasurestopreventtheoftheseharmfulgenetictraits.提供信息的 e候选人多态性s 特质，属性e核苷酸携带信息多态性（例如，单核苷酸多态性）的认识和候选基因的进一步阐明允许我们发现易感人群和可能采取的措施，以预防这些有害基因特性的表达。Severalcommonmisconceptionsimpedepreventivehealthcare.e 妨碍，阻碍好几种错误观念妨碍了预防保健。etdiseaseswithagecomponentcte,todiseaseoftenrequirestheinteractionofmultiplegenesandenvironmentalfactorsfor可遗传的，可继承的许多人认为有很强遗传性的疾病是无法改变的和环境因素的相互作用才能表达。In,csemornecompensateforanelevatedgeneticrisk.l 多因子的cmnsate弥补，赔偿7另外，慢性疾病是多因素的，所以，可以改变其它因素来弥补高基因风险。h,emeauresretpossibilitiesforlimitinggeneandavoidingdisease.prise 承诺，诺言，希望，前途虽然基因疗法有着很大的希望但目前的最有可能提供的预防措施是限制基因表达来避免疾病。Thenotionthatpreventionislessusefulinolderpersonswhowouldbenefitmostfrompreventionbecausepatientshaveagreaterabsoluteriskofdiseaseandhavebeenshowntoadhereandrespondtopreventivemeasures. 顺利地，好意地，亲切地对老年人预防无用的观念排除了在预防上本应极为受益的许多人因为老年病人一般有更高患病风险，并且一直对预防措施极为支持、反应积极。Also,lifeisunderestimatedintheindividualswhoreachage75nowcantoliveanaverageof11morelife预期寿命并且，老年人的预期寿命经常是低估的，现在将到75岁的老人可以预期平均再活1年多。Chapter8 GrrctseDft e0第八章老年病人的特殊性第页Olderpatientsdifferfromormiddle-agedadultswiththesamediseaseinoneofwhichisthefrequentoccurrenceofcomorbiditiesandofsubclinicalorbidities 并存病 亚临床的同样的疾病多临床疾病多。Asafunctionofthehighprevalenceofdisease,(ortheco-occurrenceoftwoormorediseasesinthesameindividual)isalsocommon.e 流行、普遍co-occurrence 同时发生作为高发疾病的结果，并存病（两个或更多的疾病在同一个体同时发生）也是常见的。Ofpeopleage65andolder,50%havetwoormorechronicdisease,andthesediseasescancorderkofadu,hconfer 授予、给予 附加的、附属物65岁以上的老年人中，50%患有两种以上的慢性疾病，这些疾病能够增加不良预后的风险，如死亡的风险。Insomepatients,cognitiveimpairmentmasktheofimportantconditions. 认知的、认识的 t 损害 口罩、假面具、掩饰8在一些病人中，认知损害可以掩盖重要病情的症状。tredytr,eetnhayfr.so 中风 cr 消化性溃疡对一种疾病的治疗可能会加重另一种疾病例如匹林预防中风。Thekgdortshter. 残废的、有缺陷的 t 依靠的、依赖的病残或生活不能自理的发生率也随着并存的疾病数而增高。Spicsesincenytek 协同的特殊的成对疾病可以协同增加病残的风险。Arthritisandheartdiseasecoexistin18%ofolderadults;althoughtheoddsofdevelopingdisabilityareincreasedbythree-foldtofour-foldwitheitherdiseasealone,theriskofdisabilityincreases14-foldifbotharepresent.s 关节炎d 奇数的、单个的18%的老年人同时患有关节炎和心脏病虽然每个疾病可以增加4倍的病残率个疾病同时存在，可使病残率提高到14倍。Asecondwayinwhicholderadultsdifferfromyoungeradultsisthegreaterlikelihoodthattheirdiseasespresentwithnonspecificsymptomsandsigns.d 可能性老年与青中年的第二个差异是更容易出现非典型的症状和体症。adstrokemypresentwithnonspecificchangesnastepsymptom.肺 n精神作用、心理活动 y初始的、首要的、主要的肺炎和中风时可出现非特异性意识变化作为主要症状。Similarly,thefrequencyofsilentmyocardialinfarctionincreaseswithincreasingage,asdoesproporionofpswhopresentwithachangestatus,dizziness,orweaknessrathrthntycalchestpain.t 沉默的、静止的 pporton 成比例的、相称的同样地态改变、眩晕、虚弱而不是典型的胸痛症状。Asaresult,thediagnosticevaluationofgeriatricpatientsmustconsiderawiderspectrumofdiseasesthangenerallywouldbeconsideredinmiddle-agedadults.9 谱、光谱因此，老年病人的诊断应考虑更广泛的疾病谱，要超过通常对中年病人所考虑的范围。Athatisfoundyolderasstoawatingsythatpresentswithmplesymptmsandsign,incldingreduedmusemass,weightloss,we,rexercise,slowedmotor,dwlytor

起初、首先、原来 y 脆弱、虚弱、意志薄弱宽容、忍耐、耐受主要出现在老年人的第三个情况是衰弱衰弱被认为属于衰竭综合症它有许多症状和体征，包括肌肉萎缩、体重下降、虚弱、运动耐受差、动作慢、身体活动少。Someestimatesindicatethatthefullsyndromeisfoundin7%ofcommunity-dwellingpeopleae65adoler,andin25%ofcommnity-dwepepleage85andoler.e 估计、评价、看法 指出、表时、象征、适应征一些人估计7%的岁以上社区老人和%的岁以上社区老人这些症状全部出现。Mynodoadusoae. 使成公共团体、……l 身体虚弱的、易损坏的、意志薄弱的许多老人院里的老人也是衰弱的。isastateofdecreasedreserveandincreasedvulnerabilitytoallkindsofstress,fromacutenoryto,admyiwocteinvasivethapie 保存、克制 易受伤、易受责难可以发现一些老人不能耐受侵入性诊疗措施。Theseysahk,srh.l 跌倒、下降l 身体虚弱的、易损坏的、意志薄弱的衰弱症状与高病倒率、高住院率、高病残率、高死亡率是密切相关的。Thereisearlyevidencethatacorecomponentoffrailtyissarcopenia,orlossofmusclemassassociatedwithaging,whichoccursin13to24%ofpersonsage65to70andin60%ofpersonsagene 成分、构成要素sarcopenia肌减少（症、与年龄相关的骨骼肌质量下降衰弱早期征象中的一个主要变化是肌减少症13~24%的65~70岁的老人60的80岁以上的老人。Itsnofephysiologicsystems,,hormonalstatus,andglucosemetabolism,underliesthesyndrome,withresultingdecreasedabilitytomaintainhomeostasisinthefaceofstress.10 失调 hs 内环境稳定背后，伴随的结果是在压力面前保持内环境稳定的能力下降。Subclinicaldisease(e.g.,atherosclerosis),end-stagechronicdisease(e.g.,heartfailure),oracombinationofcomorbiddiseasesmayprecipitatethesclosis 动脉粥样硬化沉淀，促成亚临床疾(如动脉粥样硬 晚期慢性疾(如心力衰竭或多种疾病并存可共同形Evidencefromrandomized,controlledtrialsshowsthatresistanceexercise,withorwithoutsupplements,hnincreasenydr.随机对照试验的结果显示无论有无营养支持和家庭运动疗法，即使是最虚弱的老年人，对抗运动能够增加瘦弱躯体的质量和力量。Thisevidencesuggeststhatrsasoffrailtyberemediable,eefrailtylikelypresagesdeath.e 可挽回的 e 预兆、预示这个结果提示早期衰弱是可挽回的，尽管末期衰弱常预示着死亡。Fourth,cognitiveimpairmentincreasesinprominenceaspeopleage.pominee 突出、显著第四，人们变老时认知损害显著增加。eimpairmentisariskfactorforawiderangeofadverseoutcomes,includingfalls,ima,y,idmry.n 活动能力减少 n 制度化、专门照料老人院护理、死亡。eitcdiagnosisrequreslcaretoensure.认知损害使诊断复杂，为保证安全需要更多的照料。,aseriousandcommonomeofchronicss,definedashavingdifficultyorbeingdependentonothersfortheconductofessentialorpersonallyasfmce,totasksrequiredeindgm,gtoalrangeofsoer.最后的日常活动有困难或不得不依靠别人帮助指导从基本的自（如洗澡或如厕到独立生活11Ofradults,40%withtasksgwithpseetoflasdt)dfg;c在老年人中，40对需要运动的任务有困难，运动困难提示将来开展日常工具锻炼（；家务自理项目）和目常锻炼（Ine,withsreported2dLdee 流行大于65岁的老人或其它人困难报导为20%，困难报导为%；随年龄增加两个都困难成为普遍现象。whowithtasksofLaeathighriskof和困难的人处于生活不能自理演变的高风险中。Ofpersonsolderthanage65,5%resideinnursinghomes,asaresultofinre. 居住 g 疗养院大于65岁的老人中5%住在疗养院里，大多数是严重疾病后依赖IADL和L的果。womanmorewithwhereaswhodota.一般来说，同样的能力丧失，男性常死得更年轻，女性比男性能多活几年。Althoughisaresultofchronicdiseasesandgeriatricconditions,sded,tledinutriandsmoking. 首先、起初、主要、根本 进攻、有力的开始、发作虽然身体能力丧失是慢性疾病和年老状态的一个主要结果它的发生和严重程度被其它因素影响着，包括基础疾病的治疗和控制、身体锻炼、营养和吸烟。itrilsetcanpreventedits;onetrialshowedimprovementsinfunctioningwithresistanceandaerobicinolderadultswithosteoarthritisofthebic 有氧运动 骨关节炎许多干预试验揭示能力丧失可预防或减轻和有氧运动改善了功能。OctdOGlBleed eot神秘的、秘密的、隐蔽的 黑暗的、模糊的、隐匿的隐匿性和来源不明性胃肠道出血第页12gsdedefmegtract,ftdt(O.l排泄物、残渣隐匿性出血指的是无症状性胃肠道出血一般通过常规的大便隐血试（T在着缺铁性贫血而发现。Obscurelgsdasofunknowntrecursafteranegativeinitialendoscopicevaluationofboththeupperandlowergastrointestinaltracts.l开始的、最初的评价来源不明性胃肠出血是指首次上原发部位不明的持续性或反复性出血。Bothoftheentsbeprofrecorchroble实体、存在、本质n提出、表现、存在两者都可能表现为反复的或慢性的出血。Theaheldlossscevaluation.对隐匿性胃肠道出血，应该使用内窥镜进行早期检查。InthesettingofanisolatedpositiveFOBT,isindicatedasthefirsttest.结肠镜只有单纯大便隐血试验阳性的情况下，结肠镜作为首选的检查方法是适合的。Theofinthesepatientsis2%forcancerand30%foroneormorecolonic产出、结出、产生这些病人结肠镜的结果大约2%是癌症30%是单发或多发的结肠息肉。Theapproachtoawithadependsontepresencererl.可认为.有关的、可参考的缺铁性贫血病人的早期检查方法要根据存在的症状是与上消化道相关还是与下消化道相关而决定。Regardlessofthefindingsontheinitialupperorlowerendoscopicallpatientsshouldhavebothupperandlowerbecausetheendoscopichasaof6%evenifthefirstonewaspositive.补充的、互补的确定的、绝对的、真实的无论首次上消化道或下消化道内窥镜检查会有何发现所有病人两个检查都应该做为互补的内窥镜检查有6%的再发现，即使第一个检查是阳性的。13Forpremenopausalwomen,apositiveFOBTrequiresfullevaluation,asdoesironanemia.绝经前的对绝经前妇女，大便隐血试验阳性需要全面分析，缺铁性贫血也一样。mradiodlowerltracttesigtoratistteei.实用、效用、通用隐匿性出血时上损。Theevaluationofobscuregastrointestinalbleedingisoftenfrustratingfrtrg令人泄气的、令人沮丧的原因不明性胃肠道出血的诊断常常令人沮丧。isthemostcommoncauseinmostrecentseries.血管发育畸形血管发育畸形是最近病例统计中最常见的病因。Initialendoscopicshouldfocusonreportedthepatient.聚焦、集中、明确首次内窥镜检查要关注病人诉说的任何症状。Potentialcausativeagents,suchasNSAIDsandaspirin,shouldbediscontinued.c成为原因的N非甾体类抗炎镇痛药non能成为潜在病因的药物，如非甾体类抗炎镇痛药和阿斯匹林，都应该停用。Disorderswithhca(Osler-Weber-Rendubld,aga毛细血管扩张s素综合症肠疾病、或出血性体质应该加以考虑。Arepeatendoscopicevaluationbeappropriate,becauseonethirdofcasesrevealacauseofbleedingoverlookedduringtheinitial内窥镜重复检查可能是需要的原灶。Whenupperandarebothunrevealing,evaluationofthesmallbowelisindicated.当上消化道内窥镜和结肠镜均无发现时，应该对小肠进行检查。14Radiographicevaluationofthesmallbowelisnoninvasivebutrelativelyinsensitive,withalessthan6%yieldfromsmallbowelfollow-throughanda10to21%yieldfromenteroclysis.感觉迟钝的s小肠造影小肠X线检查是非侵入性的但相对不灵敏小肠到%有发现影1021Bycomparison,thediagnosticyieldofendoscopicenteroscopyofthesmallbowelinobscuregastrointestinalbleedingis38to75%.enteroscopy肠镜检查相比较，对来源不明性胃肠道出血小肠内窥镜的诊断结果是38～75%。Tadiialvcaneteolytheprximalsmallbowel(≤150cm),whereasscopes,whichaepdthoughteebltnwithdrawnwiletemucosa(eeednytotemucosaandcannotbeusedtoperformdiagnosticortherapeuticmaneuvers.le传统的电视内窥镜只能检查近端小肠(≤150cm)，然而能通过整个小肠边退边看肠粘膜的更长内镜，也不能看到整个肠粘膜，不能作为常规的诊断或治疗手段。Whenendoscopicevaluationdoesnotdetectthecauseofbloodloss,radiographicproceduressuchasscintigraphyandangiographyshouldbeconsidered.sgap闪烁显像当内窥镜检查不能发现出血病因，像闪烁造影和血管造影等影像学手段应该考虑。Provocativeangiographyusingheparinorthrombolyticagentshasbeensuggestedbysomeauthorities,butthisapproachhasthepotentialriskofprecipitatingmajorvocative刺激的、挑拔的、气人的g使突然发生、促使虽然使用肝素或溶栓药的刺激性血管造影被某些专家推荐潜在风险。Inthefaceofcontinuedbloodlossandnoidentifiedetiology,intraoperativeendoscopymayprsimdinosist.同时发生的、同时存在的碰到进行性出血又诊断不明，术中应用肠镜可以同时进行诊断和治疗。Duringtheprocedure,thesurgeonplicatesthebowelovertheendoscope.e有褶的;有皱襞的操作时，外科医生把小肠套到内窥镜上。tescopeiswithdrawn,cscanforresectiontreae.内镜退出时，内镜的发现可以决定是外科切除或保守治疗。15Theyieldofthisprocedureexceeds70%.这个措施70%以上有结果。Insomeclinicalsituations,thesiteofbleedingcannotbeidentified,andthepatientrequiresltinthe.l长期的 t输血某些临床病例，出血部位无法找到，病人而要长期输血治疗。Anewdeviceforvisualizingtheentiregastrointestinalmucosaconsistsofasmallcamerainnieetransmitstoreceiversdtotesandee能咽下、能吸收c照相机、电视摄像机一种新的装置能显示全部胃肠粘膜置。Thediagnosticyieldofcapsuleenteroscopyisnotyetclear,butthisapproachmaypotentiallyvisualizesegmentsofthesmallbowelthatwerepreviouslyinaccessible.潜在的、可能的达不到的、难接近的胶囊小肠镜的诊断效率现在还不清楚肠管。Notherapeuticmaneuversarepossiblewiththedevice.但这个装置不可能有任何治疗性操作。Chapter23 Dc e第二十三章糖尿病肾病第7页End-stagerenaldisease(ESRD)fromdiabeticnephropathyisamajorcauseofmorbidityandpypwith1dg0%eUt.n 肾病由糖尿病性肾病所发展的晚期肾病）是人类患病和死亡的一个主要原因，特别是患有1型糖尿病的病人，在美国涉及%的病人。shortenedeseekingtherapyforESRD.

sabotasfrequentnte2diabetics(partiallyetoatpe2slmakesupeofcpsexpectancy 期望、预期p 补足、编造、组成尽管2型糖尿病的肾病发生率大约是1型的一半（部分原因为预期寿命缩短但2型糖尿病仍然是需要治疗晚期肾病的糖尿病病人的绝大多数。,stegcete agthanonethirdofcases. 总体来说 gr 说明、证明、负责16总的来说，糖尿病是美国晚期肾病的首要病因，占三分之一以上。saecrwith2ds,tehistoryynesl.2型糖尿病病人的演变细节不是很清楚但1型糖尿病肾病的自然病程已有充分的描述。Thedfgsstd grhilrat.grr 肾小球的 n 超过滤紧接诊断后的一段时期以肾小球超滤最具有特征。Duringthistime,thereisrenalhypertrophy,increasedrenalbloodflow,increasedglomerularvolume,andanincreasedtransglomerularpressuregradient,allcontributingtoariseinGFR.h 肥大 t 坡度 n肾小球滤过率在这段时间中肾小球容积增大和肾小球两端的压力梯度增加，这些都与肾小球滤过率升高有关。Importantly,thesechangesdependatleastinpartonhyperglycemia,astheyarediminishedbyintensivediabetestreatment.高血糖 加强的，密集的重要的是，这些变化至少部分是依靠高血糖，因为通过有力的糖尿病治疗它们会消失。Threeto5yearsafterdiagnosis,earlyglomerularlesionsappear,characterizedbythickeningofglomerularbasementmembranes,mesangialmatrixexpansion,andarteriolosclerosis. 肾小球系膜的 母体、基础诊断后的3~5年早期的肾小球损害出现脉硬化为特征。ersyr;,ccm,eler,ggrfnsdn白蛋白 t 骑上、进行攻击增长 y 完整、完善defet 缺点、缺陷 渗透性善的功能，引起肾小球滤过的缺陷，肾小球渗透性增加。resultselfadulremainnormal,microalbuminuria(30to300mg/day)appears.尽管肾功能的常规化验（肌酐和尿检）结果还是正常，但微白蛋白尿30~300毫克／天）已经出现。Systemichypertensionisalsopresentatthistimeinmorethan50%ofcases.在这个时期50%以上的病例还出现高血压。17ryears,mtdcsdiffusegosclers,aminorityhavepathognomonicKimmelsteil-wilsonnodularlesions.展示、陈列 e扩散、传播 s肾小球硬化症pathognomonic 特异病征性的数年以后，大多数糖尿病病人显示广泛的肾小球硬化，尽管只有少数病人有特征性的Kimesteil-wison小结。patholicchangescontinuettte,geohtocauseDsayofp;nthesecases,rovert 明显的、公然的虽然病理变化在整个病程中是持续发展的但只有少部分病人的肾小球硬化范围大到足以引起晚期肾病，这些病例中，明显的白蛋白尿/天）大约在诊断后15年开始。Soon,gaenteorder35yr,a e(≥0ml/min/year),whichsynincreasesmcreatinine.ontheorderof 属于… 残忍的、不留情面的之后，接着一个不确定的时期，约需3~5年，肾小球滤过率开始极度下降（≥毫升/分/年TheappearanceofmassiveproteinuriaandthenephroticsyndromeiscommoninthiscontextandoftenheraldsprogressiontoESRD.nephroticsyndrome 肾病综合症co 环境、背境、上下文 传令、预示、预报 进行、前进、进展病变发展到这个程度Onceeerises(reflecting50%eGFR),nts.潜在的、可能的 e达不到的、难接近的一旦血清肌酐浓度增（反映肾小球滤过率约下降50%人0年内发展成晚期肾病。Thiscoursesyvariable,hver,pytype2diabetics,whomymoderateproteinuriaforseveralyearswithoutasubstantialdeteriorationofrenalfunction.d 变化、退化、恶化但是特别是2型糖尿病可以出现多年的中等蛋白尿而不发生实质性的肾功能恶化。Asimplebutusefulmethodofmonitoringprogressiontorenalfailureistoplotthereciprocaloftheserumcreatinineasafunctionoftime.t 小块地皮、地基、用图标出、阴谋 l 相互的、倒数、互补一个简单而实用的肾功能衰竭进展的监测方法是用图表记录血清肌酐的倒数作为当时18的肾功能。Thistechniqueallowsbetterassesssmentofboththerapeuticinterventionsandthetimewhenrenalreplacementtherapywillbecomenecessar.这个技术使治疗性干预和肾移植时机的判断更为准确。Chapter41 DianosofSnCardicDeatD) 第四十一章心源性猝死的诊断第页SCDisdeathduetoinstantaneous,unanticipatedcirculatorycollapsewithin1hourofinitialsymptomsandisoften,butnotalways,duetoacardiacarrhythmia.iantas 瞬间的、即刻的、即时的 不曾预料到的心源性猝死是指出现初始症状1小时内预料不到的循环衰竭死亡但不全是心律tan70%oflsuddenldeathsacardiaccause,doftheseeye 可归于┄的70%以上的自然猝死有心脏的原因，心脏原因中80%跟冠状动脉疾病有关。Inassessingprognosisandplanningatreatmentstrategy,itisusefultoclassifySCDaseitherprimary(withoutacleartrigger)orsecondar.sy 策略、战略 触发、引起在估计预后和制定治疗方案时将心源性猝死分为原发（无明确的诱发因素性是实用的。Aprimaryepisodehasa10to30%1-yearrecurrencerate,whereasmostsecondaryepisodesareassociatedwithrecurrenceratesoflessthan2%.e 一段情节、插曲、有趣的事 dh 联合原发性发作的在1年内有%的复发率，而大多数继复发于2%。Identifiablereversibleprecipitantsofsecondaryventricularfibrillation(VF)includetransientarelatdtovasospasm;fromdiuretics;asecondarytorenalfailure,angiotensin-convertingenzymeinhibitors,prostaglandininhibitors,orpotassium-sparing;yto,,dantihistamines;orsubstanceabusewithdrugssuchascocaineandamphetamines. 可确认的 e 可逆的 仓促的、突然的t短暂的、瞬时的 低钾血症 ann血管紧张素转化酶前列腺素sparig 节俭的、保守的proarrhythmia

致心律失常作用 c 三环的、三环分子抗组织胺类abuse 滥用、陋习 安非他明、苯异丙胺已知的可逆性继发性心室颤动（F）的发作包括可能是血管痉挛性的短暂缺血；利尿19利尿剂所致的高钾血症抗心律失常药三环类药和抗组胺类药引起的心律失常或可卡因或安非他明类药物的滥用。isdectedtowardemgorttheacutepreciant.g 消除治疗是直接消除或处理急性触发因素。dtoacutenteabsenceofroftenswithsevereocclusivedisease,rfunction,lsignal-averagedECdef)g 心肌梗死 平均 可诱导的缺乏心肌梗死前兆的急性缺血性心源性猝死经常与严重的近端梗阻性疾病有关人左心室功能正常（室性心动过速缺乏Mostpatientsshouldundergocomprehensiveevaluationoffunctionandundergo 经历、忍受comprehensive全面的、广泛的、能充分理解的大多数病人应该进行全面的心肌功能评价和冠状动脉解剖结构检查。suslforadrheartdisease;magneticresonanceimaging,fordiagnosingrightventricularediseasesh.超声心动图 肥厚性心肌病mg磁共振

发育异常、结构异常渗透性的、浸润性的淀粉样变hemochromatosis 血色素沉着srcoidosis 结节病超声心动图对排除肥厚性心肌病和瓣膜性心脏病很有用磁共振对有心律失常性右室发育不良症的诊断很有用心肌活检对浸润性疾病如心肌炎淀粉样变病很有用。shouldbeperformedtoassessforthepresenceofocclusivediseaseandtoanomalies.应该进行冠状动脉血管造影评估冠脉阻塞性疾病的存在并排除冠脉的结构异常。perfusionpsforasgischemic 心肌灌注闪烁照相术20心肌灌注闪烁照相术对缺血程度估计可提供辅助资料。tfunctioncaneassessedbycontrast,vtrlr,ay.vtrloy 心室造影术rtohy 放射性核素心室显像术通过对比心室造影、同位素心室造影或超声心动图可以评价左心室功能。ofsurvisand/orelectrophysiologictesting.Htermnr 动态心电图监护仪对心源性猝死生还者的测试还包括动态心电监护/或电生理测试。ThelStudyersusEg)trialsarevrtssantiarrhythnmicdrugssuccessfullysuppressedPVCs.vricrtachya室性快速型心律失常 r室性早搏但是人2年内%复发快速型室性心律失常。TsedtasuggestadissciaibetPVCsusinandrecurenceofVT;PVCsmayrepresentardysfrtnarcyer.n 分裂、分离substrate 底层、底物、基础这些资料提示室性早搏的控制和室性心动过速的复发是无关的能紊乱的一个信号而不是心源性猝死的触发因素或心律不齐的基础病因可能因时间而改变。In,drtseyelectg%dp0odsse 持继不变、相同、维持 单一同态的、单形的在心源性猝死生还者中，%电生理试验能诱导持续单一型室性心动过速%能诱导持续多型的室性心动过速，30~50%不能诱导持续的节律异常。Inwithischemicheartdedtvdysfunction,ofsustainedVTcarriesapoorprognosis.在伴有缺血性心脏病和左室功能不全的病人中，能诱导持续室性心动过速的预后不良。Alowejectionfractionisassociatedwithapoorprognosis,however,regardlessofwhetherss;swithenfractionof30%swhoenoninduciblehavea25%arrythmiarecurrencerateat1year,whereasnoninduciblepatientswithanejectionfractiongreaterthan30havea10to15%recurrencerate.ejectionn 射血分数21但是不良预后与低射血分数有关数以下的不能诱导者1年时有25%的心律失常复发率，而射血分数大于30%的不能诱导者只有10~15%的复发率。InpatientswithSCDandidiopathicdilatedcardiomyopathy,sustainedmonomorphicVTisrarelyinduced.idiopathic 先天的、初发的、突发的患有心源性猝死和先天性扩张性心肌病病人中，持续单一型室性心动过速几乎不能诱导。NeithertheinabilitytoinduceVTnortheabilityofdrugstosuppressinduciblepolymorphicVTorVFisapredictorofafavorableoutcome.a执行，实施 血压正常不能诱导室性心动过速不是后的信号。Chapter4Pallativeareandospicefdyingatiens临终病人的姑息治疗和临终关怀State-of-the-artcareswithcare,am,stonalleviatingsufferingandpromotingqualityoflifeforpatientsandtheirfamiliesfacingalife-threateningorterminalillness.State-of-the-art最高级的e终末期Synonymous同义的，同类的sy学科的-相互的姑息性治疗是指终末期病人的临终关怀，是一种全面多学(生方面)交互的服务，旨在针对频临死亡或终末期病人或家属以减轻病痛提高生活质量。Themeymeans“toclock”ndytoemeasuresthatmerelycoverupaproblem,butthetermhasbecomewidelyacceptedasadescriptiofscomfortgswithoutygtheumlcondition(e.g.,ordyspneamcrtgery：嘲笑的，嘲弄的从字面上理解e是指时钟，通常用来讽刺仅表面掩盖问题的措施，但该词常被广泛地用来描述针对垂死病人采取的减轻痛苦，而不改变其基础疾病状态的方法（如针对转移性肺癌采取镇痛和减轻呼吸困难而不去影响肿瘤负荷）22Manyaspectsofpalliativecare,aswithanyspecialty,arerelevanttothegeneralpracticeofmedicineandtoallclinicianswhotendtodyingpersons.t有关的姑息性治疗的特性通常与药物治疗和所有治疗临终病人的医生相关的。Palliativecarehasaroleintheearliestphasesofalife-threateningillnessbutassumesamorepnete36sadvanced,tdgend-stagely,dc.显著的，突出的姑息性治疗可以用于临终病人的早期治疗，但其最重要和突出的使用是针对终末期的最后3至6个的神经系统疾病的病人。HospiceprogramsofferawidelyrecognizedformofpalliativecareintheUnitedStates.HospiceintheUnitedStatesreferstoaspecific,government-regulatedformofend-of-lifecare,firstavailableunderMedicarebutthenadoptedbyMedicaidandmanythird-partyinsurers.美国临终关怀计划提供了一系列经过广泛认可的姑息性治疗方案。美国的临终关怀是指政府管理的专业性终末期治疗系统，初期在医疗机构治疗，尔后可转医疗互助机构或第三方保险机构。Hospicecaretypicallyisgivenathomeorinanursinghome-lesscommonlyinanacutecarehospitalorspecializedacutecareunit-andisprovidedbyaninterdisciplinaryteam,ysa,lw,,,bereavementcoordinator,andhomehealthaides,allofwhomworkwiththeprimarycare,,d.各学科的