糖皮质激素利与弊

糖皮质激素治疗神经病理性疼痛

——利与弊疼痛科治疗的常见疾病

软组织无菌性炎症、骨关节炎神经痛炎性痛神经病理性疼痛疼痛科治疗的常见疾病神经痛炎性神经痛炎性因子刺激坐骨神经痛神经病理性疼痛由中枢或外周神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征中枢神经系统出现一些不可逆的重塑形改变常用的治疗方法治疗药物治疗全身用药局部用药神经阻滞疗法局部麻醉药、糖皮质激素神经损毁物理损毁、化学损毁神经调节TENSSCSPRF药物在神经病理性疼痛治疗中的作用非甾体类抗炎药(NSAIDs)阿片类药物抗抑郁药、抗惊厥药局部用药甾体类药物

……糖皮质激素的药理作用抗炎对抗下述各种原因引起的炎症物理性损伤，如烧伤、创伤等化学性损伤，如酸、碱损伤,生物性损伤，如细菌、病毒感染免疫性损伤，如各型变态反应无菌性炎症，如缺血性组织损伤等糖皮质激素的药理作用抗炎原理炎症急性期减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，改善红肿热痛炎症后期抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织的增生缺陷糖皮质激素治疗神经痛糖皮质激素治疗神经根、干炎常见病因椎间盘突出神经损伤带状疱疹……根性神经痛的产生机理腰腿痛的原因各不相同，但神经根刺激是其共同特性神经根病变引起疼痛的原因无菌性炎症，在磷脂酶A2作用下前列腺素生成增加增强背角神经元的反应性中枢对疼痛的敏感性增加

Tissuesinvolvedininflammation炎性介质刺激和疼痛的关系PhospholipaseA2(PLA2)HumandiscphospholipaseA2isinflammatory.Spine1992;17:S129–32直接刺激后纵韧带、小关节囊、纤维环外层的神经末梢导致背痛和牵涉痛神经末梢增殖进入椎间盘深层，可导致盘源性疼痛髓核内渗出的疼痛相关神经肽(SP,VIP)，刺激、敏化神经根，导致根性疼痛Mediatorsofinflammationandpain根性神经痛的产生机理神经根受压迫早期引起肢体乏力、麻木疼痛(神经根数小时或数天后)约40%有神经根受压的患者没有坐骨神经痛病史Asymptomaticintervertebraldiscprotrusions.ActaRadiol1956;46:9–27甚至在MRI显示有椎间盘突出、椎管造影有异常表现得患者中，35%没有症状Abnormalmagneticresonancscansofthelumbarspineinasymptomaticsubjects.JBoneJointSurg1990;72A:403–8.单纯神经受压不足以产生疼痛根性神经痛的产生机理炎性刺激膨隆的髓核中含有大量介质inflammatoryandneuroexcitatory膨隆髓核的类似物刺激DRG能诱发持续神经放电Effectofnucleuspulposusontheactivityofdorsalrootganglion.Spine2001;26:940–5.炎症、神经根受压、疼痛的关系炎症、局部神经化学介质是产生根性痛的主要作用局部炎性反应早期edema,fibrindeposition,capillarydilatation,leukocyteaggregation,andphagocytosis后期capillary,fibroblastproliferation,collagendeposition,cicatrization糖皮质激素的药理作用抗炎原理炎症急性期减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬等反应，改善红肿热痛炎症后期抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织的增生ESI的标准American糖皮质激素对炎性介质的作用被抑制的炎性介质被刺激的炎性介质IL-1、IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、TNF-α、IFNγ、GM-CSF、前列腺素、白三烯、环氧酶2、磷脂酶A2、NO的合成、纤溶酶原激活物Lipocotin1中性粒细胞肽链内切酶纤溶酶原激活物的抑制物VasocortinIκB思 考炎性根性神经痛是否需要早期ESIESI的指征神经根炎引起的根性痛(Radiculopathy)轴性痛(Axialpain)腰椎管狭窄(Lumbarstenosis)神经病理性疼痛带状疱疹神经损伤神经阻滞疗法治疗带状疱疹带状疱疹的病理生理带状疱疹后遗生神经痛(PHN)皮肤损伤愈合、疼痛仍然存在，或者疼痛持续3个月(2、6)疼痛和带状疱疹相同，烧灼样、刀割样、瘙痒严重阵发性、刀割样、烧灼样疼痛

allodynia约占87%Hyperesthesia,dysesthesia,anesthesiaPHN可能风险因素高龄急性期疼痛非常剧烈急性期皮肤损害严重免疫力特别低下的病人长期使用糖皮质激素的患者带状疱疹的治疗抗病毒药口服1．生殖器疱疹初治和免疫缺陷者皮肤粘膜单纯疱疹：成人常用量一次0.2g，一日5次，共10日；或一次0.4g，一日3次，共5日；复发性感染一次0.2g，一日5次，共5日；复发性感染的慢性抑制疗法，一次0.2g，一日3次，共6个月，必要时剂量可加至一日5次，一次0.2g，共6～12个月。2.带状疱疹：成人常用量一次0.8g，一日5次，共7～10日。3.肾功能不全的成人患者应按下表调整剂量；肌酐清除率（ml/分钟）(ml/秒)剂量（g）给药间隔（小时）生殖器疱疹起始或间歇疗法>10(0.17)0.24缓解疼痛提高免疫力Miscellaneoustechniques激素早期口服强的松对减轻炎症及疼痛，预防后遗神经痛的发生有一定效果方案（强的松45mg2天，30mg2天，15mg2天，5mg1天）神经阻滞疗法糖皮质激素缓解急性期的疼痛缩短皮肤损伤结痂、脱落的时间和抗病毒药同时使用注意副作用神经阻滞的作用原理神经周围注射局麻药、糖皮质激素对于神经病理性疼痛单纯局麻药只短期缓解糖皮质激素延长镇痛时间抑制炎性介质释放减少前列腺素合成抑制异位冲动C纤维的膜稳定作用脊髓背角细胞的稳定作用MixedNerveblockLocalanestheticinfiltration-skinlesionhealing,PHN-incidence&severity-reducingPeripheral&sympatheticnerveblockrestorationofintraneuralblflow,preservationoflargefibersReducingthedevelopmentofPHNNerveblockLocalinfiltrationSomaticnerveblockSympatheticnerveblockEpiduralblockNeurolyticblockSomaticnerveblock

Sensorynerveblocksareinearlyattemptstorelieveitspain.successinmanagingpaininearlystagesofthedisease-resultsarelimited.Nerveblocksareprimarilyusedinpostherpeticneuralgiafordiagnosisandprognosis,espasaprognosticblockbeforeneurolyticblock.Steroidinjectedaroundthedorsalnerveblock.Steroidsinjectedaroundthedorsalnervehavehadunpredictableandlimitedsuccess.交感神经阻滞辅助治疗有效的证据4daysinterval,有效Bonicareported无效的证据PHN无效Colding……报道WinnieAP,HartwellPW.Relationshipbetweentimeoftreatmentofacuteherpeszosterwithsympatheticblockadeandpreventionofpost-herpeticneuralgia:clinicalsupportforanewtheoryofthemechanismbywhichsympatheticblockadeprovidestherapeuticbenefit.RegAnesth1993;18:277–82.Neuraxialandsympatheticblocksinherpeszosterandpostherpeticneuralgia:AnappraisalofcurrentevidenceConclusionsRegionalAnesthesiaandPainMedicine

Volume29,Issue5,September-October2004,Pages454-461Conclusions:EvidenceforthebeneficialeffectofepiduralLA+steroidinHZ,andintrathecalLA+steroidinPHNappearstobeconsistent(gradeA).Ifgivenwithin2monthsofHZ,epiduralLA+steroidmayreducetheincidenceofPHNafter1year(gradeA).EvidenceforuseofsympatheticblocksinHZandPHN,althoughgenerallyuseful(GradeB),requiresRCTsforvalidation.糖皮质激素的副作用相关机制糖皮质激素的副作用相关机制血糖升高潮红不适(Flare)瘙痒疼痛睡眠障碍体重增加神经毒作用电解质紊乱糖皮质激素的副作用相关机制潮红疼痛加剧睡眠障碍神经毒作用诱发消化道出血药物源性肾上腺皮质功能亢进乏力、低钾、浮肿、体重增加、高血压、血糖升高糖皮质激素的药理作用对骨骼的影响