血液净化(讲稿)

血液净化21、血液净化定义2、透析的基本组成3、血液透析、血液透析滤过（双泵）、血液灌流4、透析常见并发症5、干体重3血液净化的定义或概念通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质过程。血液净化的目的：补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质清除血液中有害物质4哪些类型？血液透析血液滤过血液透析滤过（双泵）血浆置换血液灌流全血/血浆吸附连续性血液净化腹透根据治疗时间：

间隙性持续性5透析的基本组成透析机水处理系统透析器其它：生理盐水、肝素等6血液透析机是血液净化治疗中应用最广泛的一种治疗仪器，由透析液供给监控装置及体外循环监控装置组成。它包括血泵，是驱动血液体外循环的动力；透析液配置系统，联机配置合适电解质浓度的透析液；容量控制系统，保证进出透析器的液体量达到预定的平衡目标；及各种安全监测系统，包括压力监控、空气监控及漏血监控等。71462 -

在法兰克福建立

Hirsch药店 -费森尤斯家族在18世紀获得所有权1912 -Dr.EduardFresenius开始进入制药业1934 -在巴登洪堡建立生产基地,脱离Hirsch药店1966 -费森尤斯拓展销售透析机器和透析器并获得可观市场份额 1974 -费森尤斯在St.Wendel开始生产输液和医疗设备Fresenius–悠久历史81979 -在Schweinfurt建立新工厂,生产A2008血透机器:获莱比锡金奖1981 -费森尤斯转换为联合股份公司1983 -FreseniusPolysulfone®诞生,创新性地发明了费森尤斯聚砜膜 -建立“Else-Kröner-Fresenius基金”支持医药卫生事业进展1986 -费森尤斯股票交易所发行绩优股1990 -费森尤斯雇佣5,200員工,总销售超过十亿马克1996 -费森尤斯全球透析兼并NMC并成立FreseniusMedicalCare(FME) Fresenius–悠久历史91996 -在法兰克福和纽约(NYSE) FME股票上市1997 -费森尤斯位于Friedberg的欧洲最先进的输液生产线投入使用-费森尤斯药品部通过兼并Pharmacia&Upjohn国际营养业务部成立费森尤斯卡比医药有限公司1999 -费森尤斯AG成为拥有4家独立经营公司的控股公司 -FreseniusMedicalCare（FME）的第100,000台血透机器下线2001 -第1亿支FreseniusPolysulfone®透析器下线2003 -透析器年生产能力超过5，000万支至今 -FreseniusMedicalCare（FME）作为全球领先的透析专业公司

为130,000以上的患者提供治疗服务Fresenius–悠久历史10费森4008B/S11费森5008S12费森CRRT百特CRRT13血透机价格与工资积累的简单比较血透机（单泵）3000x12月x6年=216000血液透析滤过机（双泵）3000x12月x9年=324000CRRT（四泵）3000x12月x11年=39600014费森5008S其中5008S列血透机是经历实践考验，完美工艺结合超时代技术的产物。简洁的设计和报警显示及操作功能的优化分布使操作十分方便、报警范围的智能监控设计保证操作免受假报警干扰。5008S标准联机血液透析滤过(目前最先进的血液透析治疗机).通过向患者使用大量无菌置换液的联机血液透析滤过不仅能够生理性地有效消除广泛的小、中、大分子尿毒症毒素，而且还改善患者预后和生活质量。155008S特征如下：保证照顾到每次透析中患者的特殊需求闭合容量液体平衡系统将废液从新鲜透析液中隔离开来，保证流量精确通过透析器。容量平衡超滤和透析液按比例分配同样保证重量控制和混合的精确度,从而确保患者的安全。机器的大范围全自动操作是有创建意义的。自我检测、全自动预冲程序及血泵和操作者间的紧密配合允许进行快速治疗的准备。模块化设计使操作者习惯每个部件以适应每次治疗的需要。新一代血泵为操作提供更多舒适感，也能适用儿童血路管。同进，其超生感应空气测量装置能安全检测空气和漏血滴，也能检测静脉血路管内血液和生理盐水的存在。超滤和可调钠离子曲线应用动力学模式换算，5008s机器提供预先定义的透析超滤和可调钠离子曲线供机器自动采用，得到实际治疗参数。另外，一旦出现停电，机器内置电池可支持整个全外循环至少15分钟16水处理系统

一次透析中患者血液要隔着透析膜接触大量透析液(120L)。

0.5Lx60（分钟）x4（小时）=120L自来水需依次经过滤、除铁、软化、活性炭、反渗透处理。而对自来水进行一系列处理的装置即为水处理系统。17我们的水处理系统万洁水处理设备有限公司是集水处理工程成套设备，标准单元设备研究开发设计制造成套，销售服务于一体的专业水处理设备制造厂家，公司现拥有一批长期从事水处理技术研究，工程应用，具有丰富实践经验的水处理专家。18认证该型水处理机为世界上最具权威论证和临床医学界广泛认可，反渗水水质达到美国ASAID、AAMI规定的透析用水标准。19工作原理原水→过滤→软化→离子交换床→反渗透→紫外线消毒→血透用水20透析液供给系统透析液供给系统分为三个系统：反渗水预处理系统，透析液配制系统及透析液监测系统。

反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液。透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。21透析液透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。

A液含Na+、K+、Ca2+、Mg2+、CL—及醋酸，含或不含葡萄糖。

B液为碳酸氢钠溶液。22一个健康人的血液，约占人体重量的8%左右。也就是说，一个体重50公斤的健康人，约有4000毫升的血液。4000/200=20（分钟/次）每小时3次4小时透析12次4000/250=16（分钟/次）60/16=3.75每小时3.75次4小时约透析3.75x4=15次血液透析（单泵）所需透析液

0.5Lx60x4=120L/4L=30倍23透析器也称“人工肾”，由一根根化学材料制成的空心纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析时血液经空心纤维内而透析液经空心纤维外反向流过，血液/透析液中的一些小分子的溶质及水分即通过空心纤维上的小孔进行交换，交换的最终结果是血液中的尿毒症毒素及一些电解质、多余的水分进入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氢根及电解质进入血液中。从而达到清除毒素、水分、维持酸碱平衡及内环境稳定的目的。24

透析器血液流入端透析液流出端中空纤维束透析液流入端血液流出端透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。溶质通过中

空毛细纤维

壁进行转运25透析液中空丝8000

〜15000根血液2627透析器是血液透析的中心部件慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗排除水分和毒物维持酸碱平衡透析器是血液透析治疗的核心部件“人工肾”28透析膜发展历史羊皮纸＋鸡蛋清（19世纪）－渗透试验玻璃纸(赛璐玢)（cellophane,1918）-透析膜火棉胶（celloidin,1923年）－透析器纤维素（cellulose,1930年）再生纤维素（cellophane）合成膜29透析膜发展历史透析膜的发展历史羊皮纸＋鸡蛋清（19世纪）－渗透试验玻璃纸(赛璐玢)（cellophane,1918）-透析膜火棉胶（celloidin,1923年）－透析器纤维素（cellulose,1930年）再生纤维素（cellophane）合成膜透析膜家族透析膜家谱改良型纤维素合成改良型纤维素再生纤维素合天然亲水性加工亲水性混合亲水性处理亲水性纤维素成膜30如何选择(评价)透析器・溶质去除能力（清除率Clearance）高・除水能力（超滤率UFR）高・生物相容性好・残血少・无灭菌残留物311、纤维素膜：孔径小且分布密集，生物相容性不佳

1.醋酸膜：尼普洛CTA(三醋酸纤维素)/CDA(二醋酸纤维素)2.血仿膜：金宝、贝朗威高H系列（已淘汰）

3.生物膜：旭化成AM-BIOAM-BIO-HX系列2、合成膜：孔径大，生物相容性好

1.聚砜膜

PS:旭化成REXEEDAPSAPS-U系列/费森尤斯

贝朗/东丽/贝尔克/威高

2.聚醚砜膜

PES:佩尼、尼普洛、贝尔克

3.聚甲基丙烯酸甲酯PMMA:东丽

4.聚酰胺膜

PA:金宝

常见透析器膜材料321、血液净化定义（已讲）2、透析的基本组成（已讲）3、血液透析、血液透析滤过（双泵）、血液灌流4、透析常见并发症5、干体重33

血液透析流程图血泵抗凝输回病人血液流出病人血液透析器清洁透析液废透析液血液透析34血液透析概念血液透析（HD）通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与和机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。35哪些技术？弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能36弥散的原理溶质从高浓度处向低浓度处的运动驱动力：半透膜两侧物质浓度差方向：高浓度低浓度主要物质：小分子溶质尿素、肌酐、尿酸、电解质37对流的原理对流（超滤，对流转运）液体在压力梯度下，透过半透膜的运动驱动力：压力差方式：水带溶质，伴随超滤进行清除物质：所有溶质，以中、大分子为主38血液净化水尿素BUN肌酐Scr甲状旁腺激素PTHHCO3钾K膜水

血液净化原理弥散

渗透

超滤39血液净化透析治疗时间

首次透析时间不超过2～3小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间每周3次每次4.0小时；每周总治疗时间不低于12小时。一般建议每周3次透析，对于透析间期体重增长超过5%的患者，建议增加透析次数。41血液透析滤过42血液滤过血液滤过（HF）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。43它模拟正常人肾小球的滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水份和尿毒症毒素。血液滤过是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。44

血液滤过流程图血泵抗凝流出病人血液输回病人血液滤过器无菌置换液超滤液在进行血液滤

过治疗时，需

要一个极为精

确的平衡装置

，以保证置换

液和滤过液的

总量平衡!45血液透析滤过(双泵)1．常需较快的血流速度（建议>250ml/min）和透析液流速(500-800ml/min)，以清除适量的溶质。2．置换液补充量后稀释置换法为15-25L，前稀释置换法为30-50L。46血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期。HDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少。47血液透析及血液透析滤过治疗频率血液透析（单泵）每周12小时每周3次每次4小时血液透析滤过（双泵）每周一次每次4小时48可调钠透析：

通过提高透析液钠浓度，从而减少血透过程中血浆渗量变化，以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。目前常采用序贯钠方式，其效能与高钠透析相同而很少产生高血压等副作用，可长期使用。49血液灌流5051血液灌流的概念血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。可与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。52血液灌流血液灌流能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，治疗尿毒症时，一般应与HD联用，即组合型人工肾治疗方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流）。53“组合型人工肾”概念的提出

2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了组合型人功肾(HD+HP)54血液灌流示意图55组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白结合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分56血液灌流联合血液透析的适应证对长期维持性血液透析患者慢性并发症的治疗：严重皮肤搔痒症、神经肌肉疼痛、顽固性高血压、慢性心包炎、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变性等。其它疾病治疗：脓毒血症、肺性脑病、尿毒症性脑病、重症坏死型胰腺炎等。57透析年数较长,并发症(如皮肤瘙痒、肾性骨病、周围神经病变等)明显的肾友加强治疗（每月2-4次）组合型人工肾防治并发症的疗程--1581、透析年数比较短,并发症比较轻微的肾友

2、经加强治疗后并发症轻微的肾友预防及维持治疗（每月1-2次）组合型人工肾防治并发症的疗程--2591、血液净化定义（已讲）2、透析的基本组成（已讲）3、血液透析、血液透析滤过（双泵）、血液灌流（已讲）4、透析常见并发症5、干体重60常见的血液透析并发症：首次使用综合症（FUS）失衡综合症（DS）低血压高血压发热、出血、溶血61一、首次使用综合症FUS是一种过敏反应。在使用新的透析器时发生。机理:补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生反应。62(二)失衡综合征：

常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析患者。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作等。63三、低血压原因发生原因多见于超滤过多，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水份移向组织间或细胞内。自主神经功能率乱：颈A、主A、心肺压力感受器的反射弧功能障碍，代偿机制缺陷。进餐：特别是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布。64临床表现透析早期血压下降多由于首次透析对血容量减少不适应，或由于老年病人，或心脏本身疾病。透析中后期血压下降多由于超滤过多过快。早期表现有打呵欠、便意、后背发酸。典型的低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压明显下降可在90/60mmHg以下直至听不清。651、血液净化定义（已讲）2、透析的基本组成（已讲）3、血液透析、血液透析滤过（双泵）、血液灌流（已讲）4、透析常见并发症（已讲）5、干体重66什么是透析患者的“干体重”指的是体内没有多余水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的，可随着病情变化发生改变，需每2-3周评估一次。67“干体重”是透析充分性的表现之一对尿毒症患者来说，治疗过程中的感觉也很重要，患者的气色、精神良好，高血压能很好的控制，手脚没有浮肿，X线胸片检查心胸比小于50%，腹部、肺部及胸膜腔没有积水，走路时不会有呼吸困难、胸闷气急的感觉，此时体重即可认定为干体重。68两次透析间期体重增长以不超过自身体重的5%为原则。比如，60公斤的患者，体重不涨不能超过3公斤。如果高于这个数字，说明体重上涨过快，饮水控制不佳，容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过1kg。69规律充分透析由于血液透析人群多数已没有肾功能，如果停止血液透析，则体内肌酐、尿素氮等“毒素”会不断升高，水分增多，通常经过48～72小时，体内“毒素”就会升高到血液透析前的水平，将重新出现尿毒症症状，甚至危及生命。因此，透析患者需要定期、规律血液透析，每周至少3次。70重要脏器水肿的后果是什么？

体重增加过多：水肿、高血压、心衰、急性肺水肿等、甚至危及生命心血管系统的影响：心脏扩大，血压升高，胸闷心悸，严重时发生心力衰竭。呼吸系统：肺淤血，胸闷气急，频繁的肺部感染。消化系统：肠胃淤血，胃口差，吸收差，营养不良。长期未达到干体重的患者，抵抗力低下，全身情况越来越差。71短时间大量超滤的危害

透析中低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛心脏及大血管发生改变对透析通路的影响增加透析频率，加透

72累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！冰冻三尺非一日之寒尿毒症并发症是