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外科护理第三十一章骨与关节感染病人的护理安庆医专护理系外科护理教研室金耀外科护理安庆医专护理系外科护理教研室金耀学习目标1.掌握骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核病人的护理措施2.熟悉骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核的临床表现、护理诊断/问题、术后并发症、治疗要点3.了解骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核的病因和诱因、发病机制、辅助检查4.学会运用护理程序，对骨与关节感染病人实施整体护理5.具有敏锐的观察能力及解决问题的能力学习目标1.掌握骨髓炎、化脓性关节炎、骨关节结核病人的护理重点与难点1.化脓性骨髓炎病人的护理诊断/问题及护理2.化脓性关节炎、骨与关节结核病人的护理要点难点:1.化脓性骨髓炎的发病机制、护理评估2.化脓性关节炎、骨与关节结核的护理评估重点:重点与难点1.化脓性骨髓炎病人的护理诊断/问题及护理重点:目录第一节化脓性骨髓炎病人的护理第二节化脓性关节炎病人的护理第三节骨与关节结核病人的护理第一节化脓性骨髓炎病人的护理目录第一节化脓性骨髓炎病人的护理第一节化脓性骨髓炎病人第一节化脓性骨髓炎病人的护理Loremipsumdolorsitamet第一节化脓性骨髓炎病人的护理Loremipsumdolo导入情景患儿，男，7岁。体温38℃，左膝关节上方疼痛，患儿不愿意负重，拒决检查。左膝关节轻度屈曲，休息时处于屈曲位。入院后X线检查，疑为左股骨远端骨髓炎工作任务1．说出该病人的致病菌2．写出该病人目前主要的护理问题3．对该病人实施护理措施第一节化脓性骨髓炎病人的护理导入情景第一节化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎是由化脓菌引起的骨髓、骨质、骨膜的化脓性感染一、概述概念发病情况好发于10岁以下儿童分类按病程及病理改变，可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎按病因分为血源性骨髓炎和外伤性骨髓炎以急性血源性骨髓炎最常见第一节化脓性骨髓炎病人的护理化脓性骨髓炎是由化脓菌引起的骨髓、骨质、骨膜的化脓性感染一、急性血源性化脓性骨髓炎1.致病菌急性血源性骨髓炎以金黄色葡萄球菌最多见其次是乙型链球菌、大肠埃希菌、肺炎双球菌等2.抵抗力下降常见于外伤、失血、营养不良、全身性疾病等导致机体抵抗力下降，病原菌侵入，引起感染病因第一节化脓性骨髓炎病人的护理急性血源性化脓性骨髓炎1.致病菌2.抵抗力下降病因第一（二）护理评估（1）致病因素：了解病人的年龄及性别询问急、慢性感染病史及骨关节外伤史了解全身疾病及营养状况（2）治疗经过：了解有无急性血源性骨髓炎病史以及诊疗经过和疗效

1.健康史第一节化脓性骨髓炎病人的护理（二）护理评估（1）致病因素：了解病人的年龄及性别（2）治疗（二）护理评估（1）症状：起病急骤，进展快，全身中毒症状明显，出现头痛、全身乏力、不适，寒战高热，局部疼痛疼痛：起初活动后疼痛，逐渐出现抱膝而坐疼痛呻吟，彻夜不眠，尤其是骨膜下脓肿，疼痛最明显。患肢呈半屈曲状2.身体状况（2）体征：体温可达39℃以上，呈稽留热型严重者可发生昏迷明显的红、肿、热、痛，反复流脓，有时有死骨流出（3）并发症：病理性骨折发生于发病后1～2周并发病理性骨折。严重时并发休克第一节化脓性骨髓炎病人的护理（二）护理评估（1）症状：起病急骤，进展快，全身中毒症疼痛：3.心理-社会状况因发热、患肢疼痛及变形，病程迁延不愈而产生恐惧、焦虑自卑等心理;儿童心理脆弱、对病痛的承受力差，易情绪低落、哭闹、不配合治疗。其家属也常因对本病缺乏了解以及对病人的担忧而焦虑第一节化脓性骨髓炎病人的护理3.心理-社会状况因发热、患肢疼痛及变形，病程迁延不愈而产生（二）护理评估4.辅助检查1．血液检查2.细菌学检查4．影像学检查3．穿刺确定诊断（1）X线检查（2）CT检查第一节化脓性骨髓炎病人的护理（二）护理评估4.1．血液检查2.细菌学检查4．影像学3．穿包括患肢抬高、制动、固定促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。早期、足量、联合应用抗生素，全身支持疗法切开引流，清除死骨，消灭死腔，有效抗炎。手术方式为开槽引流，置管冲洗。术后石膏固定，以防肢体发生畸形和病理性骨折。加强营养，促进愈合（1）非手术治疗（2）手术治疗5.治疗要点第一节化脓性骨髓炎病人的护理包括患肢抬高、制动、固定促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。早期、1．体温过高与细菌感染毒素吸收、中毒有关2．急性疼痛与炎性介质刺激有关3．身体活动障碍与疼痛及患肢制动有关4．焦虑与担心手术、预后有关5．并发症病理性骨折、脓毒血症等

三、常见护理诊断/问题第一节化脓性骨髓炎病人的护理1．体温过高与细菌感染毒素吸收、中毒有关（四）护理措施01体位：取平卧位，维持肢体功能位，限制患肢活动02

饮食：加强营养，提高机体的抗病能力03其他：勤洗澡，勤换衣服、床单、大小便的护理04病情观察：生命体征，特别是体温。观察局部05控制体温：物理降温，必要时遵医嘱冬眠降温1．非手术治疗的护理及术前护理第一节化脓性骨髓炎病人的护理（四）护理措施01体位：取平卧位，维持肢体功能位，限制患肢活06

合理应用抗生素：遵医嘱早期、足量、联合、有效、全程应用抗生素。体温正常后，继续使用抗生素3周，以巩固疗效07

全身支持：遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。输血08缓解疼痛：抬高患肢，减轻肿胀，缓解疼痛。皮牵引或石膏固定09换药：有窦道者，手术前即时换药，保持局部清洁、干燥，使伤口及时愈合。待局部条件改善后，才可手术1．非手术治疗及术前护理10

心理护理第一节化脓性骨髓炎病人的护理06合理应用抗生素：遵医嘱早期、足量、联合、有效、全2.术后护理01

体位手术后根据麻醉的需要，采取适当位置02

饮食给予高蛋白、高能量、高维生素、易消化、易吸收食物03

基础护理生活护理，皮肤护理，大小便护理等04

病情观察测生命体征，直到平稳为至05

应用抗生素，预防和控制感染，注意抗生素的毒副作用第一节化脓性骨髓炎病人的护理2.术后护理01体位手术后根据麻醉的需要，采闭式灌洗引流的目的是局部灭菌和引流脓液，引流持续2～3周，向病人及家属说明目的，争取积极配合保持负压状态。滴入管高于床面60～70cm，引流袋或瓶位置低于患肢50cm。术后24小时内滴入速度要快，以后逐日减慢滴速至50～60滴/分，直到冲洗液清亮，症状缓解为止（1）明确目的（2）合理灌洗06闭式灌洗引流的护理第一节化脓性骨髓炎病人的护理2.术后护理闭式灌洗引流的目的是局部灭菌和引流脓液，引流持续2～3周，向避免扭曲、压迫引流管，如为血块、脓栓堵塞，可用20~50ml注射器在无菌条件下从引流管处进行抽吸，以通畅引流引流通畅，已达3周，引流量减少，体温正常，且连续3次引流液细菌培养阴性，说明效果良好，可以考虑拔管（3）通畅引流（4）拔管06闭式灌洗引流的护理第一节化脓性骨髓炎病人的护理2.术后护理避免扭曲、压迫引流管，如为血块、脓栓堵塞，可用20~50ml与病人及家属有效沟通鼓励病人树立起战胜疾病信心，坚持继续治疗指导病人伤口护理及饮食调节，鼓励高能量、高蛋白、高维生素饮食的摄入增强机体抵抗力，促进伤口愈。指导病人进行功能锻炼，尽可能的恢复肢体功能07心理护理3.健康指导护理措施08功能锻炼适当功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬等并发症第一节化脓性骨髓炎病人的护理2.术后护理与病人及家属有效沟通指导病人伤口护理及饮食调节，鼓励高能量、第二节化脓性关节炎病人的护理Loremipsumdolorsitamet第二节化脓性关节炎病人的护理Loremipsumdol导入情景患儿，女，7岁。左膝关节红、肿、疼痛1周余。2周前曾患有化脓性扁桃体炎，经治疗1周已痊愈，随后出现有膝关节疼痛，可以耐受，未引起重视，近两天来疼痛加剧，出现肿胀、发热、发红，不能负重。检查右膝关节轻度屈曲，肿胀明显，皮肤红，温度高，压痛明显，不让人触碰。浮髌试验阳性。左膝关节穿刺抽出5ml灰黄色液体。入院做X线检查右膝关节面正常，关节间隙变宽。工作任务

1．说出该病人的临床诊断

2．写出该病人目前主要的护理诊断

3．对该病人实施护理措施

第二节化脓性关节炎病人的护理导入情景第二节化脓性关节炎病人的护理定义：化脓性关节炎是关节腔内的化脓性感染好发部位：髋关节和膝关节，多见于儿童致病菌：常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等感染途径：通常以血行性感染为主，也可由关节附近组织的感染蔓延而来，或发生于开放性关节损伤、或属于关节手术关节穿刺的医源性感染

一、概述

第二节化脓性关节炎病人的护理定义：化脓性关节炎是关节腔内的化脓性感染一、概述第了解有无外伤史，有无开放性关节脱位关节全身有无感染史，有无急慢性传染病史，重要脏器功能是否有病变

二、护理评估（一）健康史

第二节化脓性关节炎病人的护理了解有无外伤史，有无开放性关节脱位关节二、护理评估1.症状起病急骤，寒战、高热、病变关节疼痛，功能障碍2.体征浅表关节（膝、肘、踝）患病可见局部红、肿、热、压痛；深部关节（髋关节）患病红、肿、热不明显，但患病关节常处于屈曲畸形位。病变严重时可出现谵妄与昏迷

二、护理评估（二）身体状况

第二节化脓性关节炎病人的护理1.症状起病急骤，寒战、高热、病变关节疼痛，功能障碍起病急，疼痛明显，活动受到影响，生活自理困难，担心预后，病人及家属常表现为焦虑、烦躁

二、护理评估（三）心理-社会支持状况（四）辅助检查

1.实验室检查2.X线检查3.关节穿刺

第二节化脓性关节炎病人的护理起病急，疼痛明显，活动受到影响，生活自理困难，担心预后，病人1.治疗原则

早期、足量使用有效抗生素，消除病灶，全身支持疗法2.非手术治疗应用有效广谱抗生素；全身支持治疗及局部治疗（关节腔穿刺减压、关节腔灌洗患肢制动等）3.手术治疗

关节镜下手术、关节切开引流、行关节融合术、截骨术

二、护理评估（五）治疗要点

第二节化脓性关节炎病人的护理1.治疗原则二、护理评估（五）治疗要点第二

三、常见护理诊断/问题四、护理措施

护理诊断和护理措施参照本章第一节

第二节化脓性关节炎病人的护理三、常见护理诊断/问题四、护理措施第二节化脓性关节第三节骨与关节结核病人的护理Loremipsumdolorsitamet第三节骨与关节结核病人的护理Loremipsumdolo导入情景患者，男，37岁。右膝关节疼痛、肿胀2月余。2月前无名原因出现有膝关节疼痛，可以耐受，未引起重视，近几天来疼痛加剧，出现肿胀不能负重。检查右膝关节轻度屈曲，肿胀明显，皮肤不红，温度不高，压痛不明显。浮髌试验阳性。右膝关节穿刺入抽出5ml淡黄色液体。院做X线检查，右膝关节面毛糙，关节间隙变窄。临床诊断右膝关节结核。工作任务1．写出该患者目前主要的护理问题2．对该患者实施护理措施第三节骨与关节结核病人的护理导入情景第三节骨与关节结核病人的护理骨与关节结核属于全身结核的一部分，常继发于肺结核、胸膜结核和消化道结核多见于年轻人，好发部位依次为脊柱、膝关节、髋关节及肘关节，骨关节结核的病原菌为结核杆菌

一、概述第三节骨与关节结核病人的护理骨与关节结核属于全一、概述第三节骨与关节结核病人的护评估病人年龄、性别、发育营养状况；有无呼吸系统、消化系统及淋巴结结核病史；有无引起抵抗力下降的因素；有无外伤史

二、护理评估（一）健康史（二）身体状况1．症状

起病缓慢，有低热、盗汗乏力、食欲不振、消瘦、贫血等结核中毒症状。局部早期疼痛不明显，常为局部隐痛和钝痛。随病情进展逐渐加剧，活动后尤甚，休息后减轻。儿童常因痛而“夜啼”。脊柱结核疼痛向背部、腹部及下肢放射第三节骨与关节结核病人的护理评估病人年龄、性别、发育营养状况；有无呼吸系统、消化系统及淋（二）身体状况2．体征（1）肿胀、畸形：浅表关节结核可有积液、肿胀，后期肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。如膝关节结核可呈“鹤膝”畸形；脊柱结核可呈“驼背”畸形，甚至使脊髓受压而发生截瘫（2）结核性脓肿（3）后遗症（4）浮髌试验、托马斯（Thomas）征、“4”字试验、拾物征阳性第三节骨与关节结核病人的护理A正常B阳性托马斯（Thomas）征拾物征阳性“4”字试验（二）身体状况2．体征第三节骨与关节结核病人的护理A二、护理评估结核病程缓慢，治疗时间较长，需要长时间的连续服药治疗效果多不理想，严重者留有后遗症，病人常有不同程度的焦虑、恐惧、悲观等不良情绪1．实验室检查（1）血液检查：血红蛋白含量和红细胞计数下降，红细胞沉降率明显增快（2）结核杆菌培养2．影像学检查MRI具有早期诊断价值。起病2个月后X线检查才可发现改变。CT能显示冷脓肿及骨关节病灶（四）辅助检查第三节骨与关节结核病人的护理（三）心理-社会支持状况二、护理评估结核病程缓慢，治疗时间较长，需要长时间的连续服药（五）治疗要点与反应1．支持疗法包括休息和加强营养2．抗结核治疗目前以异烟肼，利福平和乙胺丁醇为第一线药物3．局部制动包括石膏固定与皮肤牵引制动。防止肌肉痉挛疼痛、关节畸形、病理性骨折4．局部注射主要用于早期单纯性滑膜结核，常用药物链霉素0.25～0.5g或异烟肼0.1～0.2g，每周注射1～2次5．手术治疗（1）脓肿切开引流术：适用于冷浓肿有混合感染者（2）病灶清除术（3）其他手术：包括关节融合术、关节置换术、截骨溶骨术等第三节骨与关节结核病人的护理（五）治疗要点与反应1．支持疗法包括休息和加强营养第三节三、护理诊断/问题0102030405慢性疼痛与炎症反应有关营养失调低于机体需要量与慢性消耗有关活动无耐力与疼痛、关节功能障碍有关皮扶完整性受损与脓肿破溃、窦道等有关潜在并发症：关节功能障碍、畸形、病理性骨折等第三节骨与关节结核病人的护理三、护理诊断/问题0102030405慢性疼痛与炎症反四、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理1.休息与制动脊柱结核卧床休息，颈椎结核用颈托，胸腰椎用腰围或石膏背心保护。髋、膝关节结核卧床制动，行皮肤牵引或石膏固定，一般固定1～3个月第三节骨与关节结核病人的护理四、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理第三节骨与关节结（一）非手术治疗及手术前护理2.加强营养进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。白在100g/L以上3.皮肤护理保持病人床单位整洁、干燥、平坦、舒适，常擦浴更衣，鼓励床上活动肢体，做好预防压疮的护理4.病情观察

生命体征脓液色泽，并发症，病理性骨折等。定期复查肝功能，防范利福平对肝功能损害。警惕异烟肼引起的末梢神经炎。乙胺丁醇偶见视神经损害，链霉素神经性耳聋予以注意第三节骨与关节结核病人的护理（一）非手术治疗及手术前护理2.加强营养进食高蛋白、高（一）非手术治疗及手术前护理5.遵医嘱使用抗结核药物常规联合应用抗结核药物至少2～4周，以改善全身症状，避免术后病变复发或扩散，督促病人按时服药6.缓解疼痛卧床休息，减少活动减轻肢体负荷，缓解疼痛。局部制动、防止病理性骨折和截瘫，以减轻疼痛第三节骨与关节结核病人的护理（一）非手术治疗及手术前护理5.遵医嘱使用抗结核药物6.（一）非手术治疗及手术前护理7．心理护理

骨与关节结核病程长，体能消耗大，生活自理能力下降，易产生焦虑。用药可长达2年左右，药物可出现不良反应，对病人的心理均有一定影响。在护理时耐心细致，解除病人顾虑，树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗第三节骨与关节结核病人的护理（一）非手术治疗及手术前护理7．心理护理第三节骨与关（二）术后护理1.体位

根据麻醉及手术方式选择体位。颈椎结核术后需用颈托或沙袋固定颈部髋、膝关节结核术后保持功能位脊柱结核术后必须局部确切制动，避免继发损伤及植骨块脱落2.饮食给予高蛋白、高能量、高维生素、易消化易吸收食物加强生活护理、皮肤的护理、大小便的护理