从少阳论治慢性乙型肝炎肝郁脾虚证临床观察

从少阳论治慢性乙型肝炎肝郁脾虚证临床观察

1991年12月，《天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准》（试行）将慢性慢性肝炎分为湿热阻络、肝气虚证、肝肾阴虚、血瘀阻络、脾肾阳虚等类型，并将慢性慢性肝炎的辨证分型规范化。然而，在对10多年来制定的研究文献中，对慢性肝炎（慢性肝炎）的病因病机和中医辨证分类的认识尚不一致，这表明1991年12月天津会议制定的中医辨证标准（试行）不足，无法满足临床实际工作的需要。中医治疗慢性乙肝应重视理论研究,只有方向正确,立法制方才能有的放矢。笔者在临床中发现表现为肝郁脾虚证的患者比例甚高,但对其命名为肝郁脾虚证还不如将之命名为邪发少阳证或邪犯少阳、邪困少阳证更接近临床,驱邪的治疗效果也以和解少阳法为优。笔者不禁思考以下几个问题:肝郁脾虚型是否就是少阳证?可否按仲景对小柴胡汤证“但见一证,便是不必悉具”的精神来施治?和法祖剂小柴胡汤的实质到底是什么?和解少阳法和疏肝健脾法有何本质区别?慢性乙肝发病初级阶段当归属于外感病,外感病有外感病的规律性,如伤寒病按六经辨,温热病按营卫气血辨,湿温病按三焦辨,若将外感病按脏腑辨证则显得缺乏系统性和整体性。从慢性乙肝病机上分析乙肝病毒在人体婴幼期感染人体,此时稚阳未生,稚阴未长,人体正气尚不足,病邪直入,伏于机体内脏(足厥阴肝),正气亦不与其相争,患者处于相对稳定的一种乙肝病毒持续感染的低反应状态,即现代医学之免疫耐受期,这时无肝炎症状,肝功能化验也未见异常,查血清HBV-DNA示病毒高负荷,HbeAg阳性。随着稚阴渐充,稚阳渐长,人体正气渐增,达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳从而出现肝炎的一系列表现而进入肝炎活动期,从《伤寒论》中看,伤寒少阳证除病邪从外而入外亦有从厥阴而出的脏邪还腑、阴病出阳的传变途径(第379条)。由于外邪感人,受本难知,因发知受,发则可辨。邪先伏于厥阴,厥阴正弱正气难以发挥正常的祛邪功能;故伏于厥阴则浑然不知,发于少阳或阳明经时才可辨识。邪发少阳与邪发阳明主要是由体质决定的,正气旺盛者表现为阳明太阳之证(多为阳明证),其中偏重的一部分为黄疸型,偏轻的一部分为无黄疸型;正气尚有所不足者则表现为少阳之证(正气更虚者为三阴证,但慢性肝病之初发病多青壮,故三阴证绝少)。阳明证表现虽较少阳证为重,但少阳证自有少阳证之治,不可以阳明之治代替少阳之治,否则仲景亦不会另辟蹊径治少阳。发于少阳者由于少阳为弱阳、为小阳、为稚阳、为幼阳、为嫩阳,其抗邪力弱,该病的发生是由于正气既无太阳阳明之旺盛,亦未至三阴病之虚衰,故病邪陷于半表半里,《伤寒论》曰:“血弱气尽,腠理开,邪气因入”说明人体阳气不足处于少阳状态是少阳经直接受邪的一个重要因素。“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,胁下乃厥阴与少阳之地,一表一里,入则厥阴出则少阳,伤寒发为少阳证则“正邪分争,往来寒热,休作有时”,对于伤寒来说邪胜正退阳被郁遏则寒,阳气蓄极而通正胜邪退则热,正邪交争互有进退,故往来寒热交替而作。对于慢性乙肝来说,少阳不足之阳气不能正常地发挥祛邪的功能,而陷在半表半里之邪结于胁下、与正气相搏而互有进退,则有各式各样少阳证症状反复波动与肝功能异常,但少见属于阳明证之黄疸。从症状看,慢性乙型肝炎肝郁脾虚证症状与少阳证表现多有相同和重叠,归纳《伤寒论》少阳病有:呕或不呕、胁痛、胁下满、腹部满、腹中痛、一身尽重、口苦、咽干、目眩、苔白、心烦、手足冷、手足温、小便自可、小便不利、渴、或不渴、头汗出、身热、潮热、大便溏、大便硬、不大便等诸多症状,而慢性乙型肝炎肝郁脾虚证的常见表现如胁肋胀满疼痛,胸闷太息,精神抑郁,性情急躁,纳食减少,口淡乏味,脘痞腹胀,午后为甚,少气懒言,四肢倦怠,面色萎黄,大便溏泻或食谷不化,每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重,舌质淡有齿痕,苔白。根据有是证有是方的处方原则,再加上仲景所训:用此方“但见一证便是不必悉具”,用和解少阳方小柴胡汤治疗不容置疑是对证的。少阳病病机主要特点是机体阳气不盛处于少阳状态,汗吐下皆易损之,故禁汗禁吐禁下(包括利小便),和解法就是指当在清泄降浊同时大力升发少阳本气运行少阳枢机引邪外出,所谓“和”法只是针对少阳病阳气不足的情况下邪气困于半表半里枢机为病特殊情况而设的一种治法。纵观小柴胡汤中药味,方中七味药柴胡、生姜、半夏、黄芩、人参、大枣、炙甘草中将升发透达(柴胡、生姜)、清泄降浊(黄芩、半夏)、健脾益气(人参、大枣、炙甘草)3组药配伍成方并独重用柴胡一味而达到和解之功,以上3组药中若独清泄降浊则治在阳明,若独健脾益气则治在太阴,若独升散透表则治在太阳,均不得驱半表半里之邪气,小柴胡汤妙就妙在清泄降浊的同时,唯恐损及机体尚不旺盛之阳气,而升发培植少阳以大剂柴胡升举少阳之气,并主要以通过转运少阳之枢引邪外出,故柯韵伯称小柴胡汤为“少阳枢机之剂,和解表里之总方”。和解少阳法与疏肝健脾法可谓有着本质的不同,设以小柴胡汤治疗慢性乙肝肝郁脾虚证,若归之为疏肝健脾法,那么小柴胡汤中用柴胡主要是取其疏肝理气之功用,将柴胡变化使用时就应当用玫瑰花、绿梅花、青皮、制香附、郁金、佛手、川楝子等;若归之为和解少阳法,那么用柴胡主要是取其升散透达之功用,将柴胡变化使用时就应当用升麻、柴胡、葛根、秦艽等升散药。仲景小柴胡汤独重用柴胡正所以升发引邪外出而非为疏肝理气而设也,《伤寒论》中方后加减法中他药尽可去唯柴胡不可去也,小柴胡汤本意和解祛邪为主又保少阳不灭,若病人以虚为主当“虚人伤寒建其中”,故小柴胡汤不治三阴证而治少阳证;总之在小柴胡汤中柴胡正所以助少阳之枢转以引邪外出,也符合《素问·藏气法时论》曰:“肝欲散,急食辛以散之”的治疗法则。后世东垣既重于补土,亦重视保护少阳之气,言“少阳行春令,生万化之根蒂也”(《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》),喜用“风药”,云“味薄风药,升发以伸阳气”(《脾胃论·脾胃胜衰论》),东垣不少方虽不能言从仲景和解方小柴胡汤化裁而来,但处方遣药与小柴胡汤甚似,将清泄药与升发、益气药配伍,许多东垣方与仲景小柴胡汤有异曲同工之妙,并用升发透达、清泄降浊、健脾益气者甚多,或偏于祛邪或偏于扶正,偏于扶正者如清暑益气汤、升阳益胃汤、人参益胃汤、黄芪人参汤;偏于祛邪者如肾疸汤、当归拈痛汤、补脾胃泻阴火升阳汤;升发透达药中不乏柴胡、葛根、防风、羌活、升麻等。应用葛根、升麻、柴胡、秦艽等数味风药至少有一个理由,就是起到和剂小柴胡汤中大剂柴胡的升发少阳助少阳之枢转以引邪外出,由此可见李东垣对和解法可谓发挥到了极致。金元时代张元素依据药物性能将中药归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类,并将升麻、柴胡、葛根、藁本、荆芥等药味归为“风升生”一类(《医学启源·药类法象》),李东垣师从张元素并形成了东垣独特的运用风药的理论,言“诸风药升发阳气以滋肝胆之用”(《脾胃论·脾胃胜衰论》),所谓肝胆之用即少阳升发之功也,可谓得仲景之真谛,真正从本质上理解了仲景和解少阳重用柴胡的意义,从根本上发展了仲景的和解法。1992年笔者曾对和解达邪法治疗HbeAg反跳作了初步观察和理论探讨,经对5例用干扰素治疗后HbeAg已转阴复又转阳的乙肝患者肝活检后以小柴胡汤与丹栀逍遥散为主方的和解达邪法治疗3个月,发现3例HbeAg转阴、1例HbsAg转阴,3例HbeAg转阴者治疗后作病理组织比较有明显改善,且随访半年HbeAg仍保持阴性。但以后较大标本的临床研究发现,单以和法代表方小柴胡汤治疗可能因药轻病重不足以达到疗效的期望值。1997年3月-2000年2月笔者将葛根、升麻、柴胡、秦艽等升散透达药用于治疗慢性乙肝HbeAg阳性结果令人满意,观察发现:治疗组40例辛散透达药加化湿清热方,对照组30例仅以化湿清热方而未用辛散透达药,治疗1.5年结束,治疗组HBeAg转阴27例(67.5%),对照组HBeAg转阴12例(40%),两组HBeAg转阴率比较有显著差异(P<0.05)。2000年2月-2001年8月应用中药联合拉米呋啶为治疗组,以单用拉米呋啶为对照,以9个月为1疗程短程治疗,治疗组中药处方:葛根、升麻、秦艽、柴胡、木防己、焦栀、麦冬、苦参、茵陈、土茯苓、过路黄、旱莲草、丹参、麦芽、虎杖、女贞子、薏苡仁、五味子、甘草,结果疗程结束后治疗组HbeAg转阴20/32例(62.5%),对照组HbeAg转阴8/28例(28.6%),两组HbeAg转阴率比较有非常显著差异(P<0.05),毕竟标本量少,仅作了初步的观察。2001年9月-2006年8月应用中药和解少阳法联合拉米呋啶与疏肝健脾法联合拉米呋啶比较治疗慢性乙肝肝郁脾虚证1年以观察中药和解少阳法对慢性乙肝病毒标志物的影响(列入浙江省中医药科研基金项目研究计划,No:2005C099)。笔者将132例慢性乙肝HBsAg与HBeAg同时阳性中医辨为肝郁脾虚证的患者随机分为中药和解少阳法联合拉米呋啶治疗组70例和中药疏肝健脾法联合拉米呋啶对照组62例治疗1年为1疗程。和解少阳方由肾疸汤与当归拈痛汤化裁加减:茵陈30g,虎杖30g,鸡骨草30g,猪苓10g,泽泻10g,茯苓10g,苍术10g,白术10g,党参10g,当归10g,神曲10g,葛根10g,柴胡10g,升麻10g,秦艽10g,炙甘草8g。疏肝健脾方由逍遥散化裁加减:茵陈30g,虎杖30g,鸡骨草30g,柴胡10g,郁金10g,制香附10g,佛手10g,白术10g,白芍10g,党参10g,当归10g,茯苓10g,神曲10g,谷麦芽15g,炙甘草8g。两组分别于治疗期间每隔1个月复查肝功能和HBV-DNA(HBV-DNA转阴后每隔2个月复查),每隔2个月查乙肝三系,对HBV-DNA或肝功能有波动者查YMDD变异,并作对比分析。结果两组间肝功能复常率、HBV-DNA转阴时间比较无显著差异(P>0.05);治疗1年后E抗原转阴率、E抗原转换率、YMDD变异率治疗组70例中分别为31例(44.3%)、28例(40%)、3例(4.