带状疱疹病毒性角膜炎非活动期患者眼表症状及相关因素分析

带状疱疹病毒性角膜炎非活动期患者眼表症状及相关因素分析

带状疱疹性角膜炎（hzk）是由水痘性带状疱疹感染三叉神经半个月神经节或三叉神经支引起的严重眼眼炎和视力病变。通常伴有眼皮肤损伤、角膜炎、结膜假性神经炎和眼肌麻醉性肌腱炎，以及眼肌麻醉性膜炎。产生障碍、头晕、共线炎和严重的眼痛。HZK目前主要采用抗病毒治疗,而术后角膜透明度、泪膜改变和角膜散光的存在严重影响患者术后舒适度和裸眼视力,但至今国内尚缺少HZK非活动期眼表改变的报道。本研究旨在总结HZK非活动期眼表特点,并设对照组,比较患者角膜厚度、屈光及泪膜状态的差异,以期提高临床医师对HZK预后干眼症的认识,为HZK非活动期患者个体化治疗提供临床依据,现报告如下。1数据和方法1.1hzk组未发病眼采用前瞻性对照研究方法,收集南昌大学第一附属医院及广西医科大学第一附属医院2009年9月至2012年3月眼科门诊确诊为HZK非活动期患者20例(HZK组),诊断标准为≥2个月前右眼部或头部带状疱疹同时伴随典型的角膜炎症(角膜上皮点状或树枝状缺损,角膜基质点状或斑片状炎症浸润,伴随角膜基质水肿)。另选年龄、月收入等重要非试验因素匹配的20例健康自愿者(本医院住院患者家属和职工,无眼部相关疾病)作为对照组。两组左眼(未发病眼)均为对照眼,其中HZK组男12例,女8例,年龄(42.8±6.6)岁,视力0.25±0.30,眼压(16.8±4.6)mmHg(1kPa=7.5mmHg),月收入(1524±106)元;发病时间为1个月～40a,其中10a以上者8例,1～10a者6例,小于1a者6例;8例复发次数≥5次,6例复发频度≥2次·a-1。对照组男12例,女8例,年龄(43.6±7.2)岁,视力0.80±0.20,眼压(16.1±5.2)mmHg,月收入(1462±118)元。两组性别比例、年龄、月收入、眼压差异均无统计学意义(χ2性别比例性别比例2=0.616,t年龄=1.482,t月收入=0.728,t眼压=13.152,均为P>0.05),而视力差异有统计学意义(t=9.662,P<0.05)。全部病例术前均行常规眼科检查、眼肌学专科检查、双眼视觉功能检查以排除其他眼部病变。根据“80%把握度下每组样本例数公式n=15.6R+1.6”确定本研究各组样本量约20例。本研究所涉及的全部研究方法均遵循《赫尔辛基宣言》,符合医学伦理学原则,并获得两医院医学伦理委员会批准。所有患者、对照组参与者及家属对治疗和调查情况知情,并签署知情同意书。对所有参与者行视力、眼压、角膜厚度、泪膜四项、角膜屈光状态等检查。1.2纳入及排除标准纳入标准:(1)非活动期HZK符合以下诊断标准:有明确疱疹病毒性角膜基质炎诊断史,2个月来复诊无视力波动,未见角膜基质水肿等活动性炎症反应,角膜荧光素染色(fluoresceinstaining,FL)未见片状着染;(2)2个月来未使用除抗病毒药物外的其他眼部药物。排除标准:(1)近2个月内有内眼手术史或激光手术史者,近1a有外眼手术史及角膜接触镜配戴史者;(2)近2个月内患有任何影响试验可靠性的急性眼病(如严重睑缘炎、结膜炎、角膜炎或葡萄膜炎)或慢性眼病者;(3)合并有其他严重的躯体性疾病患者;(4)合并其他精神性疾病患者或有家庭不稳定因素者;(5)妊娠及哺乳期妇女或不能进行术后随访者;(6)有严重智力或认知障碍者;(7)有药物或酒精依赖史者。1.3检查方法和指标1.3.1测量的膜厚利用OrbscanII眼前节系统(博士伦福瑞达公司,美国)检查角膜9个方位平均厚度,选取几个最能反映本病变化的参数进行整理和分析。1.3.2含c/c球柱镜的快速亚胺分析角膜散光以负柱镜的形式表示,然后采用球、柱镜形式的矢量化分析将S/C×球柱镜形式的镜片分解为M、J0、J453种成分,再计算角膜散光的矢量大小P;为避免球镜的干扰,P仅以J0和J45计算所得。1.3.3持续症状无详细询问患者眼部有无干涩、异物和视疲劳等主观不适感:无症状为0分,偶尔出现症状为0.5分,间断出现轻度症状为1分,持续出现明显症状为2分。眼表指数(ocularsurfacediseaseindex,OSDI)评分采用2000年由Nelson等设计的量表的中文译本进行问卷调查,包括12个问题,内容涉及眼表症状、视觉相关功能、环境刺激三个方面,评分从0～100分,评分与患者的主观感觉严重程度具有良好的相关性,分数越高表明患者主观感觉的干眼程度越严重。1.3.4基础大鼠出血试验泪膜破裂时间(breakuptime,BUT)、FL、基础泪液分泌试验(SchirmerItest,SIT)及泪河高度的测量参考文献。1.4散光度的比较采用SPSS15.0统计软件处理数据,散光矢量的比较用方差分析,角膜厚度、散光度及BUT比较使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者左眼角膜9个方位厚度比较两组患者角膜9个方位厚度测量结果比较见表1。两组患者右眼角膜9个方位厚度差异均有统计学意义(t中央区=12.621,t颞上=14.245,t颞侧=19.126,t颞下=20.128,t下方=10.632,t鼻下=11.382,t鼻侧=8.612,t鼻上=9.622,t上方=13.749,均为P<0.05),两组患者左眼角膜9个方位厚度差异均有统计学意义(t中央区=0.649,t颞上=1.012,t颞侧=0.964,t颞下=0.882,t下方=0.782,t鼻下=0.929,t鼻侧=1.321,t鼻上=0.521,t上方=0.946,均为P>0.05)。HZK组患者双眼角膜9个方位厚度差异均无统计学意义(t中央区=8.664,t颞上=6.268,t颞侧=7.165,t颞下=8.156,t下方=7.616,t鼻下=10.123,t鼻侧=5.569,t鼻上=6.615,t上方=7.276,均为P<0.05)。2.2两组异均有统计学意义两组患者角膜散光矢量分解为J0、J45及P数据见表2。经重复测量资料方差分析,对于反映垂直和水平方向散光的J0和矢量大小的P,HZK组两眼比较差异均有统计学意义(FJ0=18.762,FP=19.665,均为P<0.05),而两眼J45比较差异无统计学意义(FJ45=1.260,P>0.05);对照组两眼比较差异均无统计学意义(FJ0=0.980,FP=1.240,FJ45=0.360,均为P>0.05);两组间右眼J0及P比较差异均有统计学意义(FJ0=12.634,FP=10.126,均为P<0.05),而J45比较差异无统计学意义(FJ45=1.880,P>0.05)。2.3两组治疗前后眼底指标比较两组患者眼表症状评分和泪膜修复情况比较见表3。HZK组两眼干眼症状眼数、OSDI、BUT、SIT、泪河高度及FL比较差异均有统计学意义(t干眼症状眼数=12.124,tOSDI=16.516,tBUT=14.126,t泪河高度=8.724,tSIT=6.662,tFL=-9.324,均为P<0.05)。对照组两眼比较差异均无统计学意义(t干眼症状眼数=0.683,tOSDI=1.521,tBUT=0.834,t泪河高度=1.114,tSIT=0.654,tFL=-0.396,均为P>0.05)。两组间右眼干眼症状眼数、OSDI、BUT、SIT、泪河高度及FL比较差异均有统计学意义(t干眼症状眼数=9.132,tOSDI=10.508,tBUT=9.092,t泪河高度=8.524,tSIT=6.412,tFL=-7.224,均为P<0.05);左眼比较差异也均有统计学意义(t干眼症状眼数=7.802,tOSDI=8.126,tBUT=6.732,t泪河高度=6.516,tSIT=7.408,tFL=-6.724,均为P<0.05)。3hzk非活动期患者干眼主要临床表现水痘-带状疱疹病毒是一种DNA病毒,多沿神经走向单侧分布,人类对该病毒普遍易感。诱因主要有发热、紫外线照射、受冷、全身性疾病、月经期、外伤、免疫功能受抑制等。在美国,约10%～20%的人曾患带状疱疹,90%以上的人在青少年时受过原发感染,到60岁时原发感染接近100%。HZK是由带状疱疹病毒复发感染所致,约占患病总人群的60%,多见于成人,眼周皮疹出现后发生,可为内源性(潜伏病毒激活)或外源性感染,出现角膜基质浸润和新生血管达41%。常伴有全身不适、发热、寒战、皮肤出现线状排列的小水泡、剧烈的神经痛等。该病早期表现为表层点状角膜炎,可在几天内自行消退,有的继续进展向上皮下浸润形成钱币状角膜炎或假树枝状角膜炎,角膜感觉消失,严重者可发展成角膜基质炎。本研究发现HZK非活动期患眼角膜9个方位的厚度明显增加,提示可能是由于病变的角膜中含有大量的新生血管及角膜基质炎症所致。泪膜是维持健康眼表及功能的屏障,正常泪膜功能的维持与泪液分泌的质、量及其分布有关,任何原因引起的泪膜改变均可导致干眼。OSDI越高代表患者主观感觉干眼程度越严重。本研究发现HZK非活动期患者OSDI较高,出现眼干涩感、异物感、眼红及烧灼感等干眼相关症状的比例明显高于正常人群,可能与泪膜异常有关。本研究显示HZK非活动期患者存在泪膜异常。此外,本组HZK非活动期患者中近60%双眼均存在基础泪液生成不足,这一结果与Kaufman等报道相一致。同时,研究发现95%以上患眼的BUT缩短,约70%对侧眼亦存在泪膜不稳定,但严重程度明显较患眼轻。与对侧眼不同,本组患者泪液分泌量及泪膜稳定性改变在两眼之间有明显差异,因此,不支持由于这些患者本身存在干眼,而干眼患者更容易受到病毒感染的假设。本组HZK非活动期患者出现的泪膜异常可能与以下因素相关:首先,HZK患者长期存在角膜知觉敏感性下降。根据近年来提出的干眼发病的眼表-泪液神经反馈环路学说,我们推测HZK患者角膜三叉神经末梢受损后,泪腺分泌反馈的神经反射弧中的传入神经受到破坏,从而影响泪液正常分泌。角膜知觉下降引起的瞬目反射减少,也可能影响泪液的正常分布,引起泪膜稳定性下降。其次,HZK患者病程较长,非活动期患者角膜仍可能存在炎症细胞,并直接引起泪膜的改变;长期局部用药造成对泪膜的冲刷稀释,以及抗病毒药物和防腐剂成分也可破坏泪膜的黏蛋白成分和眼表上皮屏障功能,从而影响泪膜功能。HZK患眼眼球表面光滑度欠佳,影响泪液的正常分布,引起泪膜稳定性下降。此外,我们还发现角膜厚度对角膜散光的影响。HZK患眼由于角膜厚度增加、角膜溃疡形成及角膜基质血管化、瘢痕化导致角膜表面不规则,角膜曲率改变,角膜散光明显加大。目前,对于HZK的治疗通常只需局部使用抗病毒药物,皮质类固醇早期合理应用能对抗HZK的炎症、毒素,抑制宿主的抗原抗体反应,减轻组织损伤、角膜瘢痕及新生血管形成,缓解疼痛,为恢复透明角膜创造条件。伴有深层角膜基质炎合并角膜内皮炎时,应及时应用免疫抑制剂。如病变处于非活动期,可根据患者需要行角膜移植或在角膜地形图引导下行治疗性准分子激光原位角膜磨镶术,以改善有用视力。HZK的发生与其免疫功能低下有关,其特点是容易导致角膜混浊和角膜新生血管、虹膜睫状体炎,应注意改善机体免疫力,尤其是老年人及免疫功能低下者,应及时有效地全身及(或)局部使用抗病毒药物,抑制病毒复制,辅以局