精神科护理工作流程

第一章、一般护理工作流程一、入院护理流程（精神科）病人持住院证到病房办公班护士接诊，安 通知医生 询问病排给病人戴好腕带查病人介绍责任护士、主管医生询问病史、体检责任护士检查危险品、安置病人介绍病区环境制度等 提出诊测量生命体征及体重 开出采集病史护理体检 书写病历健康宣教执行医嘱 填写病历和护理记录重点交一、入院护理流程（综合科） 办理住院

通知医生安置病人与配合抢救监做好入院介绍：按分级护理要求及专科护理对病人 准确记录二、出院护理流程医生开出出院办理出院手续及录评估病人病情指导病人药物的用法、休评估宣教效果再次征求意见注销所有治疗，撤销病人的护理记录，按顺序整理出院协助整理清点日按医嘱出院带药病家签收门诊病历及出院床单位终末消毒三、转入护理流程准备床单位，根据需要准备用物与转出科室护士交（交病情生命体征、·查对当日治疗、带入的药物·介绍主管医生、护士四、转出护理流程医生开转科医嘱根据病情准备好随带抢救用物选用转危重病人护士（或医生护送随带病人病历、撤销病人所用标识卡及电脑上病人信五、MECT转运交接程序六、门急诊重危患者转入病房的交接程序由急诊医师、护士携带“重危患者急诊转入病区护理记录单、七、精神科病人外出检查交接流程病区护士做好患者外出检查治疗带检查护士与巡视班护士共护士全程陪同患者到相应检检查治疗结束巡视班护士进行安全检查妥善安置好检查患者，必要时向八、综合科住院病人陪检流程责任护士告知检查时间、1.危重病人必须由医务人员 根据病情安排合陪准备好抢救器材重病人检查和药品，如肾上密切观察病人的陪检中密切 面色，呼吸，血压，脉搏，神志取舒适体位，检查输液等管 检查后妥善安置九、危重病人转运（检查）流程向病人及家属解释转运的目的准备便携式氧气枕、充电微泵、可移动氧饱和度监与检查科室联系确切的时间，以保证随到随做及时检查，并妥善接回十、病人特殊检查及告知流程向病人及家属告知检查告知检查的目的、意义，检查的注意事项及时检查，并妥善接回十一、无抽搐电休克治疗护理流程治疗前护理禁食、禁 治疗晨T、 治疗前排空大小便，监测血氧饱和度，观察面色、呼吸情况，待病情去枕平卧 保暖保护性 观察进食十二、精神科生活不能自理患者处理流程 常遵医嘱做好 重视其生命体征及 填写“压疮危落实各项基十三、综合科生活不能自理患者处理流程 常遵医嘱做好 重视其生命体征及 填写“压疮危落实各项基十四、压疮处理流程患者入院时带入压疮或 病区填写“压疮报告表”1.病房采取相应的护理措施，如建立翻身卡、使用压疮贴、气垫床、换药等

护理部专人每周督查并记录1次“压疮危险评估十五、医嘱核对、处理流程医生下达医嘱办公室护士按医嘱处理原则：先临时、后治疗部分停护理部分如停执行护士校 执行护士备药 执行

准备标本容告知目的、注意十六、口服药护理流程（精神科）洗手，戴口罩，备齐用物责任制环境办公班治疗班带服药治疗班核对：办公班再次发（合作者 让患者说喝了十六、口服药护理流程（综合科）①责任护士根据口服药执行单准备好药物注明剂量、用法、时间。①呼唤患者床号、姓名。或其他特殊药物发放给家属，必要时协助服药。再次核对口服药执行单与实际病人床头卡（或手或其他特殊药物发放给家属，必要时协助服药。再次核对口服药执行单与实际病人床头卡（或手腕 ②发药到手（儿童、年老或意识障碍者，精神类药物十七、注射用药护理流程十八、健康教育实施流程新病人入院时行环1.制定健康教育计划 包括健康教育的目标、措施及评1.住院健教殊检查、实施健康教 饮食指导、康复指导等评价是否达 分析原因，持续改进进入下一循环十九、护理查房流程主查者准备： 主查者和参与者到床边评估病人专业护士汇报病史主查者按查房教案重点分析内容提出讨论讨论与分与分析，如：主查者结合本病例介绍·评价护理程序的运用程度二十、约束使用流程评估身体约束的需要遵医嘱解除约束并二十一、肺扣击操作流程用物：听诊器、枕头、必要·是否咳痰困难·有无呼吸困难安置并固定合适·手掌合成杯状，拇指紧贴四指用腕部力量，进行肺有效咳嗽：坐位／舒适体位， ·取坐位，双脚着地，身体再次评估二十二、口头医嘱执行流程患者发生极危重症需立即抢救医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误双人核对药品名称、剂量、用法无误执行医嘱抢救结束，补记书面医嘱二十三、手术病人的告知流程向病人及家属告知手术的名告知手术的目的、意义，取得病人的配合告知手术前的各项准备（包括心理准备）告知手术的简要过程术后的康复指导二十四、手术室术前、术中、术后护理流程术前一天对 ·查阅病历内容·介绍和安慰病人指定时间·再次核对：姓名／性别／年龄／病室／床号·术前室内清洁卫生准备好术·常用物品准备：电刀／吸引器／器械／一次手术开始前共同 ·位 安置手术体位，·术中所需物品随时供应，随时调节灯光配合手术共同清·包扎切口敷料 ·标本交医生送病理术毕全麻病人护送术后2—3天手术室护士对病人随访，查阅二十五、手术病人进出手术室流程手术室护士通护送病人至手术室

手术室护士根据病人手术时间提前危重病人由医生或护士护送手术时间／姓名／性别／年龄／床手术室护士核对病 号／住院号／诊断／手术名称／手·检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况·检查是否更换衣服，禁带贵重物接病人入指定手术安置病人于手术

步行者更换指定鞋、帽后护送到手·病人保暖术毕全麻病人护送至复苏室；硬二十六、病房护士送手术病人流程接手术室通知送病人假 换衣 问牙假发、 裤 经带术中用药、用物、病历、X护送至手术室与手术室护士交接二十七、病房护士接手术病人流程准备术后必要用物接手术病人回病房·妥善安置病人，取合适卧位·评估意识水平执行术后医嘱病情观察及专科护理并记二十八、围手术期护理流程1做好心理护理 了解病人心理状态及病情（心、肺、肝、2.协助病人练习床上大小便根据麻醉和手术的种类按医嘱进行肠道准1测体温脉搏吸，必要时测血压按医嘱注射术前用2.取下活动假牙填写手术病人交接1.与麻醉医师认真交接，填 1观察生命体征、了解麻醉的种类、术中饮食护理： 情况1.禁食期间，做好口 执行医嘱腔护理 1鼓励早期活动无禁忌，手术后6~24小时协助做床上活动，24小时后视病情协助下床活动二十九、护理不良事件上报流程立即采取补救措施，报告护理部，Ⅰ、Ⅱ级1个现场查看、处理科室根据不良事件情况进行原因分析，提出整改针对缺陷进行流程 科室组织相关质控组成员进三十、护理疑难病例讨论流程进行病例相关知识三十一、综合科病人走失预防及处理流程与会人员讨论 与会人员讨论病人住院期间各方护理部或护士长进行总结与补充科内组织实施做好相关记录并备案评估病人走 年龄、疾病、自我管理能力、精神状1.与家属谈话，做好知情同意，安排启动预防走失预案 24小时陪护2.重点交班，加强巡视发生走失事件1.立即报告值班医生、护士长并及启动走失事件流程 时寻找。三十二、静脉注射用药护理流程三十三、护士职业防护流程空职业暴 各人防 职业暴 空个人防 理 全 上报汇 器职业安 全 论职业安 第二章、常见急症急救流程一、脑疝急救流程小脑幕切迹疝性散大

枕颈部剧痛枕骨大孔疝压升高呼吸变平卧位开放 甘露醇250ml甘露醇250ml快速静抬高床头15~3°高流如果已有脑室外引流有手术指征 无手术指征观察意识做孔、生命体 急 征、肌力变

有手术指征 无手术指做 观察急 识瞳孔、二、呼吸困难急救流程呼吸困难、·开放气道，头后仰，抬高颌，置口咽通气管或气 管插管·粗针头 气氧观察有无哮 COPD低 流量）·按医嘱吸氧·按医嘱药 病情恶化三、大咯血急救流程咯鲜红色血、出现胸闷、呼立即俯卧，头低脚高位，头向下 息 解 立即气管插四、急性左心衰竭急救流程·半卧或端坐 卧位双腿下 评五、高血压急症急救流程病：·卧病：·卧急进型高血压：·舒张压持续≥休息

高血压危象： ·血压明显快速降压治130mmHg（收缩压为主）无颅内高压症状20%甘露醇或

有颅内高压症状·卧床休息 ·保持心电监护六、成人心件处程·卧床休息 ·保持道通畅观察生命·启动急诊医疗服务系统（EMS）·续如无创伤 给2次气·给氧→辅助呼吸→气管插管 ·气管插管低血压/休急性心心律失常 心无脉搏的心七、消化道大出血急救流程病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等·平卧位，头偏向一侧，稳定情绪·禁食神志生命体征·八、低血容量性休克急救流程用16#~20# ·立 穿刺针建立2 即平 条以上静脉 卧位 止 ·监测 ·留置 观察药·精神导尿，物疗效征测及副作九、感染性休克急救流程有感染表现四肢皮肤温暖潮湿、·开放静 按医嘱用药： 营养支通路 持：（优选上 · ·心电监

观察 药·体温 疗十、过敏性休克急救流程接触过敏源后出现呼吸困·平卧位监测生 按医嘱 ·吸氧使用其·必要时呼吸皮囊十一、心源性休克急救流程·心电监护 ·心电监护 ·心电监护·监测CVP ·配合心包 · ·心电 ·尿 观察药 物疗效十二、糖尿病高渗性非酮症昏迷急救流程血糖极高（﹥33.3mmol/L）而无明显的酮立即去枕侧卧，及时清除建立2条静脉通（1监测生命体征，

立即通知医生准确执行医嘱，确保胰岛素严密监测血糖变化，定时适量补 随时调整胰及时完成护理抢救记录十三、低血糖急救流程病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥立 昏迷者，立即去 意识清醒者指导枕侧卧，并保持 自主进食含糖食建立静脉通路及时完成护理记录十四、颅脑外伤急救流程心跳 熊猫眼、 头皮 帽状 检查呼吸 痛、立即可能发吸%甘露醇肿，250ml快 ·根据医嘱立即 速静滴或·绝对卧 甘露醇250ml 速尿20 床休息快速静滴或用 ㎎静推 保持耳、速尿20㎎静 鼻部清推，白蛋白 通CT有血肿，有血肿有手脑挫裂伤，原发性脑干损伤，________________________________________________________________________________进一步观·密切观察神志、急诊手术术·密切观察·加强基础察病情， 瞳孔、血压、 情变 护理：五脉搏、呼吸、肌力变化GCS情 变 ：

化，并记 官护理， 肤护理，防止·脱水剂坠积性肺炎和压疮发生建立人 ·观察记 量和24小 吸氧，安 录黑 时尿量 10㎎ 或呕 机械通 推 的量 ·德巴金·监测生400㎎微 命体十五、抽搐急救流程四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性·立即平躺，解开衣领和吸氧、环境安静脱水，保护脑

遵医嘱使用 针刺或用·纠正低血糖、 低血钙、酸中 示十六、中毒急救流程

ABC

及时记录病情变化及抢救过十七、高血钾急救流程血钾高于5.5mmol/L·床边心电图 立即停止一切含钾药物和食物的按医嘱用药 血钾大于6.5mmol/L 心脏停搏者 行R·应用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素十八、低血钾急救流程血钾低于3.5mmol/L报告管床医 向病人或家属介按医嘱处理 观察生命体征及有无静脉补钾：注意总 口服补钾：注意减十九、癔症急救流程出现精神症状神经症状或内脏器官护士应态度冷静、沉着、语气肯神症 神经症状： 内脏器状：意 能失痉挛肢体瘫转移周 暗示治疗，心 过度通气者，险物镇静药物治二十、昏迷急救流程保持呼吸道的通畅，实施呼吸监护，及时二十一、谵妄急救流程移走危险物品必要让患者与亲人保持支持性的接触可二十二、误吸急救流程发生病人误吸保持镇静必要时建立静脉通道（备齐抢救车；如病情需要可在及时准确做好护理记二十三、突发缺氧处理流程平卧、清理呼吸道、保持呼吸道通畅、针对性采取积极抢救措施，必要时协助医生针对病因治疗二十四、木僵处理流程二十五、拒食处理流程第三章、各种仪器操作、配合流程一、气管插管配合流程协助安置病人体位：去枕平卧，确认导管是否在气道内（听诊呼吸不在气道重新气管插管 机械通气，检测二、拔除气管插管配合流程换新的无菌手套和吸引管。放气囊同时吸尽分泌物，放气评估呼吸及发音情况病人生命三、除颤仪操作流程插上电源开除颤仪，确认关闭选择能量（首次200J，第二次200—300J，第将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋电击板紧贴皮肤并施加20㎏重的压力确观察监视屏上的心律如果仍为室颤或室四、呼吸机操作流程连接呼吸管路接上模拟肺按湿化仓的指示加入蒸馏水打开机器开关选择通气模式（确认）调节所需参数（确认）调节湿化器的温度查看监测参数关机按下待机键按报警复位关闭电源开关五、心电监护仪使用流程连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片消毒规