重症肌无力患者护理查房教学查房

重症肌无力

—护理查房

2020.7.2901

病情介绍02相关专业知识03治疗要点04护理诊断及措施目录CONTENTS1病情介绍病情介绍1.一般情况:15床，XX，女，40岁。2.病史:患者1年前于上海XX医院诊断为“重症肌无力”,2020-7-17因重症肌无力要求冲击治疗入住神经内科，患者因“呼吸衰竭、意识不清”於7-209:20转入我科进一步治疗。3.入科情况：患者深昏迷，呼吸浅慢，口唇紫绀，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸12次/分,血压128/71mmHg，SPO235%。消瘦，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双肺可闻及湿罗音，肌力无法测定。带入尿管和胃管各一根。入科后立即给予心电监护,气管插管机械通气，给予胆碱酯酶抑制剂，免疫抑制剂，人免疫球蛋白冲击，营养支持等治疗，告知家属病情危重。入科诊断：重症肌无力肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭t7.20，经抢救约1小时后，患者意识好转，逐渐转清醒。血常规示：血红蛋白58g/L，给予输血治疗。7.21，患者神志清楚，四肢肌力V-，肌肉稍萎缩，经过评估后停用呼吸机，拔除气管插管，间断应用无创呼吸机辅助呼吸。鼓励患者咳嗽、咳痰，继续锻炼呼吸机功能。密切监测神志、呼吸及血氧变化。患者解褐色稀便，给予对症处理。复查血常规示：血红蛋白78g/L。7.22，复查血常规示：血红蛋白96g/L。7.23，患者神志清楚，呼吸衰竭纠正，停用无创呼吸机，四肢肌张力基本正常。每天大便次数仍为3-4次，为褐色稀便。7.24，患者病情稳定，转神经内科继续治疗。肌力测定标准⑴0级：肌肉无收缩⑵Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节，接近完全瘫痪⑶Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力(重度瘫痪)⑷Ⅲ级：能够对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻度瘫痪）⑸Ⅳ级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力（接近正常）⑹Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）2相关专业知识t病因：重症肌无力的发病原因分两大类一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。t临床表现：重症肌无力病人发病初期往往感到眼或肢体酸胀不适，或视物模糊，容易疲劳，天气炎热或月经来潮时疲乏加重。随着病情发展，骨骼肌明显疲乏无力，显著特点是肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种现象称之为“晨轻暮重”。重症肌无力病人全身骨骼肌均可受累，可有如下症状（1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不灵活。（2）表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、构音困难，常伴鼻音。（3）咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难。（4）颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。（5）抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。。t临床分型（1）改良的Osseman分型法①I型眼肌型；②IIA型轻度全身型，四肢肌群常伴眼肌受累，无假性球麻痹的表现，即无咀嚼和吞咽困难构音不清。③IIB型四肢肌群常伴眼肌受累，有假性球麻痹的表现，多在半年内出现呼吸困难。④III型（重度激进型）发病迅速，多由数周或数月发展到呼吸困难。⑤IV型（迟发重症型）多在2年左右由I型、IIA型、IIB型演变。⑥V型肌萎缩型，少见。（2）肌无力危象是指重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分3种类型：①肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，出现吞咽和咳痰无力，呼吸困难，常伴烦躁不安，大汗淋漓等症状。②胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、皮肤湿冷、口腔分泌物增多、肌束震颤以及情绪激动、焦虑等精神症状。③反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。以上3种危象中肌无力危象最常见，其次为反拗性危象，真正的胆碱能危象甚为罕见。t。实验室检查：1.新斯的明试验成年人一般用新斯的明1～1.5mg肌注，若注射后10～15分钟症状改善，30～60分钟达到高峰，持续2-3小时，即为新斯的明试验阳性。2.胸腺CT和MRI可以发现胸腺增生或胸腺瘤，必要时应行强化扫描进一步明确。3.重复电刺激重复神经电刺激为常用的具有确诊价值的检查方法。利用电极刺激运动神经，记录肌肉的反映电位振幅，若患者肌肉电位逐渐衰退，提示神经肌肉接头处病变的可能。4.单纤维肌电图单纤维肌电图是较重复神经电刺激更为敏感的神经肌肉接头传导异常的检测手段。可以在重复神经电刺激和临床症状均正常时根据“颤抖”的增加而发现神经肌肉传导的异常，在所有肌无力检查中，灵敏度最高。5.乙酰胆碱受体抗体滴度的检测乙酰胆碱受体抗体滴度的检测对重症肌无力的诊断具有特征性意义。80%～90%的全身型和60%的眼肌型重症肌无力可以检测到血清乙酰胆碱受体抗体。抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。3治疗要点t1.药物治疗（1）胆碱酯酶抑制剂是对症治疗的药物，治标不治本，不能单药长期应用，用药方法应从小剂量渐增。常用的有甲基硫酸新斯的明、溴吡斯的明。（2）免疫抑制剂常用的免疫抑制剂为：①肾上腺皮质类固醇激素：强的松、甲基强的松龙等；②硫唑嘌呤；③环抱素A；④环磷酸胺；⑤他克莫司。（3）血浆置换通过将患者血液中乙酰胆碱受体抗体去除的方式，暂时缓解重症肌无力患者的症状，如不辅助其他治疗方式，疗效不超过2个月。（4）静脉注射免疫球蛋白人类免疫球蛋白中含有多种抗体，可以中和自身抗体、调节免疫功能。其效果与血浆置换相当。（5）中医药治疗重症肌无力的中医治疗越来越受到重视。重症肌无力属“痿症”范畴。根据中医理论，在治疗上加用中医中药，可以减少免疫抑制剂带来的副作用，在重症肌无力的治疗上起着保驾护航的作用，而且能重建自身免疫功能之功效。2、手术治疗胸腺切除手术：患者90%以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力有效治疗手段之一。适用于在16~60岁之间发病的全身型、无手术禁忌症的重症肌无力患者，大多数患者在胸腺切除后可获得显著改善。合并胸腺瘤的患者占10%~15%，是胸腺切除术的绝对适应症。重症肌无力患者预后较好，小部分患者经治疗后可完全缓解，大部分患者可药物维持改善症状，绝大多数疗效良好的患者能进行正常的学习、工作和生活。t

预防：可能使重症肌无力加重或复发的因素常见诱因有感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、女性生理期前后、妊娠、分娩、吸烟、饮酒、胸腺瘤复发等。2.重症肌无力患者慎用药物（1）抗生素类庆大霉素、链霉素、卡那霉素、四环素、土霉素、杆菌酞、多粘菌素、妥布霉素、喹诺酮类、大环内酯类慎用。（2）降脂药慎用。（3）非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、麻醉肌松剂、普鲁卡因、氨基甙类药物。（4）奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、冬眠宁、奋乃静。（5）箭毒、琥珀胆碱。（6）胸腺素、卡增舒、秉宁克通、免疫增强剂。（7）蟾酥及中成药，如：六神丸、喉疾灵等、珍珠层粉。（8）不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液。4护理诊断及措施t清理呼吸道无效意识障碍疼痛活动无耐力自理能力缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调潜在并发症恐惧，焦虑知识缺乏护理诊断t清理呼吸道无效：与咳痰无力有关1、勤翻身拍背2、合理气道湿化，促进痰液排出3、根据患者需要吸痰，保持呼吸道通畅；4、遵医嘱应用化痰药物，并观察药物疗效。护理诊断点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDS意识障碍：与缺氧有关。1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔鼻腔分泌物，气管插管接呼吸机辅助呼吸。2.严密观察病人神志、瞳孔、呼吸、血氧、皮肤和甲床的色泽，肌力水平，发生变化及时通知医生。点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDSt疼痛与拔插气管插管疼痛有关1.耐心听取病人主诉，解释疼痛原因有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。2.吸痰操作轻柔，保持气道湿化，3.遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。4.做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5.尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，使身体放松做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDSt活动无耐力:与肌无力相关1.补充病人所需的液体和电解质。2.提供安静舒适的环境，注意保暖。3.协助病人日常基本生活。呕吐后及时漱口，做好口腔护理，注意肛周皮肤清洁与保护。4.嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，加强巡视，床栏保护。5.予以被动活动，按摩四肢防止肌肉萎缩，防深静脉血栓形成。点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDSt自理能力缺陷:与肌无力相关完成生活护理，保持床单位清洁干燥；适当满足患者合理生活需求有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关勤翻身，避免骨隆突部位皮肤长期受压；气垫床应用；加强营养；保持床单位清洁干燥。t营养失调:低于机体需要量与吞咽困难致饮食习惯改变有关1.遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸，白蛋白等2.鼻饲流质，给予高热量高蛋白饮食。3.胃管进食前做好位置评估，喂食后及时冲管，保持管道在位清洁。4.准确记录24小时出入量。点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDSt潜在并发症一有感染的危险1.严密监测患者的生命体征，若出现体温升高情况，要及时通知医生，予以对症治疗。2.进行各项操作时严格执行无菌操作，如置管时、更换引流袋时、输液时等。3.做好口腔护理，预防口腔感染，置尿管期间加强会阴部护理。鼓励患者咳嗽、咳痰。4.遵医嘱合理应用抗生素，仔细询问患者用药过敏史。5.鼻饲和静脉补充加强营养，增强机体抵抗力。点击添加相关标题文字ADDRELATEDTITLEWORDSt恐惧，焦虑一与患者担心疾病愈后等因素有关1.注意安抚病人及家属的情绪，与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3.针对病人的顾虑确认、解释或指导。关心，体贴病人，进行心理疏导。4.耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展治疗过程。使病人正确对待病情和其他问题。5.做好解释工作，減轻病人紧张、不安和