泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划总结

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TOC\o"1-3"\h\u244832021年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划1泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划总结优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）208042021年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划329427泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案413156普外科质量与安全管理小组工作计划597342021年度年度医疗质量与安全管理工作方案72021年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤8天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤2天5、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率＝100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率≥95%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%14、抗菌素使用范围≤60%，DDD≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%15、手术500台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点每月检查重点安排如下：1月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。11月份：手术分级动态管理、考核、授权等12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。2021年度泌尿外科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥97%2、平均住院日≤9.2天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤4天5、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率＝100%（80/100分）10、门诊病历书写合格率≥95%（90/100分）11、甲级病案率≥95%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%14、抗菌素使用范围≤60%，DDD≤40%,药敏>80%,一类切口抗菌素使用率≤30%15、手术1500台三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照三级甲等医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度，突出重点，主要检查十三项核心制度的落实情况。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。泌尿外科2021-12-28泌尿外科医疗质量安全管理与持续改进实施方案（2021年度）一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等；7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每2月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。5．加强《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每周进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。普外科质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将医疗质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗制度，如：首诊医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。（相关制度学习计划见附件）

五、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

各种知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗、手术中要精益求精，尽可能避免发生意外。医生在选择治疗方式、方法、药物、措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。附件：2021年普外科医疗质量与安全教育计划时间培训内容一月份医疗安全（不良）事件报告制度二月份“危急值”报告制度三月份抗菌药物的合理应用四月份医疗事故与一般医疗损害的法律依据（一）五月份医疗事故与一般医疗损害的法律依据（二）六月份首诊负责制度七月份病历书写规范与管理制度八月份手术管理制度九月份医患沟通管理制度十月份转院、转科制度十一月份临床输血管理制度十二月份死亡、危重病例讨论管理制度2021年度年度医疗质量与安全管理工作方案为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组由院长负责副院长、医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%；2、平均住院日≤14天；3、入院三日确诊率≥90%；4、术前平均住院日≤4天；5、入出院诊断符合率≥90%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率≥85%（80/100分）10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲级病案率≥90%，无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%15、手术>250台。三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科：1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。4、手术分级动态管理、考核、授权等5、每季医疗不良事件的分析。质控科：1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情的评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是否需要分次完成手术等。⑦检查病历记录情况⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录。4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

XX医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组由院长负责副院长、医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：三、按照2021年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。南海区第四人民医院附表一：科室儿科疼痛科神经内科产科ICU消化呼吸内科妇科心血管内科1010101010101010科室颅脑外科眼耳鼻喉科肛肠科普外科骨外科肾内内分泌科麻醉科门诊内科101010101010105科室急诊科口腔科中医科康复科体检中心皮肤慢病科预防保健妇幼保健科555520205050科室影像科功能科检验科病理科555/附表二：科室医务质控护理药剂院感科教公卫妇幼输血总分儿科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210疼痛科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210神经内科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210心血管内科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肾内内分泌2.52.51.81.50.80.30.20.20.210消化呼吸内科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210妇科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210产科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210颅脑外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210眼耳鼻喉2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肛肠科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210普外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210骨外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210ICU2.52.51.61.510.30.20.20.210麻醉科2.51.71.81.520.3//0.210门诊内科11110.50.20.20.1/5急诊科11110.50.20.20.1/5口腔科110.20.51.80.30.2//5中医科1.51.5/1.10.20.30.20.2/5康复科1.51.50.50.80.30.20.10.1/5妇幼保健科1010610743//50预防保健101010155///50体检中心554/42//20皮肤慢病科33/44231/20影像科1.51.50.50.20.80.30.2//5功能科1.41.40.50.210.30.2//5检验科1.51//20.20.3//5病理科//////////科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训一、医疗质量的概念狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。二、医疗质量的主要内容医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。三、医疗质量的内涵分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。四、三级质量管理1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备。技术：质量评估、学习、培训、考核。物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正。时间：重视时间观念，不断提高工作效率。3.环节（过程）质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量逐步上升。五、评价医疗服务质量好坏的要素1.患者疾病的转归，治疗结果应达到或超越临床预期的转归。2.医疗机构应该具备良好、规范、清晰、高效的医疗服务流程。3.对于疾病应该采用适宜的医疗诊断和治疗技术。4.医疗机构具备良好的医疗服务设施和就医环境，医务人员具有良好的服务态度和医德医风。5.合理的诊疗费用。6.患者满意、医疗机构满意、社会满意。六、全面质量管理的概念就是指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。七、质量管理常用工具1.工具一：PDCA循环：计划（方针和目标的确定）→实施（具体运作，实现计划中的内容）→检查（总结执行计划的结果，找出问题，提出整改意见）→处理(成效评价和总结)不断循环,PDCA循环通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。2.工具二：检查表：检查表是最简单也是使用得最多的方法，以简单的数据，制成图形或表格，记上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用，可提供量化分析或比对检查。3.工具三：头脑风暴法：头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。4.工具四：因果分析图：又称为鱼骨图（Fishbone）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。5.工具五：诊断相关分组(DRGs)：是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG组数主要反映一个医院收治疾病种类的多少，DRG组数越多，说明收治的病种种类越多越复杂。通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。七、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量监督管理科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医教科、护理部、医管科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。八、科室医疗质量控制小组工作职责1.在科主任的领导和院医管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、医嘱、病程记录等），并做好质量检查记录。3.对执行十八项核心制度情况进行检查。4.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。5.定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任，协助科主任督促落实。6.定期向院医管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。九、质控员职责1.在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评估和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用。2.临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。3.医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，进行质控小结，每年有一次总结。4.质控员定期向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5.向院医管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。十、临床科室具体质量控制标准1.严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度18项的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2.科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3.住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合国家统一标准，符合《国际疾病分类编码ICD-10》要求。加强"三基"训练，培训覆盖率和合格率分别为100%。严格三级医师查房制度，下级医师书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历由科主任查房讨论，一周未确诊的病历组织院内疑难病例论。

4.首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院阶段小结。住院超过120天以上必须进行管理与评价，并制定相应的管理措施。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。病历书写合格100%，甲级病案书写率≥90%，无丙级病历。5.新入院病人，必须在48小时内完成上级医师首次查房记录，上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。72小时内完成科主任查房记录。根据患者的病情评估情况，经治医师制定适宜的诊疗方案后，必须由具有高级职称的精神科医师负责评价与核准签字。6.出院各项记录内容完整无缺项，病案首页上各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率应达95%。7.急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。8.各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。9.科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。10.医嘱书写按《处方管理办法》执行，处方药品通用名使用率达100%，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。11.尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。12.严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。13.各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。14.严格按医保和新农合各项规定，因病情需要的自费药品和检查项目应做好告知及知情同意工作。15.科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。普外科质量与安全管理小组工作记录本(2021)目录第一部分：普外科质量与安全管理小组成员组成1、医疗人员组成2、护理人员组成第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、重点病人（住院超过30天、15天再入院）4、手术质量与安全管理规范（1）手术分级授权与再授权（2）手术标记（3）安全核查（4）重大手术申报（5）围手术期预防性抗菌药使用（6）Ⅰ类切口预防性抗生素使用（7）重点住院病人质量控制分析(住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分：普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3.单病种控制：第一部分普外科质量与安全管理小组成员组成组长：王志远成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠医生基本情况登记姓名政治面貌文化程度毕业学校技术职称职务王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天群众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与安全管理组下设以下管理小组：普外科医院感染管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科病案管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科疫情管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科应急突发卫生事件管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波普外科护理质量管理组组长：成员：普外科“三基三严”培训及考核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天普外科查房及危重病例讨论制度1.科主任查房及危重病例讨论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及相关人员。2.医疗组长查房：时间每周一、二、三、五上午，参加人员各医疗组成员3.主治及住院医师查房：时间每天上下午各一次4.护理查房：每季度一次普外科行政管理组科主任：张春玲副主任：护士长：副护士长教学秘书：科研秘书：住院总医师：普外科门诊安排表周一：（上午）、周二：（上午）周三：（全天）周四：（全天）周五：（上午）周六：（全天）周日：（全天）普外科物价管理组组长：成员：药事管理组组长：成员：第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；建立风险预警机制，协调处理医患关系；科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医疗制度汇编山东大学齐鲁医院南山分院医院“医院管理年”活动相关知识山东大学齐鲁医院南山分院医院卫生法律法规选编山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院管理制度山东大学齐鲁医院南山分院医院医院员工手册第四部分：普外科疾病诊疗指南和临床操作规范实用内科学（人民卫生出版社第七版）内科学（人民卫生出版社第七版）2021外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部2021版）肠外肠内营养学临床指南（中华医学会外科学分会）抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会外科学分会）普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则（中华医学会）外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）外科疾病诊疗流程（中华医学会）临床技术操作规范普通外科分册（中华医学会）美国CDC外科手术部位感染预防指南（1999版）医院感染管理指南（山东大学第二医院2007版）抗菌药物临床应用相关法规汇编（山东大学第二医院2021版）第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划（2021年）抗生素使用工作住院医师规范化培训工作科室消防安全及建立无烟病房工作临床路径工作手术质量与安全管理病案质量检查迎接等级评审工作部署加强科室优势专长工作计划腹腔镜手术培训及授权工作加强医患沟通，构建和谐医患关系普外科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划年终工作总结，制定下一年度工作计划1、抗生素使用工作会议时间：2021-01-10星期一8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师会议内容：讨论普外科Ⅰ类切口预防性抗生素使用原则；并结合本科室情况进行分析总结；1、普外科Ⅰ类切口预防性抗生素使用原则：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2、结合我科室应用情况对我科室Ⅰ类切口预防性抗生素使用进行分析总结、动态评估及改进措施；我科Ⅰ类切口预防性应用抗生素比例高于标准（标准为30%），分析原因：目前腹股沟疝均采用无张力疝修补术，补片为植入异物，相应应用抗生素时间有所延长；甲状腺手术防止引流及创面防止止血纱布，亦需延长抗生素使用时间；多数体表肿物切除仅术中应用抗生素一次；总结以上数据分析，我科需要进一步加强Ⅰ类切口预防性抗生素使用规范，争取控制在卫生部要求使用比例。2、住院医师规范化培训工作会议时间：2021-02-4星期一8:30-9:00会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科住院医师规范培训工作进行综述；一、培训阶段划分：按卫生部近年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》，培训分二个阶段。第一阶段：三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第二阶段：两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。二、规范化培训的基本做法1.以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容，要求住院医师在二个阶段分别通过考试取得相应课程学分。2．培训的方法：临床实践以在岗培训为主，由科室集体指导。外语及专业必修课主要通过自学完成，部分公共必修课和选修课则通过业余办班面授完成，也可通过自学、参加该课水平测试获得学分。3.对工作满5年，学分符合要求者，经临床能力考核合格，发给住院医师培训合格证书，作为申报高一级专业技术职务任职资格的必备条件。为部分在职临床医师申请临床医学专业学位所需，对从事临床工作3年以上，完成住院医师第一阶段规范培训并通过考核者，可发给《初年住院医师规范化培训合格证书》。在实施住院医师规范化培训中，应根据“知识宽、基本厚”的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则。制度中注意：①培训——考核——晋升相结合，以利于调动培训的积极性；②实行以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；③知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。三、考核与评估住院医师培训的考核必须规范，并逐渐达到标准化的要求。考核分平时考评和阶段考试、各医院自行组织考核和省、市高等学校统一组织的理论考试、计算机考试等不同方式，其考核内容和程序如图3所示。1.科室考评每一科室轮转结束，由科主任组织考评小组人员，以无记名投票方法对住院医师的医德医风、临床技能、教学能力作出综合评价，记入轮转手册。医德医风的内容包括：①对工作的责任心、服务态度，遵纪守法、劳动纪律的评定；②医疗作风的评定；③有否差错、事故；④团结互助、顾大局、识大体的表现。评为优或良者为合格，如医德医风不合格者，则该年该轮转中临床实践均不记学分。对临床技能如病史采集能力、全面体检能力、操作及手术技能，采取面对面考核的办法，并须达到规定的学分。2.外文水平测试选用英文版克氏外科学和希氏内科学内容。水平测试每年举行一次，住院医师进入第二阶段起均可参加外文水平测试，形式为英译中，要求达到２小时完成4000印刷符号的翻译量。3.专业理论考试即将结束第二阶段培训的住院医师必须参加统一组织的专业理论考试。以达到各专业低年资主治医师的基本要求。4.临床能力测定包括专业技术及临床决策能力两方面，前者由专家对住院医师的病史采集、体检能力、医疗操作技能、手术操作技能等进行面对面考核；而后者则分别在第一阶段与第一阶段培训结束时进行。可采用面对面病例分析的考试方法，也可使用计算机辅助考试系统进行测试，使临床决策能力测试向更加科学的方向发展。为了在培训中加强和巩固住院医师的问诊和体检的临床技能，还可引入标准化病人的考核方式。3、科室消防安全工作会议时间：2021-03-15星期二8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科消防安全工作进行普及及宣教；一、四懂1.懂本岗位生产过程中火灾的危险性；2.懂本岗位生产过程中的预防措施；3.懂本岗位生产过程中灭火方法；4.懂组织疏散逃生方法。二、四会1.会报火警；2.会使用消防器材；3.会扑救初起火灾；4.会自救逃生。报警方法：首先要拨打火警号码119，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小(初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭)，报警人的姓名和报警。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。三、灭火器知识及使用方法（一）灭火器知识干粉灭火器有手提式、贮压式。其性能有普通（BC）和通用（ABC）干粉之分。干粉灭火器筒体内装的干粉，使用时在压力的驱动下从喷嘴内向外喷出。干粉灭火器适用扑救液体火灾、带电设备火灾，特别适用于扑救气体火灾。这是其他灭火器所难比拟的。它也能扑救仪器火灾，但扑救后要留下粉末，对精密仪器火灾是不适宜的。（二）灭火器使用方法及注意事项干粉灭火器使用方法：干粉灭火器的使用方法：当发生火情时，消防人员应迅速手提或肩扛灭火器快速奔赴火场，在距离燃烧处五米左右，操作者应先将开启把上的保险销拔下；然后握住喷射软管前端喷嘴部，另一只手将开启压把压下进行灭火。灭火时要由远而近，左右横向扫射；在使用灭火器时，一只手应始终压下压把，不能放开，否则会中断喷射。干粉灭火器使用注意事项：1.手提式干粉灭火器使用时，一种是将拉环拉起，一种是下压把，我们现在使用的是下压把式，压下压把，这时便有干粉喷出。但应注意，必须首先拔掉保险销，否则不会有干粉喷出。2.手提式干粉灭火器喷射时间很短，所以使用前要把喷粉胶管对准火焰后，才可打开阀门。手提式干粉灭火器喷射距离也很短，所以使用时，操作人员在保证自身安全的情况下应尽量接近火源。并要根据燃烧范围选择合适规格的灭火器，如果燃烧范围大，灭火器规格小，就会前功尽弃。3.手提式干粉灭火器不需要颠倒过来使用，但如在使用前将筒体上下颠动几次，使干粉松动，喷射效果会更好。4.干粉喷射没有集中的射流，喷出后容易散开，所以喷射时，操作人员应站在火源的上风方向。5.干粉灭火器不能从上面对着火焰喷射，而应对着火焰的根部平射，由近及远，向前平推，左右横扫，不让火焰窜回。6.在扑救液体火灾时，因干粉灭火器具有较大的冲击力，不可将干粉直接冲击液面，以防把燃烧的液体溅出，扩大火势。7.干粉灭火器在正常情况下，有效期可达3-5年，但中间每年应检查一次。8.干粉灭火器要放在取用方便、通风、阴凉、干燥的地方，防止筒体受潮，干粉结块。干粉灭火器不可接触高温，不能放在阳光下曝晒，也不能放在温度低于-10摄氏度以下的地方。三、火灾的4种常见死亡1.有毒气体（特别是一氧化碳）。火灾中，一般认为最有毒的气体是一氧化碳。在死者身上，虽然也能检查出氢氰酸以及其它有毒气体，但这些对导致死亡几乎没有直接影响。2.缺氧。由于燃烧氧气被消耗，因而火灾中的烟有时呈低氧状态，由于吸入这种烟而造成缺氧，有时可致人死亡。3.烧伤。由于火焰或热气流损伤大面积皮肤，引起各种并发症而致人死亡。4.吸入热气。如果在火灾中受到火焰的直接烘烤，就会吸入高温的热气，从而导致气管炎症和肺水肿等而窒息死亡。4、临床路径工作会议时间：2021-04-01星期五8:00-8:30会议地点：普外科医师办公室参会人：王志远主任、任培峰主治医师、张鹏天主治医师、陈恒伟医师、于冬冬医师、张庆波医师、王佳惠医师；会议内容：对我科临床路径工作进行部署；一、近期我科室从卫生部所列临床路径病种中挑选出三种疾病进入临床路径分别是：1、急性单纯性阑尾炎2、结节性甲状腺肿3、门静脉高压症二、新近工作要求：1、进入临床路径标准要适当放宽（各科室具体把握）；2、评测项目：入径率、平均住院日期、非计划再次手术率、治愈率、好转率、感染率、平均花费、药品比例、变异率、退出率、三线抗生素使用率4、六个月医院组织专家开分析评估会，好的科室给予奖励；5、一年再次评估，好的奖励，差的罚（与经济、岗位、职称挂钩）；三、表单制作1、表单制作要细致，细致到每种药品及手术；2、要有会议记录，培训会议记录（主持人签字，可请医务部参加）；3、建立临床路径登记本；四、执行1、所有临床医师必须按照表单执行；2、三个月开展一次科主任主持的评估会（会议要有分析、总结）；五、联络员工作要增强认识，增强责任感，加强沟通和交流六、提高执行力定期检查并加强奖惩措施；七、工作进程1、4月5日前将表单交至医务部，包括电子版和纸质版；其中纸质版需要联络员，科主任签字；2、5月中旬路径模板形成；3、临床路径工作本年6月地前全面推出，6月初新闻媒体跟进；第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录病案质量（见附件1）处方追踪普外科病区2021年1月-6月抗菌药物医嘱单分析1.制定计划P(Plan)1.1外科抗菌药物使用中存在的主要问题2021年度抗菌药物点评结果（图1）表明：外科围手术期抗菌药物使用过程中的问题集中在：预防用药时机不当、术后用药时间过长、抗菌药物品种选择不当、I类切口无指征用药等。图12021年度抗菌药物点评结果1.2分析原因未认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部38号文件等重要文件。对合理使用抗菌药物的规章制度执行力度不够，临床科室与管理科室之间缺乏有效的反馈与沟通。患者认为动手术就必须使用消炎药的惯性思维也影响到了药物的合理应用。部分医师为保险起见，扩大预防性用药的范围。1.3制定目标通过对抗菌药物的合理应用进行监管，达到卫生部2021年抗菌药物专项整治活动的目标要求；达到使医生具备合理、正确应用抗菌药物的意识，并能够做到合理、正确地应用抗菌药物；节约医药资源，减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，避免用药的盲目性和随意性，避免抗菌药物的不良反应。2.实施管理D（Do）2021年1-6月医院采取的行政干预措施有：2021年3月31日抗菌药物管理工作协调会2021年4月2日下发了关于科室加强抗菌药物使用管理的通知2021年4月25日传达落实卫生部抗菌药物专项整治视频会议内容2021年4月28日组织学习《抗菌药物临床应用相关法规汇编》和《山东大学第二医院处方集》2021年5月13日抗菌药物管理工作组2021年度第一次会议2021年5月20日公示了近期抗菌药物点评结果2021年5月23日抗菌药物管理工作协调会2021年5月24日抗菌药物管理工作组问责会2021年5月26日院长办公会通过了《山东大学第二医院抗菌药物专项整治工作实施方案》等2021年5月31日下发关于上报科室抗菌药物临床应用管理小组名单的通知3.C(Check)－检查落实医院处方点评工作小组结合卫生部抗菌药物监测网上报数据，每月对病区医嘱单围手术期抗菌药物使用情况进行统计，重点是I类切口手术，每月上报药事管理委员会，医务部依据情况进行干预。4.总结评价A(Action)4.1由于2021年抗菌药物的行政干预措施集中在4月、5月，通过对比1-4月和5-6月2个时间段的抗菌药物点评数据可见，普外科I类切口抗菌药物使用合理性有所提高（见表2、图2）。其中，抗菌药物品种选择合格率从14%上升至88%，术后平均用药天数从4.32天下降至2.94天：表2I类切口手术抗菌药物使用合格率变化调查的I类切口手术病历数品种选择合格率术前给药合格率术中给药合格率术后给药合格率术后平均用药天数220.140.681.000.144.32160.880.751.000.312.94图2干预前后围手术期抗菌药物使用合格率4.2遗留问题及下一步目标围手术期抗菌药物使用合格率有待于进一步提高。应按照卫生部要求，加强网络信息系统建设，对抗菌药物实行开具权限、品种选择、使用时机、使用时限等进行限制，已达到精确化、精细化管理。普外科病区2021年1月-6月门诊处方追踪自2021年1月1日——2021年6月30日普外科门诊共诊治病人668例，处方病人数是150例，占诊治患者数22.4%。处方总费用为48928.13元，费用总额为252383.21元，药品比例为16.24%，其中不合格处方数为0.00%,,单张处方大于300元的为3张，均为感染患者3日用药量。抗生素处方为25张，抗生素处方量占总处方比例16.7%，均有明确应用指征。重点病人（住院超过30天、15天再入院）2021年第二季度普外科住院日期超过30天病例汇总和分析一、2021年第二季度普外科住院病人总数：240人，其中住院天数大于30天的病人总数：2人，比例：1/120。二、病例具体情况：1．病历号：174158姓名：张福河入院时间：2021.05.0617:03性别：男出院时间：2021.06.2114:00年龄：50岁住院天数：46天患者因“反复上腹痛10余天，恶心、呕吐4天”入院诊断：1.急性胆源性胰腺炎2.腹膜炎3.胆囊结石并急性胆囊炎4.胆管结石5.急性梗阻性化脓性胆管炎6.感染性休克7.梗阻性黄疸8.2型糖尿病患者于2021.05.06在全麻下急症行胆囊切除+胆总管切开探查取石+T管引流术+胰腺被膜切开减张引流、坏死组织清除+腹腔引流+盆腔引流+胃造瘘+空肠造瘘术。手术顺利。术后考虑患者病情危重，下病重，给予抗炎、抑酸、抗凝、换药、空肠造瘘口及静脉补液营养支持治疗。患者住院期间，出现嗜麦芽黄单胞菌感染，体温偏高出院情况常规病理结果（20212021）示：胆石症并慢性胆囊炎。大网膜变性伴出血。另送小组织为变性坏死组织并脂肪结缔组织变性及脓肿形成。2．病历号：173301姓名：仇念各入院时间：2021.04.2411:04性别：男出院时间：2021-05-2711:00年龄：42岁住院天数：33患者因“上腹隐痛不适3天，突发剧烈腹痛3小时”入院诊断：1.弥漫性腹膜炎2．重症胰腺炎患者于2021.4.25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切开、胰周引流、胃造瘘、空肠造瘘术，术后给予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等治疗，术后恢复顺利。三、整改措施：1、病例一和病例二均为重症坏死性胰腺炎，诊断及治疗复杂，术后易出现各种并发症，住院时间长与疾病本身自然规律有关。2、加强围手术期的处理，纠正心肺功能和全身的营养状况。3、根据抗生素使用标准规范应用抗生素，通过细菌培养和药敏实验针对性的应用抗生素，避免抗生素滥用。4、积极预防和处理术后刀口感染，严格遵守无菌原则。5、积极预防和处理并发症：手术操作轻柔、仔细，书中彻底止血，放置引流管。手术质量与安全管理规范（1）手术分级、授权及再授权制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。五、具体实施手术的相关规定（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。（2）外科手术部位标记制度1.目的：确保手术部位标记工作有据可依，提升工作品质。2.权责：2.1主刀或一助医生在病人手术部位皮肤做标记，特别是有左右区别的手术部位。2.2手术室护士：确认手术部位。2.3麻醉人员：再次确认手术部位。3.标记时间：3.1急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。3.2住院：手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。4.标记原则：4.1手术部位的标记应尽可能在清醒的状态下进行，并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式。4.2凡涉及有双侧（有左右侧之分的肢体、器官、部位等）、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术，对手术侧或部位均需做手术部位标记。若病人拒绝标记部位，或标记部位在技术上或解剖学角度来说是不可能或不可行的（例如，粘膜表面或肛门）时候，准备好一份书面的替代程序，即在医生术前谈话单“术前准备”栏上注明“手术部位确认为--部位”并与家属确定。涉及替代程序的其他情况的实例包括：单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射等特检资料上做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。5.标记方式：5.1手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以L’t、R't标注）。如下图所示。5.2患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4-5cm处，以空心圆标示且注明为“左”、“右”侧（或以L't、R't标注）。5.3无法标示手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。6.手术部位辨识及标记说明：6.1医师确认病人之手术部位后，以不掉色油性记号笔标记。6.2病区护士在病人送手术室前核对标记，标记有疑问时，联络医生，完成手术部位标记。6.3病人送至手术室护理站，护理站工作人员确认手术部位：意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。标记有疑问时，联络医师至手术室等候区，完成手术部位标记。6.4手术室巡回护士再次确认手术部位：意识清醒之病人，请病人说出医师欲执行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。未成年人、老年人或意识不清者，请家属说出医师欲行手术的部位，核对手术部位标记是否正确。6.5医师划刀前，手术医师、麻醉人员、手术护理人员一起再次确认手术部位。7.注意事项：手术标记采用不掉色的油性记号笔。8.使用单位：各手术科室、麻醉科、手术室等。9.手术标记流程图（附后）病人住院后准备手术病人住院后准备手术手术医生于病房做手术标记病区护士核对标记病人接到手术室等候区手术室护理人员核查标记手术部位标记是否完整确认未完成项目手术部位是否双侧请医生补齐标记将病人接入开刀房进行手术手术部位标记流程图（3）手术安全核查手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师