贝葡胺与喷酸葡胺在磁共振增强检查中对脑转移瘤的诊断价值

贝葡胺与喷酸葡胺在磁共振增强检查中对脑转移瘤的诊断价值

随着人类逐渐进入老龄化社会，全身肿瘤的发病率逐年增加。任何系统原发恶性肿瘤晚期均可转移至脑,较常见的依次为肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌及胃肠道肿瘤。据统计,所有恶性肿瘤中发生脑转移的几率可达15%～20%,约占成人颅内肿瘤的37%。脑内转移与否及检出转移灶的数目对临床治疗方案的制定具有重要意义。随着钆贝葡胺(Gadobenatedimeglumine)在国内的上市,其独特的药代动力学特点使其早期较多应用于肝脏病变的诊断中,此外钆贝葡胺能与血浆白蛋白微弱及高度可逆性结合,有利于提高弛豫率,研究表明其氢质子的弛豫率是目前市场上其他顺磁性对比剂的二倍左右,对神经系统病变的显示及血管成像也有较大优势。本研究目的即是对比钆贝葡胺与钆喷酸葡胺对脑转移瘤的增强效果,讨论钆贝葡胺在脑转移瘤患者中的应用价值。1数据和方法1.1研究主题1.1.1实验分组和检查结果选取为排除颅内疾患行MRI增强检查的成人患者40例,男20例,女20例,年龄30～57岁,颅脑MRI检查结果阴性,按注射对比剂不同随机分为两组,年龄、体重相匹配,40例均无心肝肾功能障碍。1.1.2第二部分10例临床确诊为脑转移瘤患者(全部为肺癌脑转移),男8例,女2例,年龄47～75岁,无心肝肾功能障碍。1.2学习方法1.2.1设备GETwinspeedSigna1.5T,采用正交头线圈。1.2.2t1wi/se,tflair层厚5.0mm,层间距1.0mm,T2WI/FSE(TR4300ms,TE100ms,90°),T1WI/SE(TR400ms,TE11ms,90°),FLAIR(TR8400ms,TE130ms,TI2100ms)。1.2.3扫描序列T2WI/FSE、T1WI/SE、FLAIR及T1WI增强扫描(依次为横断位、冠状位、矢状位)。1.2.4普通细胞外液mr对比剂本研究所用对比剂包括两种:①新型双像MR对比剂钆贝葡胺(Gd-BOPTA,Gd-BOPTA,商品名:莫迪司,意大利bracco公司);②普通细胞外液MR对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA,中国北京北陆药业股份有限公司)。注射剂量均为0.1mmol/kg,经肘静脉团注。第一部分各20例分别使用钆贝葡胺、钆喷酸葡胺作对比剂。第二部分每位患者进行两次对比剂注射,其中5例第一次注射钆贝葡胺,第二次注射钆喷酸葡胺,另5例第一次注射钆喷酸葡胺,第二次注射钆贝葡胺,两次检查间隔时间为24～48小时。对比剂应用均获得患者知情同意。1.3两个对比剂对cnr的检测第一部分,分别选取相同大小感兴趣区(ROI)测量增强后下鼻甲、正常脑白质及背景的信号强度,计算其对比噪声比(contrasttonoiseratio,CNR),采用两独立样本t检验法比较两组CNR的差异。第二部分,首先由两位神经放射医师观察分析图像,比较两组图像增强病灶的对比度及病灶的检出数量。然后每例选一较大病灶(直径大于10mm)测量其与对侧正常脑白质的CNR,采用配对样本t检验法比较使用两种对比剂病灶CNR的差异。统计分析均采用SPSS13.0统计软件,所有结果均以±s表示。P<0.05有统计学意义。2结果2.1第一部分钆贝葡胺组下鼻甲与正常脑白质的对比噪声比(36.6±11.9)高于钆喷酸葡胺组(25.6±8.1),P=0.002。2.2眼底主观评估10例脑转移瘤中3例应用钆贝葡胺比应用钆喷酸葡胺增强检查多检出一小病灶(图1);肉眼主观评估其中5例钆贝葡胺比钆喷酸葡胺对病灶强化更明显(图2),另5例前后无明显差别;钆贝葡胺与钆喷酸葡胺增强后病灶与对侧正常脑白质的平均对比噪声比前者(22.5±10.5)明显高于后者(12.0±6.4),P<0.009。3讨论3.1肿瘤的检出限、检查方法及影像学发现脑内转移与否及转移瘤灶的数量对原发肿瘤的临床分期及制定合理有效的治疗方案具有重要意义。脑内单发转移瘤,对于患者一般情况好者,多数学者主张采用外科手术治疗;而对于多发病灶者,应首选全脑放疗。大约20%的颅内转移瘤是在检出原发肿瘤同时或检出原发肿瘤前被发现,另有50%转移瘤是在检出原发肿瘤后1年内被发现,因此有学者认为部分转移瘤在检出原发肿瘤时已经存在,只是由于病灶较小,没有相应的临床症状,检查方法不敏感未能检出而已,尤其是用CT而非MR作为检查手段者,这些病灶被成为隐匿性病灶(occultlesions)。虽然美国胸科学会(AmericanThoracicSociety)和欧洲呼吸协会(EuropeanRespiratorySociety)联合声明对于非小细胞肺癌患者,如果术前没有远处转移的证据或症状,不建议术前行脑部MR检查及骨扫描,但是Earnest等对非小细胞肺癌原发病灶大于3cm(大于T1N0)患者行脑部MR检查及全身骨扫描,结果发现28%的患者可检查出隐匿性脑转移或骨转移灶。由此可见隐匿性转移灶的发生率较高,检查手段的选择非常重要。3.2对比剂用量与临床意义MR增强检查是检出脑转移瘤的重要手段,目前临床常用MR对比剂为细胞外液对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA),标准注射剂量为0.1mmol/kg体重。虽然对比剂剂量与病变强化程度为非线性关系,但是仍有大量研究表明使用2倍或3倍标准剂量的Gd-DTPA不仅使大病灶显示更清晰,而且有利于隐匿性病灶的发现。因此认为,文献报道单发转移瘤发生率高达50%的统计结果过于武断,加大对比剂剂量能否发现隐匿性病灶,变单发转移为多发转移是一个值得关注的问题。但是由于费用问题及钆对比剂潜在的毒性限制了临床实际工作中大剂量应用钆喷酸葡胺的可能性。3.3两种对比剂的应用效果新型双像MR对比剂钆贝葡胺(Gd-BOPTA)除了一个突出的疏水基团以外,其分子结构与钆喷酸葡胺类似,这个疏水基团对分子量及物理化学特性的影响较小,但能与血浆白蛋白微弱及高度可逆性结合,显著加快血液的纵向弛豫(T1弛豫),其T1弛豫率(9.7mM-1s-1)约为常用细胞外液对比剂(4.3～5.6mM-1s-1)的2倍。近来不少研究发现钆贝葡胺的高T1弛豫率能提高病灶的检出率以及清晰度,尤其对中枢神经系统转移瘤。但上述大多数研究均是通过阅片医师来主观评估病灶的强化程度及边界的清晰度,而且没有进行严格的自身对照,其结果客观性不强。Knopp等则对脑内高级别胶质瘤及转移瘤进行了两种对比剂增强效果的自身对照研究,由三个不同阅片者进行评估,结果显示钆贝葡胺增强效果优于钆喷酸葡胺可达到60%～80%。本研究结果该比例为80%,与上述研究结构较一致。此外本研究对病灶的对比噪声比进行了测量,结果显示钆贝葡胺增强后病灶与对侧正常脑白质的平均对比噪声比(22.5±10.5)明显高于钆喷酸葡胺(12.0±6.4),P<0.009,为上述结果提供了客观依据。文献报道对比剂注射24小时后病灶基本上无残留强化。为消除第一次注射对比剂对第二次MR扫描的影响,本研究保证前后两次检查时间间隔至少24小时。结果第二次注射对比剂前仅发现1例病灶内有轻微残留强化,但对第二次MR增强检查基本无影响。另外本研究在注射对比剂后即时行横断位、冠状位、矢状位T1WI扫描,没有进行两种对比剂延迟增强效果的比较,主要是根据Knopp等的研究结果,其发现注射钆贝葡胺3分钟后病灶与正常脑组织即有明显的信号对比。本研究增强扫描每个序列扫描时间约2分钟,根据线性K空间填充原理,以及K空间中心部分决定图像对比度的