腹部术后早期炎性肠梗阻1例报告

腹部术后早期炎性肠梗阻1例报告

干预腹部早期炎性肠梗死（episbo）的概念首次在1995年提出。国外科学家将这种肠梗死划分为冷腹部，并将其分类为术后早期肠梗死的特殊类型。在腹部手术后早期(术后7~30d),由于腹、盆腔手术创伤或术中肠管分离过程中广泛粘连和肠管暴露时间过长,导致腹腔内无菌性炎性介质的残留等原因,引起肠壁水肿和渗出增加,形成一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,也可以认为是术后胃肠动力障碍。有过肠道手术的患者都要经历术后胃肠动力障碍的阶段,出现暂时性的胃肠道功能抑制及一系列并发症,加重患者的痛苦,延长住院时间,增加医疗费用。腹部术后早期炎性肠梗阻往往通过非手术治疗就可以恢复胃肠道动力,治疗过程中需严密、动态观察患者病情变化,一旦出现腹痛、腹胀进行性加剧或肠坏死、腹膜炎等病情恶化迹象的手术指征,应及时中转行手术治疗。在此,综合新近研究,对其治疗予以综述,以期对早期炎性肠梗阻患者胃肠道动力恢复提供临床指导。1肠梗阻的临床特征(1)多见于手术操作范围广、创伤重、手术时间长的病例。(2)多在术后2周内发病。(3)术后早期短暂排气、排便,进食后再出现梗阻,且症状逐渐加重,并具备肠梗阻四个典型临床特征之一(腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便)。肠梗阻时因留置胃管而呕吐症状也可缺乏。(4)腹部平片尚无机械性、完全性肠梗阻的典型表现,多数由于肠腔内炎症广泛粘连引起;(5)非手术治疗大多有效,病程一般在10~30d。(6)腹部B超可见肠腔积液、腹腔少量积液。(7)腹部X线检查可见肠胀气、多个大小不等的气液平面。(8)腹部CT检查可见肠壁增厚、粘连成团的肠襻相对固定以及肠腔积液积气,腹腔内渗出,无高度扩张的肠管,无绞窄性肠梗阻特点。2episbo主要治疗炎性肠梗阻的治疗模式随着对其特点、发病机制等方面认识的提高,对于术后早期炎性肠梗阻的治疗基本上形成了以保守治疗为主的治疗模式。多数学者研究及临床实践表明非手术治疗是EPISBO首选的治疗方法。当病情无缓解或加重时,选择手术治疗。2.1非手术治疗2.1.1水、电解质及合成药物(1)禁食、水;(2)持续有效的胃肠减压;(3)解痉镇痛,以缓解患者症状;(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;(5)防治感染和中毒:应用广谱抗生素,包括抗厌氧菌的抗生素。抗生素是腹、盆腔尤其是肠道手术后常规用药,治疗和控制细菌感染,使患者平稳度过手术的损伤期,加速修复,减少或消灭细菌的同时也有助于肠道动力功能的恢复。2.1.2术后早期炎性肠梗阻的治疗生长抑素可全面抑制胃肠、胰腺及胆汁分泌,增加肠管吸收,减轻肠管扩张、炎症、坏死,促进肠管再通,因此可应用于肠梗阻的治疗。龙锦等通过对45例术后早期炎性肠梗阻患者的研究,并得出了生长抑素能够抑制消化液的分泌,减轻肠管扩张,对治疗术后早期炎性肠梗阻有明显作用的结论。奥曲肽与生长抑素有类似作用。李秋琼在基础治疗外加用善宁(奥曲肽)治疗33例早期炎性肠梗阻患者,证实可减少90%的消化液分泌,其治疗效果切实有效。2.1.3壁的炎性渗漏肾上腺皮质激素,可有效地减轻腹腔内炎性反应,减少肠壁的炎性渗出。朱维铭等提出EPISBO治疗中,使用地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉滴注,连用3d,如症状不缓解,可连用5~7d后逐渐停药,其疗效确切。2.1.4营养的作用在基础治疗的前提下,给予正规的营养支持治疗。主要为:(1)肠外营养支持治疗。在实施肠外营养时,采用配置“全合一”肠外营养液的方法,适当输注白蛋白以提高胶体渗透压及利尿,能够减轻肠壁水肿,使肠道功能得以尽早恢复。(2)肠内营养支持治疗。开始肠内营养前先经鼻胃管或鼻空肠管予5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注,如无腹部不适,即换以肠内营养混悬液,采取从小剂量、低浓度、匀速输注的方式进行输注,直至接受全量肠内营养治疗。2.1.5肠道常用渗透液在常规治疗的基础上,加用76%泛影葡胺治疗。76%泛影葡胺为无色至淡黄色的澄明液体,常用于消化道造影,属于水溶性的高渗性液体,在肠道中的渗透压为1900mmo/L,为细胞外液渗透压的6倍。注入消化道后,可将细胞外液包括组织间液吸引入肠腔,稀释和增加了肠内容物,致梗阻近端小肠扩张,刺激小肠蠕动,使小肠梗阻段的梯度压增加,这样稀释的肠腔内容物较容易通过狭窄段,同时还可减轻肠壁水肿,有利于肠道功能更快的恢复。2.1.6治疗术后早期炎性肠梗阻的药物传统药物综合治疗疗程长,国内报道72例治愈时间需(26.4±11.4)d。在常规西医保守治疗基础上联合应用中医疗法,可取得确切疗效。鉴于近几年文献研究,现总结如下:(1)加用川芎嗪腹腔灌洗和静脉滴注能较快缓解临床症状,改善微循环,减轻肠粘连,促进肠功能恢复,缩短住院时间,提高临床治愈率。(2)配合中药大承气汤胃管注入同时采用保留灌肠治疗使药物直达病所,更有利于改善肠壁水肿,促进炎症消退,阻断粘连发生。(3)李珍等在病程早期保守治疗基础上联合应用生大黄粉温水保留灌肠,使17例老年人炎性肠梗阻患者得以治愈。病程早期用生大黄粉素来灌肠,是利用其高渗作用,使结直肠容受性扩张,刺激肠道运动。(4)许正国等采用基础治疗加用清肠汤胃管注入及保留灌肠治疗早期炎性肠梗阻,疗效满意。(5)李广林在西医综合治疗的基础上加用加味厚朴七物汤治疗腹部术后早期炎性肠梗阻,疗效确切,值得应用。(6)强泽好等在常规治疗基础上加用三黄片,碾成粉状,溶于加温的生理盐水100mL(约40℃)胃管内注入,操作简单,具有一定的应用价值。(7)联合应用白蛋白、注射用七叶皂苷钠综合治疗。白蛋白具有增加血浆胶体渗透压扩充血容量、减轻组织水肿、促进组织愈合能力的作用。七叶皂苷钠能促使机体提高促肾上腺皮质激素和可的松血浆浓度,能促进血管壁增加前列腺素F2a的分泌,能清除机体内自由基,从而起到抗炎、抗渗出,提高静脉张力,加快静脉血流,促进淋巴回流,改善血液循环和微循环,并有保护血管壁的作用。两种药物联合应用可达到良好的治疗效果。(8)电针加穴位注射新斯的明能发挥腧穴、经络及药物协同、互补之力。(9)王冬芽等在传统保守治疗的基础上加用腹部外敷四黄散(大黄、黄柏、黄芩、黄连)治疗术后早期炎性肠梗阻,比较安全、有效。四药联合应用,外敷后局部有清凉舒适感,通过患者体温作用,药物可逐渐吸收从而发挥功效。(10)李刚等运用通腑泻热方辅助治疗EPISBO大大减少了患者的住院时间,降低血中肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白细胞介素1(interleukin-1,IL-1)水平,具有免疫调理和减轻胃肠的炎性反应及损害的作用。2.1.7电病理治疗早期炎性肠梗阻的临床应用音频电理疗从20世纪60年代末在国内逐步开展,其具有消炎、镇痛、增加局部组织血液量及促进神经功能恢复等作用。江守军等采用音频电理疗治疗早期炎性肠梗阻,疗效好。其电流频率在2000Hz,是一种等幅正弦电流,对慢性非特异性炎症、炎症残留浸润、炎症引起的粘连效果更好,可以起到如下作用:(1)音频电流所产生的震颤性刺激使瘢痕或粘连组织得到松解、软化,抑制病理性增殖,对于早期炎性肠梗阻引起的腹腔内广泛粘连有松解作用;(2)改善血液循环和组织代谢及促进炎症渗出物质吸收,促进肠道蠕动,缩短患者排气时间。2.2术后并发症的预防EPISBO是手术禁忌证。手术创伤或腹腔内残留炎症、腹腔渗出液引起纤维素性肠管粘连,甚至粘连成团,呈脑回状或板块状,影响肠管的正常蠕动,此时肠管的粘连及炎症、水肿正处于较严重的阶段,手术极为困难,往往无法剥离,被迫关腹,若强行剥离,术后易出血、感染,并有分破肠壁导致多发性肠瘘的危险,且因肠管浆膜广泛损伤,可进一步加重二次术后肠粘连、肠梗阻的发生。治疗上多数学者主张保守治疗。在有效的治疗措施下,这种粘连容易吸收,采用非手术治疗疗效满意。非手术治疗过程中如出现以下情况,应中转手术治疗:(1)非手术治疗2周以上,肠梗阻症状无好转,出现进行性加剧,甚至出现肠绞窄征象,应中转行手