慢性肾衰竭【内科学ppt课件】

慢性肾衰竭

chronicrealfailure,CRF

慢性肾衰竭

chronicrealfailure,排泄：排水，排毒

调节：水、电解质、酸碱平衡

内分泌：产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的多功能机器！慢性肾衰竭排泄：排水，排毒调节：水、电解质、酸碱平衡内分泌肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位慢性肾衰竭肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲

㈠病因诊断

㈡部位诊断

㈢病理诊断

㈣功能诊断慢性肾衰竭

㈠病因诊断

㈡部位诊断

内容概论

定义病因疾病分期发病机理

主要发病学说临床表现诊断治疗慢性肾衰竭内容慢性肾衰竭一、概论定义：慢性肾衰是慢性肾功能衰竭的简称，它是指各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的进展，缓慢出现肾功能减退直至衰竭，而出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。

是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。慢性肾衰竭一、概论慢性肾衰竭CKD-CRF

定义CKD：发现肾脏功能或结构损害>=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。CRF：慢性肾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD-CRF定义CKD：发现肾脏功能或结构损害>=慢性肾衰生存率

近20年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，但在人类主要死亡原因中仍占第五位至第九位。慢性肾衰透析患者的生存率:据有关统计，5年生存率约为70％－85％，10年生存率约为35％－55％。

慢性肾衰生存率

近20年来慢性肾衰的死亡率已有明显下降，一、概论病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾等。继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性肾病、多发性骨髓瘤等。

慢性肾衰竭一、概论慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要病因（1970s）1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’Syndrome…..6.其它慢性肾衰竭的主要病因（1970s）慢性肾衰竭的主要病因（1990s以后）发达国家:

1.糖尿病肾病(USA:>40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，

4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病发展中国家:

1.慢性肾炎，2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎

4.其它

…..慢性肾衰竭的主要病因（1990s以后）发达国家:Arenalglomeruluswithnodularglomerulosclerosis,alongwithhyalinearteriolosclerosisinsmallarterioletothelowerrightoftheglomerulus(PASstain).diabeticretinopathyonfunduscopicexaminationArenalglomeruluswithnodula多囊肾

多囊肝

肾囊肿多囊肾

多囊肝

肾囊肿多发性骨髓瘤MM肾脏－泌尿系肿瘤多发性骨髓瘤肾脏－泌尿系肿瘤

一、概论

疾病分期定义GFR(ml/min)Scr(μmol/L)肾储备功能下降期50～80正常无症状

（氮质血症期）25～50<445消化道症状

肾功能衰竭期（尿毒症期）<25>445尿毒症症状尿毒症晚期<10>707尿毒症症状明显

慢性肾衰竭一、概论慢性肾衰竭

一、概论

疾病分期

CKD分类标准

1期：GFR≥90ml/min/1.73m2(GFR：肾小球滤过率）

2期：GFR60～89ml/min/1.73m23期：GFR30～59ml/min/1.73m24期：GFR15～29ml/min/1.73m25期：GFR＜15ml/min/1.73m2

慢性肾衰竭一、概论慢性肾衰竭

一、概论

疾病分期

慢性肾衰竭我国对肾功能不全的分期2002年K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2）分期描述>=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降<10尿毒症期<15（或透析）肾衰竭一、概论疾病分期慢性肾衰竭我国二、发病机理

（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制（二）尿毒症各种症状的机制慢性肾衰竭二、发病机理慢性肾衰竭二、发病机理（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制机理未明，可能是多种机制共同作用。

1、健存肾单位学说

1960年Brick等提出有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。慢性肾衰竭二、发病机理慢性肾衰竭二、发病机理

2、矫枉失衡学说1970年BrickGFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）继发性甲旁亢（失衡）慢性肾衰竭二、发病机理慢性肾衰竭二、发病机理

3、残余肾单位负荷过重代偿性肾小球毛血管的高灌注，高压力，高滤过，进而致。1982年Brenner“三高”：高灌注、高压力、高滤过可导致：足突融合、基质增多、小球肥大、内皮损伤、微血栓形成、小管间质损伤、RAS系统：血管紧张素Ⅱ慢性肾衰竭二、发病机理慢性肾衰竭二、发病机理（二）尿毒症各种症状的机制1.水、电解质、酸碱平衡失调2.尿毒症毒素

小分子物质中分子物质大分子物质

<500d500-3000d>3000

尿素、肌酐β-葡萄糖醛酸内分泌激素胍类、酚类核糖核酸酶胺类、吲哚类β2-MG

溶菌酶3.内分泌功能慢性肾衰竭二、发病机理慢性肾衰竭三、临床表现每一个人所表现的症状是不一样的，有的出现一个系统症状，有的则出现多个系统症状。慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

1）毒素对各器官、系统的影响

2）水、电解质、酸碱平衡失调慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）纳差

恶心呕吐腹泻

尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病具体发生机理不明慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭

三、临床表现

2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血①肾脏产生EPO↓②缺铁：铁摄入↓、血透失血、频繁抽血化验等③红细胞生存时间↓④叶酸、蛋白质缺乏⑤尿毒症毒素对骨髓的抑制作用（2）出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少（3）白细胞减少、功能减弱：患者易感染慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

3.循环系统（1）尿毒症性心包炎18%-51%，多为血性主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2）心力衰竭水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病冠状动脉硬化糖代谢、脂代谢异常高流量状态贫血、A-V痿（3）高血压发生率83%水钠潴留/肾素增高

(4)动脉粥样硬化/冠心病高脂血症、高血压慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

4肾性骨营养不良症（肾性骨病）有症状者10%

骨X光片40%

骨活检90%

病因：1，25（OH）2D3不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重

慢性肾衰竭纤维囊性骨炎：继发甲旁亢肾性骨软化症：1，25（OH）

2D3相对、绝对不足骨质疏松：代谢性酸中毒肾性骨硬化症：代谢性酸中毒软组织钙化：细胞外液钙、磷浓度

三、临床表现慢性肾衰竭纤维囊性骨炎：继发甲旁亢三、临床表现

5.神经、肌肉系统（1）中枢神经系统

乏力、记忆力

失眠

幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%

缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变

“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

6.呼吸系统尿毒症肺：肺部充血、水肿肺部感染尿毒症性胸膜炎慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

7.皮肤症状

1、皮肤瘙痒：①继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积②尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿慢性肾衰竭慢性肾衰竭三、临床表现

8.内分泌系统垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常（1）RSA系统异常（2）1,25（OH）2D3

相对、绝对不足（3）EPO生成减少（4）胰岛素、PTH等降解减慢（5）性功能障碍成人：阳萎性欲↓不孕儿童：性成熟期延迟慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

9.感染为尿毒症主要死亡原因之一免疫功能

抵抗力

主要见于呼吸道及泌尿道感染透析患者还易发生肝炎病毒感染占27%慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现

1）毒素对各器官、系统的影响

2）水、电解质、酸碱平衡失调慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（1）水代谢失调失水/水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征（2）钠代谢失调失钠：肾小管重吸收

消化道丢失利尿剂钠过多：GFR

（3）钾代谢失调输血酸中毒高钾血症肾排泄受损分解代谢

含钾食物、药物

慢性肾衰竭

三、临床表现慢性肾衰竭三、临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（4）代谢性酸中毒酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力

肾小管泌氢功能受损肾小管制造氨的能力

（5）钙磷代谢失调低钙血症磷的潴留

1,25（OH）2D3产生

PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用高磷血症（GFR<20min/ml时明显）饮食、肠道吸收磷

（6）高镁血症慢性肾衰竭三、临床表现慢性肾衰竭慢性肾衰主要临床表现

各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌...血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，癫痫，中风周围神经炎骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉，外分泌，慢性肾衰竭慢性肾衰主要临床表现

四、并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；代谢性酸中毒尿毒症脑病急性感染大出血慢性并发症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(

2-MG升高)

其它慢性肾衰竭四、并发症慢性肾衰竭五、实验室检查血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，…….)营养状况（Alb,Fe,…….),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它慢性肾衰竭五、实验室检查慢性肾衰竭五、诊断思路

（1）病因诊断（2）程度判断（3）急、慢性肾衰竭的判断（4）是否有可逆因素诊断：慢性肾衰竭系统表现实验室检查：CCr↓，SCr↑，等

B超：双肾缩小慢性肾衰竭五、诊断思路慢性肾衰竭慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等慢性肾衰竭慢性肾衰竭恶化的可逆因素慢性肾衰竭六、治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施3.并发症的治疗4.肾脏替代治疗慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施

3.并发症的治疗4.替代治疗慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗1.饮食治疗总原则包括：

低蛋白根据肾功能而定高热量125.5J/kg/d（30kcal/kg）低磷≯600mg/d

控制钠、钾、水、补充足够维生素

慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭治疗六、治疗

1.饮食治疗的好处：减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲旁亢改善营养状况慢性肾衰竭治疗六、治疗慢性肾衰竭51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响0慢性肾衰竭51015GFR80604020Bp165/110Bp1ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉

肾小球囊内压

白蛋白排出率慢性肾衰竭ValentinoVAetal.ArchInteACEI的其他作用：1.改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积

AⅡ刺激肾小球系膜细胞增生，ECM产生过多，AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成，纤溶酶原激活剂tPA被抑制，纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少，ECM降解减少

ACEI阻断了AⅡ的上述作用，减少ECM蓄积慢性肾衰竭ACEI的其他作用：慢性肾衰竭六、治疗

3.肠道“清除”方法口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭腹泻疗法：口服甘露醇、大黄中药灌肠：大黄中医药：大黄制剂辩证施治4.其它：抗血小板药物抗血栓素药物抗氧化剂慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施3.并发症的治疗4.肾脏替代治疗慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗

3.并发症的治疗钙、磷失调1,25-（0H）2D3、CaCO3

水钠潴留必要时透析高钾血症10%葡糖酸钙

5%NaHCO3G、I治疗必要时透析利尿剂高血压钙通道阻滞剂

ACEI/ARB（注意防止高钾血症）充分透析慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗

3.并发症的治疗高血压利尿剂钙通道阻滞剂

ACEI/ARB（注意防止高钾血症）充分透析靶目标：130/80mmHg125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d）理想的降压药物：

对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功恶化有延缓作用慢性肾衰竭利尿剂ACEIARBCCBΒ-BlockersΑ-Blockers血管扩张剂六、治疗慢性肾衰竭利尿剂六、治疗

3.并发症的治疗（肾性贫血）重组人促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂叶酸慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗

3.并发症的治疗（肾性骨病）控制钙、磷代谢失调维生素D治疗甲状旁腺次全切除术慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗

3.并发症的治疗

尿毒症性心包炎充分透析心衰充分透析透析超滤

感染根据药物选药避免肾毒性药物根据GFR调整用药剂量注意透析对药物的影响慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施3.并发症的治疗4.肾脏替代治疗慢性肾衰竭六、治疗慢性肾衰竭六、治疗

4.肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植慢性肾衰竭