监理安全用表

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附录A施工安全监督基本表式监理安全用表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）a类表（工程监理单位用表）D-a1监理工作联系单D-a2监理月报（安全信息）D-a3监理通知单D-a4监理报告D-a5工程暂停令D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录D-a7工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1施工组织设计（方案）报审表D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3施工单位资格报审表D-b4分包单位资格报审表D-b5施工单位特种作业人员报审表D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9监理通知回复单D-b10复工报审表D-b11备案登记表D-b12建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13节假日、夜间临时加班报审表D-a1监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3监理通知单工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4监理报告工程名称：编号：致：________________________（主管部门）由________________________（施工单位）施工的_______________________（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为________________的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5工程暂停令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7工程复工令工程名称：编号：致：（施工项目经理部）我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D-b1施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师（签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3施工单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b4分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的上海安宁消防工程（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额消防系统工程1450万合计450万附：1.分包单位资质材料□2.分包单位业绩材料□3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书□4.施工单位对分包单位的管理制度□施工项目经理部项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限发证机关工作单位附：①特种作业操作证______份②特种作业人员身份证_____份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工升降机11＃房工程竣工上海雄毅租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b9监理安全检查回复单工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方接到编号为的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附：1：北楼一层西侧电箱内的插座已修复。2：北楼外脚手架安全网已更换。3：已对未佩戴安全帽的工人进行批评教育，并佩戴好安全帽。4：南楼施工通道及楼梯口已放置灭火器。施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b10工程复工报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b11备案登记表工程名称：编号：致：（项目监理机构）现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度□②安全生产管理体系认证书□③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□⑤施工单位项目经理带班代岗备案□⑥其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：施工单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位建筑起重机械备案建筑起重机械备案证明□安装(拆卸)前(1)上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□(3)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案□(4)安装（拆卸）单位、使用单位安装（拆卸）工作技术交底□(5)安装（拆卸）单位资质证书复印件□(6)安装（拆卸）单位安全生产许可证副本复印件□(7)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□(8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□(9)安装（拆卸）单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）□(10)安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件□(11)施工单位负责建筑起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□(12)进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□(13)安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□加节(升降)前(1)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□(2)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□(3)加节(升降)单位加节工作技术交底□(4)加节(升降)单位资质证书复印件□(5)加节(升降)单位安全生产许可证副本复印件□(6)加节(升降)单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件□(7)加节(升降)单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□(8)加节(升降)单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件□(9)施工单位负责起重机械加节(升降)的专职安全管理人员考核证书复印件□(10)进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□需要说明的其它问题：施工单位（使用单位）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b13节假日、夜间临时加班报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于_______到_______安排____名工人进行施工作业，请予以审批。附：①临时加班事由□②有关施工作业方案（安全措施）□③带班负责人______□④负责监督的安全生产管理人员______□施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。附录B监理施工安全监督工作检查表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项目检查内容检查标准符合基本符合不符合1组织机构1-1总监理工程师工程监理单位法人代表书面授权的任命书1-2监理人员配备机构形式和职责分工明确，人员配备符合监理规划1-3安全监督人员配置满足要求的施工安全监督专、兼职人员，施工安全监督人员持证上岗1-4安全监督责任落实施工安全监督责任落实到监理人员2基本配置2-1文件配备配置与施工安全监督有关的法规、文件，配置与本工程有关的安全生产标准、规范2-2装备配置配置必备装备3方案与细则3-1安全监督方案监理规划中编制施工安全监督方案安全监督方案内容符合本规程要求3-2监理实施细则监理实施细则含有施工安全监督措施危险性较大的分部分项工程单独编制专项监理实施细则未漏编专项监理实施细则专项监理实施细则主要内容符合本规程要求4审查核验4-1施工单位安全生产管理制度施工单位安全生产管理制度核查4-2施工单位资质、安全生产许可证审查施工单位安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员配置符合施工承包合同约定审查分包单位资质和安全生产许可证报审资料存在重大问题识别并指出4-3安全考核合格证书审查项目经理和专职安全生产管理人员安全考核合格证书报审资料存在重大问题识别并指出4-4安全生产协议书施工单位与建设单位、分包单位安全生产协议书备案4-5特种作业人员审查特种作业人员的特种作业操作证特种作业操作证存在过期问题识别并指出特种作业人员人数存在明显不符合要求识别并指出4-6施工组织设计审查施工组织设计中的安全技术措施施工组织设计中的安全技术措施存在不符合工程建设强制性标准之处识别并指出施工单位内部编审手续不全识别并指出4-7专项施工方案按规定审查专项施工方案，有审查记录发现漏编专项施工方案并指出施工单位内部编审手续不全、应当组织专家论证的无专家论证报告识别并指出，专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处识别并指出专项施工方案与现场实际情况相符性核查4-8建筑起重机械与自升式架设设施核查建筑起重机械和自升式架设设施的备案手续建筑起重机械安装、拆卸、顶升、加节验收手续核查4-9安全防护措施费用审核安全防护、文明施工措施费用使用计划检查安全防护、文明施工措施费用使用情况签认安全防护、文明施工措施费用支付申请4-10标准化达标工地按时核准施工现场安全生产标准化达标工地考核评分5检查监督5-1巡视检查按本规程第一款要求进行巡视检查检查巡视检查记录危险性较大的分部分项工程按本规程第二款要求每日进行巡视检查情况检查巡视检查记录5-2签发监理通知单发现施工现场存在安全事故隐患的，签发监理工程师通知单对整改结果及时进行复查，有复查记录5-3签发工程暂停令、施工现场安全事故隐患严重的签发工程暂停令签发工程暂停令及时报告建设单位对安全事故隐患的整改结果及时进行复查5-4监理报告施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改及时报告安全监督部门及时报送监理报告5-5监理例会监理例会记录施工安全监督内容，有会议纪要5-6监理日志监理日志记录施工安全监督内容，有监理日志5-7带班记录有带班记录5-8有关主管部门检查记录无有关主管部门通报及以上的处罚对有关主管部门签发的整改通知单已督促施工单位限时整改，或项目监理机构已落实整改情况6总体评价检查人员日期注：1、检查内容符合项占2/3及以上,且无不符合项的，总体评价为优良。2、检查内容符合项占1/2及以上,且无不符合项的，总体评价为合格。3、检查内容基本符合项占1/2及以上,且无本注5不符合项或其它不符合项有8项及以下的，总体评价为基本合格。4、检查内容不符合项有8项以上的，总体评价为不合格。5、检查内容1-4或4-7第一款，或5-1第三款，或5-2，或5-3第一、第三款，或5-4第一款不符合的，总体评价为不合格。附录C危险性较大分部分项工程认定标准工程名称：施工单位：序号类别危险性较大分部分项工程需由专家进行论证审查的分部分项工程1基坑支护及开挖开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2模板工程1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等。2.水平混凝土构件模板支撑系统：（1）高度超过5米(含5米)；（2）跨度超过10米（含10米）；（3）施工总荷载大于10KN/m２（含10KN/m２）；（4）集中线荷载大于15KN/m。（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。4.市政高架桥变截面箱梁挂篮施工。5.市政高架桥移动模架箱梁施工。1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。2.混凝土模板支撑工程：支撑高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂承重支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。3起重吊装1.采用非常规起重设备、方法的起重作业。且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。2.采用起重机械进行安装的工程。3.起重机械设备自身的安装、拆卸。1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。4脚手架1.搭设高度超过24米（含24米）的落地式钢管脚手架。2.附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。3.悬挑式脚手架。4.吊篮脚手架。5.自制卸料平台、移动操作平台。6.新型及异型脚手架工程。7.市政高架桥防撞墙施工脚手架及设施。1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。3.架体高度20m及以上悬挑脚手架工程。5拆除爆破1.建筑物、构筑物拆除工程。2.爆破拆除工程。1.采用爆破拆除的工程。2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。6其他1.建筑幕墙的安装施工。施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。1.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程。2.跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。3.人工挖扩孔桩工程。开挖深度超过16m（含16m）的人工挖孔桩工程。4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。5.预应力结构张拉施工。6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项。7大型机械拆装工程1.架桥机等自行式架设设施。2.行车（龙门吊）拆装。3.塔式起重机（移动式、附着式）拆装。4.外用电梯（人货两用电梯）。5.物料提升机（龙门架、井字架）。6.盾构机。起重量300kN及以上的起重设备安装工程。8隧道(大型顶管)工程1.盾构（大型顶管）进出洞。2.旁通道、泵站施工。3.穿越已有隧道、江河底、海底。隧道工程：.土体冻结法施工工艺；.逆作法施工工艺；暗挖法施工工艺。9水上工程1.打桩船作业。2.施工船作业。3.混凝土搅拌船作业。4.外海孤岛作业。5.边通航边施工作业。6.便桥的架设与拆除。7.桥梁、码头的加固与拆除。10水下工程1.水下焊接。2.水下混凝土灌注。3.水下拆除、爆破工程。4.潜水作业。11管网等市政工程1.污水管道拆封头子。2.下水道内清捞、通沟等作业。3.堵漏及防腐施工。4.气压法沉井。5.DN1600及以上的供水管道压力试验。6.设计压力P≥1.6Mpa的燃气管道压力试验。12其它公路水运危险性较大的工程1.不良地质条件下在潜在危险性的土方、石方开挖。2.滑坡和６米以上高边坡处理。3.桩基础、挡墙基础、深水基础及围堰施工。4.大江、大河的导流、截流施工。5.港口工程、航道工程。附录C【条文说明】附录C系依据建质[2021]87号《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》制订。房屋建筑与市政基础设施工程以外的建设工程，对危险性较大的分部分项工程有专业规定的，从其规定。【释义】如：起重吊装工程附录C规定：（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。石油化工工程相关施工规程有其专业规定。如：《石油化工工程起重施工规范

》SH/T3536-20214.1.1起重施工作业划分为重大及一般两个等级，重大等级起重施工作业为符合以下条件之一者：a）工件质量在100吨及以上；b）工件长度在60米及以上；c）施工单位规定为重大等级起重施工项目。4.2.2起重施工技术方案编制和审批人员的资格应符合表1的规定。表1起重施工技术方案编制和审批人员的资格起重施工等级重大一般编制工程师助理工程师审核高级工程师工程师批准单位总工程师项目总工程师《石​油​化​工​大​型​设​备​吊​装​工​程​规​范​》​G​B​​5​0​7​9​8​-​2​0​1​2

本规程适用于石油化工工程项目，设备质量大于或等于100t或设备一次性吊装长度或高度大于或等于60m的吊装工程。3.0.7大型设备吊装必须编制吊装方案，并按规定进行审批，方案变更应编制补充方案并按原审批程序进行审批。

对风险较大的设备吊装工程，必要时可邀请有关专家对吊装方案进行审查。

吊装方案应由专业吊装技术人员负责编制，同时应报送监理和建设

大型设备吊装方案编制和审批人员的资格和职责应符合表3.0.10的要求。

吊装方案编制和审批人员的资格和职责岗位资

格职

责编制

工程师现场调查和起重机具调查；编制吊装方案编制吊装计算书；

提出方案修改意见。

审核

高级工程师审核吊装工艺及计算依据；审查起重机具选择及吊装平面布置合理性；审查吊装安全技术措施；审查进度计划、交叉作业计划；审查劳动力组织。

批准

企业技术负责人

吊装方案的最终批准。

陕西省监理工作用表A类表（承包单位用表）A1工程开工/复工报审表A2施工组织设计（方案/变更）报审表A3分包单位资格报审表A4报验申请表A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程延期申请表A8工程材料/构配件/设备报审表A9工程竣工报验单A10施工进度计划报审表A11施工测量放线报审表A12质量事故（缺陷）处理方案报审表A13混凝土浇注报审表B类表（监理单位用表）B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书B4工程延期审批表B5费用索赔审批表B6安全隐患通知单B7工程变更令C类表（各方通用表、监理月报表、监理记录表）C1监理工作联系单C2工程变更单C3费用索赔申请表C4监理日志C5备忘录C6监理工作月报C7工地例会纪要C8试验记录C9验收记录C10在建工程监理卡片A1工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并答发开工/复工指令。附：1、开工/复工报告2、证明文件承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.审查意见:项目监理机构.总监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A2施工组织设计(方案/变更)报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、施工组织设计（方案/变更）承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.专业监理工程师审查意见：专业监理工程师.岗位证号.日期.审查意见:项目监理机构.总监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A3分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.专业监理工程师审查意见：专业监理工程师.岗位证号.日期.审查意见:项目监理机构.总监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A4报验审请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.审查意见:项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A5工程款支付审请表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已完成了.工作，按施工合同的规定,建设单位应在年月日前支付该项工程款共(大写)(小写：)，现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书附件：1、工程量清单2、计算方法承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A6监理工程师通知回复单工程名称：编号：致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.复查意见:项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A7工程延期审请表工程名称：编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.审查意见:经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A9工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予检查和验收：附件：承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.审查意见:经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A10施工进度计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）兹上报年月日工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）编制说明承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.总监理工程师审查意见:项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A11施工测量放线报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我们已完成（工程部位或工程名称）的施工放线工作。请予以审查。附件：1、测量放线成果表2、成果保护措施承包单位（章）.测量员.项目经理.资质证号.日期.审查意见:测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；控制标志是/否明显、牢靠；检验合格/纠正差错后再报。项目监理机构.总/专业监理工程师.岗位证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A12质量事故（缺陷）处理方案报审表工程名称：编号：致：（监理单位）年月日时，在发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案。请予以审查。处理方案及详图：附：质量事故（缺陷）报告承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.总监理工程师审查意见：项目监理机构.总监理工程师.岗位证号.日期.设计单位意见:设计单位.项目负责人世.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印A13混凝土浇注报审表工程名称：编号：致：（监理单位）拟定于年月日时浇注（部位）混凝土，混凝土强度等级C。请予以审批。附件：1、上一工序报验申请表份2、混凝土配合比通知单份3、隐蔽工程预检记录份4、分部分项工程质量评定表份5、质量保证资料等份承包单位（章）.项目经理.资质证号.日期.各专业监理工程师审查意见：专业监理工程师会签.岗位证号.日期.总监理工程师审查意见:项目监理机构.总监理工程师.岗位证号码.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B1监理工程师通知单工程名称：编号：致：事由与内容项目监理机构.总/专业监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B2工程暂停令工程名称：编号：致：（承包单位）由于.原因,现通知你方必须于年月日时起,对本工程的部位(工序)实施暂停施工,并按下述要求做好各项工作:项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B3工程款支付证书工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写）。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应扣款为：附件：1、承包单位的工程款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B4工程延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过评估：同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B5费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B6安全隐患通知单工程名称：编号：致：（承包单位）你方施工工程，存在以下不安全隐患，务必于年月日前采取措施完成整改。隐患内容：整改要求：项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印B7工程变更令工程名称：编号：致：由于.原因，现通知你方对工程进行以下变更。变更内容：工期要求：费用调整：其它：附件：项目监理机构.总监理工程师.资质证号.日期.本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C1工作联系单工程名称：西安海纳集团华清路货运站5号楼木装饰工程编号：001：致：西安市海纳集团基建处创佳项目部；事由与内容：建设单位负责人：施工单位负责人：日期：.本表一式二份。陕西省建设厅监制陕西省建设装修协会承印C2工程变更单工程名称：编号：致：（监理单位）由于.原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予经审批。附件：提出单位.代表人.日期.一致意见:建设单位代表设计单位代表项目监理机构签字：签字：签字：日期日期日期本表一式四份，建设单位、承包单位、监理单位、设计单位各一份。注：重大变更须经有关单位审批。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C3费用索赔申请表工程名称：编号：致：根据合同条款条的规定，由于原因，我方要求。（单位）索赔，金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料索赔单位.负责人.日期.本表一式三份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C4监理日志工程名称：编号：日期天气气温监理人员动态：承包单位人员动态：承包单位机械使用情况：材料进场情况：材料使用情况：质量检查、试验概要：承包单位提出的问题：对承包单位问题的答复或指令：来往函件记录：主要会议、会谈、洽谈：承包单位进行/完成的主要工作见证取样记录：陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印巡视/旁站/平行检验记录工程部位时间存在问题处理措施总监理工程师巡视记要记事：记录人：总监/总监代表签字：日期：陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C5备忘录工程名称：编号：致：事由与内容：负责人：日期：抄送：陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印C6监理工作月报（年月）工程名称：.建设单位：.施工单位：.监理单位：.项目总监：.填报时间：年月日陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印序号月报内容核验情况分析及综合评价1本月工程概况及工程形象进度2本月工程进度实际完成情况与计划进度比较对进度完成情况及采取措施效果的分析3本月工程质量与安全工程质量与安全情况分析采取工程质量安全措施及效果陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印4本月工程计量与工程款支付工程量审核情况工程款审批及支付情况工程款支付情况分析本月采取的措施及效果5合同其它事项的处理情况工程变更工程延期（误）费用索赔陕西省建设厅监制