脑卒中溶栓治疗

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗中心医院急诊科

前言1各单元的处理2静脉溶栓3小结4目录

前言中国卒中学会2015年10月25日发布：中国卒中流行报告。卒中已成为我国居民的第一死因，每年死于脑血管病的患者约130万。每年新发脑血管病患者约270万，且每年呈持续上升趋势。每12秒就有一人发生卒中。每21秒就有一人死于卒中。脑卒中是严重危及生命的急症急性脑梗死是严重危害人类健康的常见病，具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率特点，最新的循证医学依据显示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的治疗方法中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA)静脉溶栓卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%脑卒中是严重危及生命的急症脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死脑卒中是严重危及生命的急症缺血与时间的关系时间流逝起病时核半暗带脑卒中是严重危及生命的急症核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h脑卒中是严重危及生命的急症核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6hTimeisthebrain!脑卒中是严重危及生命的急症发现脑梗我们应该如何处理？院前处理急诊室处理脑卒中单元急性期诊断与治疗Ⅰ、院前处理患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：

(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；

(2)一侧面部麻木或口角歪斜；

(3)说话不清或理解语言困难；

(4)双眼向一侧凝视；

(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；

(6)眩晕伴呕吐；

(7)既往少见的严重头痛、呕吐；

(8)意识障碍或抽搐。Ⅱ、急诊室处理按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。

急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。Ⅱ、急诊室处理(一)呼吸与吸氧：维持氧饱和度＞94%。无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。Ⅱ、急诊室处理（三）体温控制

对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

对体温＞38℃的患者应给予退热措施。Ⅱ、急诊室处理（四）血压控制

准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg舒张压＜100mmHg。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。Ⅱ、急诊室处理（五）血糖

血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。Ⅲ、脑卒中单元(strokeunit)

脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)。Ⅳ、急性期诊断与治疗评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。Ⅳ、急性期诊断与治疗

平扫CT：首选多模式CT：尚未肯定标准MRI：费用高、检查时间长及禁忌证多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。脑病变与血管病变检查颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)

磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)

数字减影血管造影(DSA)Ⅳ、急性期诊断与治疗

①毒理学筛查②血液酒精水平③妊娠试验④动脉血气分析(若怀疑缺氧)⑤腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)⑥脑电图(怀疑痫性发作)

①平扫脑CT或MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤血凝分析：PT、APTT和INR；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：所有患者都应做的检查：Ⅳ、急性期诊断与治疗急性起病

局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血脑CT或MRI有责任梗死病灶急性缺血性脑卒中的溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键时间窗（3-4.5h）掌握适应症选择适当的药物溶栓适应证❖有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状❖症状出现时间符合时间窗❖

年龄≥18岁❖

患者或家属签署知情同意书❖

近3个月有重大头颅外伤史或卒中史❖

可以蛛网膜下腔出血❖

近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺❖

既往有颅内出血❖

颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤❖

近期有颅内或椎管内手术❖

收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg❖

活动性内出血❖

急性出血倾向❖

48小时内接受过肝素治疗❖

已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15s❖

目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常❖

血糖＜2.7mmol/L❖

CT提示多脑叶梗死（＞1/3大脑半球）溶栓绝对禁忌证溶栓相对禁忌证❖

轻型卒中或症状快速改善的卒中❖

妊娠❖

痫性发作后出现的神经功能损害症状❖

近2周内有大型外科手术或严重外伤❖

近3周内有胃肠或泌尿系统出血❖

近3个月内有心肌梗死史❖

3～4.5小时时间窗的溶栓，相对禁忌证还包括：❖

年龄＞80岁❖

严重卒中（NIHSS评分＞25分）❖

口服抗凝药（不考虑INR水平）❖

有糖尿病和缺血性卒中病史10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、15分钟神经系统加查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA)常规溶栓要求病情评估（意识、生命体征）通知卒中团队抽血、建立静脉通道、测血糖、做好心电图心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管避开下肢深静脉栓塞粗大、直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（一）溶栓前准备—护士

rt-PA（3小时内）剂量0.6-0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg用法加入生理盐水中10％剂量在1分钟