膝关节骨性关节炎的治疗

膝关节骨性关节炎的治疗黄明辉;宋进良;陈彦军;蔡伟;卢健【摘要】Kneeosteoarthritis(KOA)isacommonandfrequently-occurringdiseaseoforthopedics,anditsmajorclini-calmanifestationsarekneepainanddysfunction.Inrecentyears,withthedevelopingofmedicaltechnologiesoftraditionalChineseandwesternmedicineandthefurtherinvestigationonKOA,internationalanddomesticscholarshavepresentedmanymethodsfortheprecautionandcomprehensivetreatmentofKOA,mainlyincludingfumigatingandwashingwithChineseherbs,acupuncturetherapy,intra-articularinjectionandkindsofminimallyinvasivesurgerieswitharthroscope,andsoon.Thesetreatmentsmethodsaboveallhavetheirownadvantagesanddisadvantages,andtheeffectofsinglemethodisnotwell,soindividualizedcomprehensivetreatmentplanaccordingtopatientsownconditionsareneeded,andwillbethedevelopingdirectioninthefuture.%膝关节骨性关节炎(KOA)是骨科的常见病多发病,其临床表现为膝关节疼痛及功能障碍.近年来随着中、西医医疗技术的发展和对KOA研究的深入屆内外许多学者对该病的预防和综合治疗提出了多种方案,其中包括中药熏洗、针灸、关节腔注射、关节镜的多种微创手术等.以上各种单一的治疗方案都有各自的优缺点,但单一方法的治疗效果往往不够理想,因而应根据患者的自身情况,制定个体化的综合治疗方案，这将是未来KOA治疗的发展方向.【期刊名称】《医学综述》年(卷),期】2017(023)016【总页数】7页(P3250-3255,3260)【关键词】膝关节骨性关节炎;中药;西药;手术;综合治疗【作者】黄明辉;宋进良;陈彦军;蔡伟;卢健【作者单位】信阳市中医院骨科,河南信阳464000;信阳市中医院骨科,河南信阳464000;信阳市中医院骨科,河南信阳464000;信阳市中医院骨科,河南信阳464000;信阳市中医院骨科,河南信阳464000【正文语种】中文【中图分类】R684.3膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)又称为膝关节增生性关节炎、退行性骨关节病等，是一种多发的慢性进行性骨关节疾病。目前，该病的发病率逐年上升且日趋年轻化［1］。在发病机制方面，西医认为可能与遗传、性别、年龄、肥胖、创伤以及炎症有关［2］，而中医认为是肝肾亏虚、风寒湿痰瘀痹阻经络所致［3］。KOA的特征性改变为关节软骨退行性变、骨质增生，关节边缘骨赘形成以及软骨下骨质反应性改变，关节间隙变窄［4］。膝关节不稳定和力线异常是导致KOA的主要生物力学因素，膝关节周围肌力下降、关节失稳以及疼痛三者间形成恶性循环，引起胫股关节、髌股关节面应力分布异常，从而导致KOA的发生和发展［5］。临床表现为慢性进行性肿痛、畸形、僵硬、活动受限［6］。目前尚未有阻断KOA发展的有效治疗方案，临床多是对症治疗和手术干预，有一定局限性。近年对KOA的治疗注重对因治疗，提倡早期预防、早期治疗，并提出分期治疗，非药物与药物治疗相结合，必要时手术的阶梯性治疗［7］。现就近年中西医治疗KOA的概况进行综述，报道如下。1.1中药内治中医将KOA归属“痹症”“痿证”等的范畴，多认为是长期劳损，肝肾亏虚，骨脉瘀阻所致［3］。辨证分型论治如下:①气滞血瘀型，活血化瘀，通络止痛，采用血府逐瘀汤加减；②寒湿痹阻证，温经散寒、养血通脉，采用蠲痹汤加减；③肝肾亏虚证，滋补肝肾，左归丸加减；④气血虚弱证，补气养血，采用八珍汤加减［8］。吴迪等［9］应用独活寄生汤加减治疗KOA效果显著。王文岳等［10］研究认为，中药与西药治疗KOA均有效，但中药的疗效优于西药，且药物不良反应少于西药。中药外治中医外治包括中药熏洗、穴位贴敷法、涂擦热熨法、中药离子导入、针灸推拿按摩等。周胜利和储永良［11］认为中药熏洗可以缓解KOA患者的膝关节疼痛，改善膝关节功能。敷贴法是将中药制剂直接敷贴于患处的方法，通过药物渗透入体内，达到补肝肾、强筋骨的目的，靶向性好［12］。沈小峰［13］采用中药热熨治疗KOA，其效果优于外涂扶他林和关节腔内注射玻璃酸钠。崔镇海等［14］运用自拟中药方(乳香、没药、丹参、当归)经皮离子导入治疗90例不同时期的KOA，研究认为中药经皮离子导入使药物的有效成分直达病灶，其较口服药更易于吸收，并减少了肝脏的“首过效应”，且局部用药避免了对消化系统的刺激。梁剑凌等［15］研究认为，电针配合运动疗法治疗KOA的临床疗效优于单用电针者。刘福水等［16］研究显示，针刀治疗KOA的近期总有效率和治愈率均优于关节腔注射玻璃酸钠。杨义靖和杨霞［17］认为，针刀治疗KOA注重膝关节的力学平衡，通过治疗松解、消除挛缩达到稳定膝部的目的。王原恺等［18］利用松髌法、提拿法、舒筋法旋转屈伸法治疗KOA的有效率达96.43%(81/84)。2.1夕卜用药物研究发现，外用非甾体消炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs)与口服NSAIDs同样有效［19］。外用NSAIDs可通过局部治疗显著改善骨关节炎患者的疼痛，且安全有效。依托芬那酯等在外用NSAIDs中具有较高吸收率和较高的生物利用度，并且可在滑膜组织内蓄积［19］。林长艺等［20］研究发现，依托芬那酯凝胶治疗KOA的疗效与塞来昔布基本相当，但依托芬那酯凝胶的作用更安全，无严重不良发生。口服药物2.2.1控制症状的药物此类药多是止痛药和NSAIDs。止痛药对乙酰氨基酚被推荐为治疗骨关节炎的首选药物［21］，适用于KOA早期及症状较轻的患者。NSAIDs临床应用广泛，口服NSAIDs在治疗中起核心作用，其主要不良反应为胃肠道及心血管不良反应［19］。环加氧酶诱导酶的选择性抑制剂和特异性抑制剂可显著减少胃肠道不良反应［22］，杨玉鹏和田烨［23］发现，塞来昔布治疗骨关节炎的临床疗效优于双氯芬酸钠，不良反应发生率低。孟敏等［24］发现，塞来昔布治疗类风湿关节炎或骨关节炎的疗效和安全性均好，且胃肠道反应少。软骨营养类药物常用的软骨营养类药物有氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等。此类药物可改善软骨病变，属病因治疗。邬锐等［25］发现，盐酸氨基葡萄糖治疗KOA临床效果好，可使骨髓水肿及关节腔积液减少，与双醋瑞因联用可改善半月板病变，疗效维持更久。此外，盐酸氨基葡萄糖可以有效缓解骨关节炎症状，远期疗效稳定［26］。2014年更新的国际骨关节炎研究学会KOA非手术治疗指南指出，氨基葡萄糖不适于改善病情，与安慰剂相比，氨基葡萄糖在改善KOA疼痛方面并无优势［27］。而文琼芳和黄烽［28］回顾性分析了现有研究成果，对氨基葡萄糖的作用机制、疗效和安全性进行综合分析，建议临床医师继续应用氨基葡萄糖治疗骨关节炎。硫酸软骨素是一类硫酸化的糖胺聚糖，存在于人和动物的结缔组织中，主要分布于软骨、骨、肌腱、肌膜以及血管壁中。裴彤等［29］认为，低分子量硫酸软骨素能促进切口愈合和软骨修复，提高生物利用度，也可通过降低关节液中白细胞介素1久肿瘤坏死因子a的水平，起到修复软骨的作用。研究发现，盐酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素对骨质疏松症的治疗有协同作用［30］。双醋瑞因是白细胞介素1的抑制剂，其能从炎症源头抑制炎症级联反应，有效缓解骨关节炎患者的疼痛，改善关节功能，且后续效应及安全性良好［31］。双醋瑞因治疗KOA的疗效与双氯酚酸钠基本相当，但双醋瑞因的作用更持久，且无严重不良反应［32］。关节腔注射关节腔注射透明质酸透明质酸是一种高分子多糖体生物材料，对关节软骨缺损的修复有明显的促进作用［33］。局部注射透明质酸可通过影响骨髓干细胞的增殖与分化，自骨髓和软骨下骨向缺损处诱发新生软骨组织形成，从而促进软骨损伤的修复［34］。顾新丰等［35］认为，对于累及胫股关节的中重度KOA、存在口度以上关节积液、骨挫伤患者应慎重选择关节内注射透明质酸治疗。关节腔注射激素糖皮质激素有抗炎、止痛、消肿的作用，其他药物治疗KOA无效时，关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛，改善关节功能。关节腔内皮质激素注射治疗KOA可短期内(2周)改善症状［36］。但文坤树等［37］认为，关节腔内注射透明质酸与曲安奈德治疗KOA的短期疗效相当，但是透明质酸的远期疗效更好，且安全可靠。皮质激素能抑制关节内蛋白质的合成，导致软骨基质蛋白质含量减少，加重软骨损害，长期使用会加重症状并增加感染风险［38］。臭氧臭氧具有强氧化和氧饱和作用。臭氧注入到病变膝关节腔内可直接作用于神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用；并通过改变关节腔内的内环境，促进关节软骨的修复再生，延缓关节退变速度［39］。高志成等［40］认为，膝眼注射医用臭氧可以明显缓解KOA患者的疼痛，其可能是通过降低关节滑液中一氧化氮水平、减轻滑膜炎症、改善关节软骨的破坏而起到治疗作用。研究发现，臭氧治疗能明显降低兔KOA关节冲洗液中白细胞介素1久肿瘤坏死因子a和一氧化氮的水平，但对正常关节滑膜组织无明显损害作用［41］。2.3.4富血小板血浆(plateletrichplasma,PRP)PRP因含有大量血小板源性生长因子而对KOA有较好的疗效［42］。当血小板激活时能释放多种生长因子，在促进骨细胞和成骨细胞增殖、生长、分化以及组织形成过程中起重要作用［43］。吴昊等［44］发现，关节腔注射重组人酸性成纤维细胞生长因子可以较好地延缓兔KOA软骨退行性变，并预防骨关节炎发展。鞠昌军等［45］采用自体细胞生长因子关节腔注射联合佩戴人工膝关节支具治疗KOA发现，该方法能够有效改善膝关节功能、增大内侧胫股关节间隙，且安全性好。袁林等［46］比较关节腔内注射PRP和透明质酸钠治疗口、皿期KOA的临床疗效发现，PRP能安全有效地治疗膝关节软骨退行性变，可缓解疼痛、改善功能、提高患者生活质量。治疗后短期疗效与透明质酸钠相当，但长期疗效优于透明质酸钠。关节镜手术关节镜是一项微创技术，常用于膝关节疾病的诊断和治疗。孙捷和吴阳［47］采用部分滑膜切除、骨赘咬处、半月板修整或成形、游离体摘除、软骨修整、软骨下硬化骨钻孔等治疗老年KOA的优良率为73.8%(31/42)。也有学者认为关节镜治疗KOA无效，叶庭均和王毅［48］认为，KOA既不是关节镜治疗的手术指征，也不是手术禁忌证，在特定情况下，如存在半月板破裂或其他机械性因素，可取得良好效果。因而在治疗KOA时应遵循循证医学原则，制定最佳治疗方案。关节腔冲洗关节腔冲洗最常用于早期骨关节炎的治疗，可以延缓病情发展，避免进一步手术［49］。陈小虎和杨传美［50］认为，关节镜检有利于KOA的早期诊断，镜下关节腔冲洗清理术对老年早期KOA患者疗效良好，且创伤小、恢复快、并发症少。关节清理术关节镜清理术是将滑膜切除、骨赘咬处、半月板修整，游离体摘除。董伟强等［51］采用关节镜清理增生肥厚的滑膜组织、关节软骨剥脱区创面以及软骨碎片，切除破裂的半月板，取出游离体以及磨削骨赘可有效缓解KOA患者的疼痛和肿胀，改善膝关节功能，提高患者生活质量，延缓病程发展。孙钢等［52］认为，对于KOA患者，合理选择适应证，采用有限镜下清理，配合健康教育、系统康复锻炼及应用软骨保护剂，可获得较好疗效。刘朝晖等［53］认为，关节镜下清理结合髌骨外侧支持带松解术治疗髌股关节骨关节炎的远期疗效确切。吴星火等［54］的研究显示，关节镜下有限清理术可改善各级骨关节炎的症状，轻中度骨关节炎可获得满意疗效，重度患者也可在一定程度上缓解症状。严格掌握手术适应证，分型而治可提高手术满意率。关节镜下微骨折术微骨折术是在关节镜辅助下，使用特制的关节镜器械，在裸露的骨面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，进而促进关节面软骨修复的微创技术。张洪涛等［55］认为关节镜微骨折术治疗无关节力线结构异常、合并有机械症状及X线片显示轻、中度的KOA患者的疗效满意。董岩等［56］认为，关节镜微骨折术是治疗膝关节全层软骨损伤的一种有效方法。关节镜下软骨移植（马赛克移植）局灶性骨软骨缺损可通过骨软骨移植修复。张洪美等［57］采用关节镜下自体骨软骨移植术治疗72例伴局灶性软骨缺损的KOA患者，术后随访12~56个月，患者疼痛基本消失，膝关节活动良好。周建林等［58］检索并研究了近年来文献中报道的软骨移植术及术中常用的软骨修复材料，包括自体、异体骨软骨移植材料、胶原、透明质酸钠以及壳聚糖等天然高分子材料，认为采用自体、异体骨软骨移植的手术只能暂时缓解疼痛，且修复的组织容易发生退变，手术并不能成功修复损伤软骨。因而制备出高生物学活性的复合支架软骨组织工程支架材料将成为今后研究的重点［59］。关节周围截骨术当膝关节变形、关节间隙不对称时截骨术是保膝手术较好的选择［4］。2.5.1胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术通过楔形截骨矫正下肢力线，改善膝关节功能，分为闭合式和开放式楔形截骨。张纪等［60］认为两种截骨技术都能获得满意的临床效果。开放式楔形截骨可减小髌骨高度，故对于术前即存在髌骨低位的患者应避免采用开放式楔形截骨。开放式楔形截骨时冠状面截骨斜向前下方，将胫骨结节保留在近端截骨块以避免进一步加重髌骨低位，影响关节活动。闭合式楔形截骨可减小胫骨平台后倾而开放式楔形截骨可增加后倾，故应按照实际情况，个体化地选择截骨方式。股骨远端截骨术股骨髁上截骨术是在股骨远端内侧或外侧楔形截骨矫正下肢力线以改善膝关节功能。陈国仙等［61］采用股骨远端截骨术治疗膝外翻畸形骨关节炎得出结论，3D打印截骨模块可辅助术中股骨远端精确截骨,获得满意临床疗效。股骨远端外侧开放楔形截骨治疗效果较理想，且骨量丢失少、手术操作简单［62］。2.5.3腓骨近端截骨术腓骨近端截骨术是于腓骨上端腓骨头下6cm处行腓骨截除，以减弱腓骨对胫骨平台外侧的支撑、平衡胫骨平台的负重作用，减小膝关节内侧的负重压力，进而有效缓解膝关节疼痛。骨质疏松可导致胫骨平台沉降，继而引发内翻畸形，其是KOA发生的重要因素［63］。腓骨截骨术主要治疗以内侧间室受累为主的KOA患者。王天翀等［64］采用腓骨截骨手术治疗以内侧间隙疼痛为主要表现的KOA患者，研究显示腓骨截骨术对KOA患者创伤小、花费少、手术难度小，短期效果明显。2.5.4胫骨结节内侧移位术髌骨外侧半脱位和倾斜常导致外侧髌股关节骨关节炎。胫骨结节前内侧移位术是治疗髌股关节力线异常和（或）外侧髌股关节骨关节炎的手术。高庆涛［65］认为:在手术中将胫骨结节抬高内移各1.0cm是较适宜的范围，可矫正髌骨外倾斜，改变髌股习惯接触部位，减轻髌股（尤其外侧关节面）接触压力，重新分布接触压力，腱股接触（55°左右）提早出现，矫正髌股关节的解剖紊乱。人工关节置换术人工膝关节置换术主要适用于膝关节严重变形，功能较差的晚期KOA患者。2.6.1单髁膝关节置换术是指仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，主要用于治疗局限于单一间室的骨关节炎或骨坏死。优点是术中不损伤其他正常关节间室，保留了交叉韧带、髌股关节及对侧胫股间室，理论上保留了正常的关节动力学，获得更大的活动度，保留骨量便于翻修为全膝关节表面置换。单髁膝关节置换术具有创伤小、康复快、保留了膝关节正常的本体感觉的特点［66］。张催等［67］通过比较膝单髁置换术和全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)治疗膝单间室重度KOA的近中期疗效发现，两组患者均获得满意疗效，认为在严格掌握适应证的前提下，膝单髁置换术的近中期疗效可与TKA相当，且膝单髁置换术具有创伤小、出血少、患者耐受性好、术后恢复快的优点。髌股关节置换术黄东辉等［68］采用髌股关节置换术治疗髌股关节炎，术后随访发现，患者膝前疼痛明显好转，并能完成日常生活动作，上下楼梯自如。黄群等［69］研究发现，单纯髌股关节骨关节炎行髌股关节置换术的失败率比TKA高，需要再手术或翻修，认为可能与假体设计和适应证的选择有关，第2代髌股关节置换术假体翻修率相比第1代明显降低。TKA如全膝均出现KOA改变，并引起明显的疼痛和功能障碍，经其他治疗疗效甚微者应选择TKA。郝瑞胡等［70］认为，TKA可以有效治疗KOA，精确测量下肢的力线、恢复膝关节正常的外翻角、注意周围韧带和软组织的松解平衡是手术的关键。李盛春等［71］采用TKA治疗KOA取得良好效果，认为TKA是一种安全高效的手段,能够极大程度地改善下肢运动功能、消除患者的痛苦，是比较理想的治疗手段。物理疗法包括中低频和体外冲击波(extracorporealshockwave,ESW)等。ESW是一种特殊形式的声波，具有高压强、短周期和高频率的特性，作为一种有效的生物力学刺激，具有缓解疼痛和改善关节功能的作用，ESW对早中期KOA有效［72］。赵喆等［73］认为，ESW可抑制兔KOA软骨细胞的凋亡，减轻对关节软骨的破坏，可作为治疗KOA的新途径。尽管目前治疗KOA的方法很多，且疗效较好，但单一方法往往只能缓解症状。对治疗不满意的患者可以考虑综合疗法，尽可能达到最佳的治疗效果。翁明军［74］认为，KOA各种单一疗法有其局限性，综合疗法的疗效超出一般的单一疗法，针刀、痛点组织阻滞、中药熏洗、臭氧、玻璃酸钠是最佳的组合治疗方案。KOA治疗的目的是缓解疼痛，延缓病情发展，目前尚无治疗方法能够逆转病程，必须早期治疗，避免关节畸形的发生。因此需提高患者对危险因素的认识，避免长时间跑跳、下蹲，频繁爬楼梯或爬山；提倡健康的生活方式，教导患者保护关节的原则和方法；进行有氧锻炼如游泳、骑自行车等；控制饮食，减轻体质量，选择合适的鞋袜以及使用支具等。2013年美国矫形外科学会制定的治疗指南推荐使用以下4种方法预防和治疗KOA［75］:①自我控制、肌肉力量训练、低冲击的有氧练习和持续的体育锻炼；②体质指数＞25kg/m2者建议控制体质量；③使用NSAIDs止痛；④人工关节置换手术。其中第1项为强烈推荐项目，个人的日常行为、肌肉力量训练、体育锻炼是防控KOA的主要方法。适量的功能锻炼能改善肌力、促进肌肉血液循环，小强度锻炼不会增加KOA的发病。股四头肌功能锻炼可以明显改善膝关节功能，延缓退变。戴艳艳等［76］认为股四头肌功能练习可以提高肌肉力量，增强关节稳定性，增加关节腔压力，促进水肿的滑膜消肿，明显改善关节功能，提高远期疗效。董宝强等［77］认为，康复保健操能显著改善KOA患者的生活质量，降低疾病复发率。KOA发病原因不明，往往久治不愈，且易复发。KOA的治疗方法较多，但单一方法的治疗效果不够理想，往往只能缓解症状而非病因治疗，因而要注重对发病机制的研究。临床应根据患者的自身情况，结合发病原因、病变部位及程度，制定个体化方案以恢复膝关节功能，尽可能达到最好的治疗效果。治疗原则上是中医治疗与西医治疗相结合，整体治疗与局部治疗相结合，提倡早期防治，重视健康教育和功能锻炼的重要性。要重视疾病分期，尽量行保膝治疗，以降低膝关节人工关节置换率。阻断KOA发展及转归的药物和治疗方案是未来临床研究的方向。相关文献】王庆甫，马玉峰,殷岳杉•重新认识膝骨性关节炎的诊断和防治[几中国骨伤,2016,29(9):779-781.陈百成，张静•骨关节炎[M].北京:人民卫生出版社,2004:25-27.周洪保，张曦，吕正祥•膝关节骨性关节炎治疗进展[J].中医药导报,2012,18(2):86-88.郑艮强，吴斗，赵恩哲，等•膝关节周围截骨术对膝关节骨关节炎伴内翻畸形的治疗策略[J/CD]•中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1):44-49.马婷婷，潘化平，陈攻•运动疗法在膝骨性关节炎临床应用的研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(8):576-580.⑹邱海彦•膝骨关节炎治疗概况J].风湿病与关节炎,2013,2(6):59-63.侯德才•膝关节骨性关节炎的分期治疗[J].中医正骨,2014,26(1):3-5.中国中医药研究促进会骨科专业委员会,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)[J].中医正骨,2015,27(7):4-5.吴迪,崔明,陈云霞，等•独活寄生汤加减治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].中医药学报,2011,39(2):114-115.王文岳，谢利民,徐颖鹏•近十年中药治疗膝骨性关节炎的Meta分析[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(10):37-39.周胜利，储永良•中药熏洗治疗膝关节骨关节炎30例[J].安徽中医药大学学报,2015,34(3):23-25.刘秀丽，滕蔚然•新型夕卜用敷贴制剂治疗膝骨关节炎的研究进展[J].医学综述,2014,20(13):2420-2422.沈小峰•中药热熨疗法在膝关节骨性关节炎治疗中的疗效观察[J].浙江创伤外科,2013,18(6):929-931.崔镇海尹宏兵，庄世伟•中药离子导入治疗膝关节骨性关节炎[J].吉林中医药,2015,35(9):918-920.梁剑凌，李少棉，贝云•电针配合运动疗法治疗膝骨关节炎的临床观察[J].中国医药导报,2011,8(26):106-108.刘福水,郭长青,张义,等.针刀与关节腔注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎疗效比较的系统评价和Meta分析[J].中华中医药杂志,2012,27(4):999-1003.杨义靖，杨霞•小针刀治疗膝骨性关节炎30例[J].中医正骨,2011,23(7):48.王原恺，孟宪宇,任树军，等•推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎60例[J].针灸临床杂志,2006,22(7)49-50.张志毅，段新旺,古洁若，等•欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学协会(ESCEO)和中国骨关节炎领域专家联合发表声明:ESCEO膝骨关节炎治疗规则应同样适用于中国患者[J].中国实用内科杂志,2016,36(9):762-772.林长艺，邓琼，黄雪艳，等•依托芬那酯凝胶治疗双膝骨性关节炎疗效观察[J].当代医学,2016,22(5):131-132.GebaGP,WeaverAL,PolisAB,etal.Efficacyofrofecoxib,celecoxib,andacetaminopheninosteoarthritisoftheknee:Arandomizedtrial[J].JAMA,2002,287(1):64-71.包德明•膝关节骨关节炎的治疗进展[J].中医正骨,2014,26(12):52-55.杨玉鹏，田烨•塞来昔布治疗骨关节炎患者的有效性和安全性J].中国老年学杂志,2014,34⑴:5-7.孟敏,刘丽春，葛斌，等•塞来昔布治疗类风湿性关节炎或骨关节炎疗效和安全性的Meta分析J].中国循证医学杂志,2011,11(5):560-564.乌B锐,陈栖栖，程佳，等•盐酸氨基葡萄糖与双醋瑞因对膝骨关节炎临床疗效及MRI图像变化的对照研究[J].华西医学,2016,31(5):827-830.李雪武，谷彬，杨益民，等•盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的远期疗效[J].医学综述,2011,17(4):616-618.McAlindonTE,BannuruRR,SullivanMC,etal.OARSIguidelinesforthenon-surgicalmanagementofkneeosteoarthritis[J].OsteoarthritisCartilage,2014,22(6):363-38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