侯勇二级中医医院评审指标解析(管理部分)PPT幻灯片

管理组评审评价指标框架管理组：7章28项116条340分中医药服务功能部分第一章发挥中医药特色优势4项12条45分第二章队伍建设3项20条100分第七章文化建设4项11条55分第八章“治未病”服务4项12条40分综合服务功能部分第一章基本要求和医院服务4项29条40分第二章患者安全4项11条30分第六章医院管理5项21条40分评审评价核心指标★具备否决作用（共19项，管理组8项）一、中医药服务功能部分（4项）核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标核心指标二：将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或未达到60%，但比上年度提高5%以上核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识评审评价核心指标二、综合服务功能部分（4项）核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态

第一部分

第一章发挥中医药特色优势的措施

1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度（2分）文件系统完善，鼓励考核内容，实施材料★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（6分）指标体现特色和疗效，有实施材料1.3.3实行绩效工资管理，考核结果体现在科室分配方案中（5分）科室奖金分配报表

第一部分

第一章发挥中医药特色优势的措施

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1.4.1对口支援（4分）纳入院长目标责任制：卫生局制定纳入医院年度工作计划：有明确内容确定对口支援单位：有签订协议有关鼓励措施：有补贴、奖励、晋升等措施1.4.2有专门部门和专人负责并熟悉基层指导工作（2分）文件明确主管院长和部门负责人熟悉

第一部分

第一章发挥中医药特色优势的措施

1.4.3开展中医对口支援工作（3分）开展中医适宜技术推广：项目实施文件、内容、图片等材料开展人员交流：指导和接受进修、培训、等材料1.4.4建立中医药视频平台，参加视频会议、交流、培训、会诊等活动（8分）现场查看各项记录第一部分

第二章队伍建设（100分）2.1人员配备：7个60%。查看相关证明材料，现场抽查部分值班人员资格证★2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%（7分）注：未达到60%，但比上年度增长超过5%，该项按比例扣分，但可视为符合要求计算方法：比例1-比例二≥5%比例1：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数*100%比例2：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%﹤第一部分

第二章队伍建设2.1.2中医类别执业医师占执业医师总数的比例﹤60%，临床科室近三年内不得招聘非中医类别执业医师（4分）2.1.3中药专业技术人数占药学专业技术人数≥60%（5分）中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员2.1.41个70%：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的比例≥70%（5分）包括毕业于中医院校或中医护理专业；或毕业于西医院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时，有学习证明第一部分

第二章队伍建设2.1.5临床科室（口腔科、麻醉科除外）中医类别执业医师占执业医师比例≥60%，同时符科室建设与管理指南的相关要求（7分）临床科室科室建设与管理指南要求中医执业医师比例：针灸90%，推拿80%，妇、儿、皮肤、耳鼻喉、肿瘤、肛肠70%，眼、骨伤、急诊60%2.1.6医院领导班子中药药专业技术人员比例≥60%（3分）医院领导班子指上级主管部门任命的党政领导中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员第一部分

第二章队伍建设2.1.7中医药政策和管理知识的系统培训（6分）院长、医院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人：经过省级以上的系统培训科主任：院内组织的培训也可2.1.8医务、护理、科研、教学等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中医药专业技术人员比例≥60%（4分）2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%（5分）第一部分

第二章队伍建设2.1.10临床科室负责人(口腔、麻醉科除外)中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师（4分）经过西学中培训是指临床类别执业医师经过两年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明科主任符合科室建设与管理指南的相关要求：中医类别中级职称第一部分

第二章队伍建设2.2.1人员队伍建设规划（5分）专项规划或总体规划中体现有具体措施和落实情况2.2.2年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，并落实（5分）2.2.3重点专科（学科）带头带头人及继承人选拔与激励机制，并实施（5分）2.2.4制定师承教育计划和具体措施，并落实（5分）第一部分

第二章队伍建设2.3.1开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作（6分）查定期考核制度及业务水平测试档案2.3.2开展中医住院医师规范化培训（4分）抽查2名住院医师培训档案含院内轮转等院内住院医师培训

2.3.3开展中医药专业技术人员“三基培训”（5分）抽查2名专业技术人员培训档案第一部分

第二章队伍建设2.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%（4分）2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核（6分）查开展培训及考核资料现场考核3名非中医类别医师2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，有考评中医药内容（5分）第一部分

第七章文化建设（55分）7.1.1贯彻执行相关文件要求（3分）：会议记录《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》《中医医院中医药文化建设指南》7.1.2制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施（3分）查措施落实情况7.2.1医院宗旨（3分）应当充分体现中医医院的办院目的和任务，是指导医院制定方针、发展战略和各项制度的依据，有利于激发员工的责任感和使命感第一部分

第七章文化建设7.2.2医院发展战略（3分）应当在中医医院宗旨的指引下，全面分析医院的外部环境（机遇与风险）和内部情况（优势与劣势），明确实现医院宗旨的策略和方法，是制定医院中长期发展规划的基础确立医院发展战略，要明确医院继承发扬中医药的使命、愿景与中长期发展目标要体现医院在发展中医药事业、提供中医药服务等方面的总体定位要突出中医药在医疗卫生领域的核心竞争力第一部分

第七章文化建设7.2.3院训（4分）是医院全体员工奉行的准则要紧紧围绕医院宗旨，充分体现医院的独特气质和历史文化底蕴要立意高远、催人奋进，言简意赅、琅琅上口第一部分

第七章文化建设7.3.1医师诊疗行为规范（6分）是开展诊察疾病、处方用药等技术服务的行为准则体现中医药理论和技术方法的运用考核3名医师7.3.2医院员工言语仪表规范（3分）是医院员工在提供服务过程中，言语、举止、衣着服饰、服务态度等方面的行为准则考核窗口服务人员第一部分

第七章文化建设7.3.3体现中医药文化的特定礼仪（3分）是指医院员工在重大活动或特定场合应当遵循的行为规范和准则。（如庆典活动、职工大会、就职仪式、拜师仪式等）7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》（4分）开展培训，体现特点第一部分

第七章文化建设7.4.1庭院建设体现中医药文化（3分）建筑外观应注入中国传统建筑元素，融入地方建筑特色（屋顶、门楼、窗户、梁柱、色彩等）庭院建设的表达方式主要有园林小品、主题文化墙、主题雕塑、名医塑像、建筑小品、药圃、亭榭、山石、盆景、碑刻、地面文化造型等标志性构筑物：是医院最显著的标志，如抽象艺术雕塑、人物塑像、中医器物或中药植物造型等第一部分

第七章文化建设★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识（20分）注：评审该项指标得分≥17分宣传区域和内容使用病名和术语结合科室的特色第一部分

第八章“治未病”服务（40分）8.1.1医院中长期发展规划和年度工作计划中有发展“治未病”服务内容，发展目标明确（3分）8.1.2医院制定发展“治未病”服务的工作计划文件材料，具体措施落实情况8.2.1提供“治未病”服务的平台（4分）《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》第一部分

第八章“治未病”服务健康状态辨识与风险评估功能：相对独立，不少于10平方健康咨询与指导功能：相对独立，可与以上区域合用，但面积应满足需要健康干预功能：相对独立，区域面积满足需要，各种方法相互隔开，保护私密辅助区域：等候休息，健康宣教，服务管理，特需服务等第一部分

第八章“治未病”服务8.2.2人员配备（5分）专职医护人员不少于4人中医类别人员不低于70%具有1名高年资主治医师以上中医师8.2.3设备配置满足“治未病”服务需要（4分）5类设备供参考第一部分

第八章“治未病”服务健康状态信息采集设备：计算机、摄影、摄像、数据存储等（可整合院内相关资源）健康状态信息管理设备：计算机、打印机、电话、专用文件柜健康状态辨识及其风险评估设备：中医健康评估设备、中医体质辨识评估设备、常规理化及影像等辅助检查设备（可整合院内相关资源）健康咨询与指导设备：宣传栏、影像演示设备、多媒体教学设备、信息网络系统健康干预设备：各类针灸、拔罐、刮痧等中医治疗设备第一部分

第八章“治未病”服务8.2.4工作制度，服务规范，技术操作规范（4分）8.3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合理（2分）服务流程：《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》（国中医药函[2009]139号）原始材料：登记、记录本等8.3.2收集、整理健康管理数据（库）（3分）提供原始材料8.3.3开展中医体检和评估（2分）第一部分

第八章“治未病”服务8.3.4提供“治未病”干预服务（3分）中医健康教育和指导中医技术方法干预8.4.1积极应用“治未病”服务技术≥5项（4分）常用中医预防保健技术：膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等8.4.2技术应用符合相关规范：国家局颁发《中医预防保健技术操作规范》（3分）第二部分

第一章基本要求和医院服务（45分）一、医院设置、功能和任务（7分）1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（4分）1.1.1.1体现公益性：服务宗旨、管理理念、管理措施（2分）1.1.1.2完成指定的社会公益项目：扶贫、防病、义诊、健康咨询、募捐等（2分）★1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准（3分）医疗机构执业许可、校验证等，参照卫生部颁发标准第二部分第一章基本要求和医院服务二、医院服务（17分）1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化服务系统与流程，缩短平均住院日和缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊（9分）1.2.1.1诊疗环境：清洁、舒适、安全，标识与保护隐私（2分）1.2.1.2晚间和节假日门诊，入院、出院、转科服务管理制度（2分）1.2.1.3双向转诊制度、工作流程（2分）1.2.1.4挂号、缴费、取药、候诊秩序良好（2分）1.2.1.5近3年平均住院日呈下降趋势（1分）第二部分第一章基本要求和医院服务1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重患者得到及时救治（3分）1.2.2.1落实首诊负责制（1分）1.2.2.2建立“绿色通道”，建立重点病种服务流程与规范，制定急危重症优先诊治规定（1分）1.2.2.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度：30分钟内获得专科会诊（1分）第二部分第一章基本要求和医院服务1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理（3分）1.2.3.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目（1分）1.2.3.2建立保障患者知情选择权利和参保患者对医保支付项目的知情同意权利，尊重患者的民族习惯及宗教信仰：查相关制度（1分）1.2.3.3加强投诉管理（1分）实行“首诉负责制”设立或指定专门部门公布投诉地点及方式及时处理患者投诉：投诉记录第二部分第一章基本要求和医院服务1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务（1.5分）实地考察相关部门1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国卫生系统全面禁烟的决定》（0.5分）相关计划和具体措施禁烟标识第二部分第一章基本要求和医院服务三、应急管理（9分）1.3.1传染病管理（2分）专门部门负责定期监督检查、总结分析诊疗信息登记、传报无传染病漏报及播散1.3.2应对突发事件（2分）1.3.2.1明确医院应发挥的功能和任务，承担突发公共卫生事件的医疗救援和防控工作（1分）1.3.2.2主管职能部门、总值班和相关部门、科室负责人职责与任务（1分）第二部分第一章基本要求和医院服务1.3.3医院应急组织（2分）1.3.3.1应急工作领导小组：院长是第一责任人（0.5分）1.3.3.2有院内、外和各部门、科室间的协调机制、部门和人员（0.5分）1.3.3.3有应急队伍，人员结构合理，职责明确（1分）1.3.4应对策略（1分）建立应急指挥系统制定各类应急预案明确应对不同突发事件的标准操作程序第二部分第一章基本要求和医院服务1.3.5应急培训和演练（2分）1.3.5.1开展培训及考核（1.5分）安全知识及应急技能培训和考核计划相关人员掌握主要应急技能和防灾技能（访谈3名医务人员）1.3.5.2每年开展应急演练（0.5分）各类突发事件预案应急演练突发大规模传染病爆发的综合演练第二部分第一章基本要求和医院服务四、临床医学教育及科研（7分）1.4.1承担培养基层医疗机构中医药人才任务：相关制度、培训方案、具体措施（2分）1.4.2承担医学院校医学生临床教学和实习任务或本地区中医全科医师培养任务（2分）：专（兼职）人员负责1.4.3继续医学教育（1分）：有制度保障1.4.4科研（2分）有鼓励制度和办法开展本地区常见病、多发病相关的调查研究有科研经费及相应的科研条件与设施第二部分第二章患者安全（30分）2.1确立查对制度，识别患者身份（11分）2.1.1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新农合医疗卡、身份证、病历号等）管理（3分）★2.1.2严格执行查对制度（4分）至少同时使用两种患者身份识别方式禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据2.1.3完善关键流程的患者识别措施（3分）急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程健全转科交接登记制度2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识（1分）：急诊、重症、手术、新生儿、意识不清、语言交流障碍的患者第二部分第二章患者安全2.2手术安全核查制度（6分）★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程（3分）抽查三步安全核查记录2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程（3分）规范统一的标记制度：标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件（8分）2.3.1确定“危急值”项目，建立管理制度与工作流程（3分）2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程（3分）：处理记录第二部分第二章患者安全2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程（2分）2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生（5分）2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程（3分）2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范（2分）第二部分第六章医院管理（40分）6.1依法开展执业活动（7分）6.1.1依法取得《执业许可证》：按核定科目执业，按时进行校验（2分）6.1.2遵守国家医疗卫生法律法规、诊疗护理规范：无违法违规违纪事件或一级主责以上医疗事故发生（2.5分）★6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（2.5分）查阅人事档案及相关证明材料抽查5名专业技术人员资料进行现场核准第二部分第六章医院管理6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要（7分）6.2.1信息化建设列入总体目标，并制定中长期规划和年度工作计划（1分）6.2.2成立信息化建设领导小组，有专职机构和协调机制及相关管理制度（2分）6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）并逐步完善计划和措施（2分）6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私，加强信息系统运行维护（2分）第二部分第六章医院管理6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行（9分）6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度（3分）6.3.2实行成本核算：制度、方案、流程、核算人员（2分）6.3.3价格公示及收费管理：制度、公示、监管、投诉记录（2分）6.3.4采购管理：抽查药品、高值耗材招标采购资料（2分）第二部分第六章医院管理6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度（9分）6.4.1管理部门、人员职责和工作制度（3分）抽查大型设备购置计划、论证和审批程序相关资料抽查重点科室重点设备的保养维修记录6.4.2大型医用设备配置管理与人员资质（1.5分）设备档案、许可证、持证上岗6.4.3建立医院保障设备处于完好状态制度与规范，建立全院应急调配机制（1.5分）第二部分第六章医院管理★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态（2分）实地考查6.4.5医用高值耗材（包括植入类材料）和一次性使用无菌器械和低值耗材管理（1分）制定管理制度与程序，溯源管理建立采购记录、使用记录、监督记录、销毁记录、档案管理制定相关不良事件监测与报告制度与程序，有监管情况与不良事件分析报告第二部分第六章医院管理6.5实行院务公开，积极开展社会评价（8分）6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投入、大额资金使用等重要事项须经集体讨论、集体决策，并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督（2分）6.5.2按照《