铁羧葡胺延迟增强mri对肝脏局灶性病变的检查

铁羧葡胺延迟增强mri对肝脏局灶性病变的检查

mri比较剂醇酸葡萄胺（cd-tpa）的多期动态增强已成为肝脏占位性病变的通常检查方法。它在疾病的检测和定性方面发挥了重要作用，并积累了丰富的临床经验。然而，对小病变的检测和一些病变的定性仍有一些困难和限制。随着肝脏特异性MRI对比剂的不断开发和临床应用,各种对比剂都有其各自的局限性和优势。铁羧葡胺(ferucarbotran)作为1种网状内皮系统对比剂,自问世以来,国外已进行了一系列动物及临床试验,笔者率先在国内开展了铁羧葡胺的临床Ⅲ期试验,旨在进一步验证国人对其临床安全性以及检出肝脏占位病灶和鉴别定性能力。笔者主要报告铁羧葡胺增强MRI对肝占位病灶检出能力的研究,并与Gd-DTPA增强以及平扫常规序列进行相互比较,从而为临床运用提供更可靠的实际应用价值。材料和方法一、mr检查及发现入选本研究的每位患者至少有1个肝脏局灶性病变,这些病变在入选前2个月内经过超声、普通CT或螺旋CT、常规血管造影或MR平扫或增强MR检查发现。让每位患者了解整个研究过程,并签署知情同意书,以保证完成研究程序及观察。59例患者中,男40例,年龄28～68岁,平均(49.6±9.7)岁;女19例,年龄26～59岁,平均(46.8±8.8)岁;总患者年龄26～68岁,平均(48.9±9.0)岁。二、mr检查过程和方法1.铁羧葡胺溶液铁羧葡胺,制剂规格:2.25ml预装注射器,内装有1.4ml注射液,1ml铁羧葡胺含28mg铁。具体使用剂量:患者体重≥60kg,给予1.4ml;体重<60kg,给予0.9ml。对照药品Gd-DTPA,制剂规格:15ml/瓶,浓度469mg/ml,剂量0.2ml/kg。2.fse3wi序列及热价值动态分析使用GE1.5TSignaMR成像仪。每例入选患者先行MR肝脏平扫,然后行Gd-DTPA增强检查,48h后行铁羧葡胺增强检查(此时钆剂已完全排泄)。具体方法为:(1)对比剂注射前MR平扫:去脂快速自旋回波(FSE)T2WI序列,梯度回波(GRE)T1WI序列全肝扫描。(2)Gd-DTPA动态增强扫描:经外周静脉注射Gd-DTPA,注射剂量0.2ml/kg,注射流率为2.0～3.0ml/s。注射开始后25、60、180s分别行GRET1WI序列扫描,即动脉期、门静脉期、延迟期多回合全肝扫描。(3)铁羧葡胺动态增强扫描:经外周静脉注射铁羧葡胺,注射剂量同前述标准,采用快速团注法,随即用10ml生理盐水冲洗导管。注射开始后25、60、80s分别行GRET1WI序列。(4)铁羧葡胺延迟增强扫描:8min后,再先后行去脂FSET2WI序列和GRET2*WI序列。具体各扫描序列的参数见表1。三、影像学检查及统计分析将影像学检查结果、相关的临床资料、实验室生化资料、术中探查和术后病理结果相结合为相对金标准,由2名放射科资深医师共同阅片,统计检出病灶数(囊肿除外)。包括MR平扫,Gd-DTPA增强扫描及铁羧葡胺增强扫描的所有序列图像。将病灶直径分为<1cm、1～3cm、>3cm3组进行统计分析。病灶检出率用Pearsonχ2检验及Fisher精确检验法,对铁羧葡胺延迟增强2个序列(去脂FSET2WI及GRET2*WI)与MR平扫(去脂FSET2WI及GRET1WI)及Gd-DTPA动态增强序列的病灶检出率分别进行比较,若P<0.05,则认为差异有统计学意义。re序列和3gd-dtpa的动态增强根据相对金标准(病理、综合影像及临床相关化验指标,其中手术病理证实85个),共发现133个病灶,包括:肝细胞癌75个、转移性肝癌35个、退变结节7个、血管瘤6个、局灶性结节增生5个、炎性假瘤1个、结核瘤2个、血管平滑肌脂肪瘤2个。直径<1cm、1～3cm、>3cm病灶数分别为44、68、21个。铁羧葡胺增强去脂FSET2WI序列检出病灶最多,共130个。平扫GRE序列检出病灶最少,仅84个;平扫去脂FSET2WI检出106个病灶;Gd-DTPA动态增强检出123个病灶;铁羧葡胺动态增强共检出115个病灶;铁羧葡胺延迟增强T2*WI共检出127个病灶(表2,图1～3)。微小病灶(<1cm)的检出率,以铁羧葡胺增强去脂FSET2WI序列最高,达93.2%(病灶最小直径达3mm),其次为铁羧葡胺增强GRET2*WI及Gd-DTPA动态增强序列,分别为88.6%和79.5%(图4～6)。对微小病灶(直径<1cm)的检出进行比较,铁羧葡胺延迟增强去脂FSET2WI检出率(93.2%)较GRET2*WI(88.6%)为高,但两者间比较差异无统计学意义(χ2=0.550,P=0.458)。铁羧葡胺动态增强对发现微小病灶无明显帮助,检出率小于Gd-DTPA动态增强,但差异无统计学意义(χ2=0.563,P=0.453)。对于直径≥1cm的病灶,铁羧葡胺增强MRI、Gd-DTPA动态增强及平扫去脂FSET2WI的检出率均较高(表2),除铁羧葡胺延迟增强去脂FSET2WI与平扫去脂FSET2W间检出有统计学意义以外,三者间的检出率差异无统计学意义(图7～9)。有1个肝癌病灶仅在Gd-DTPA动态增强上检出,在铁羧葡胺动态GRE增强序列上隐约可见。铁羧葡胺延迟增强mr-3gs-gs铁羧葡胺是1种新型超顺磁性氧化铁(SPIO)类的网状内皮系统特异性MR对比剂。当铁羧葡胺进入体内后,极易被网状内皮系统(RES)的细胞识别而被摄取,扰乱了周围磁场,引起质子去相位,缩短该组织的T2弛豫时间,使信号下降,即阴性增强。铁羧葡胺在T2WI上明显降低了正常肝脏组织信号强度,因而提高了除局灶性结节增生(FNH)及肝硬化结节以外的占位性病灶与肝脏组织的信号对比,具有显著提高病灶检出率的作用。与平扫MR(主要指FSET2WI和GRET1WI序列)相比,铁羧葡胺延迟增强MR在病灶检出上具有明显优势。本组资料显示检出直径<1cm的微小病灶数目从平扫时的34.1%(15/44)提高到93.2%(41/44),两者差异有统计学意义。由于病灶-肝脏的对比噪声比大大增加,从而使小病灶检出率显著提高。本组资料发现最小病灶的直径仅3mm,与目前SPIO研究的结果类似。由于新的微小病灶的检出,潜在地改变了患者的治疗方案,尤其是选择手术切除还是介入治疗或其他治疗手段,提供了更多信息。Ros等报道的大病例组中,SPIO增强检查后,治疗方案改变的比例高达59%。同样与Gd-DTPA动态增强MR相比,铁羧葡胺延迟增强MR在检出直径<1cm的微小病灶具有较大优势,本组资料显示检出率提高了16%～20%,差异有统计学意义。但本组资料中,有1个肝癌病灶仅在Gd-DTPA动态增强上检出,可能是由于GRE序列为屏气多回合扫描序列,而T2WIFSE序列一定程度上受呼吸规则与否的影响较大有关;该病例回顾性分析时,在铁羧葡胺动态GRE增强序列上隐约可见,此由于铁羧葡胺动态增强GRE序列中,富血供肝癌病灶强化程度不及Gd-DTPA动态增强,造成漏检(观察偏倚)。本组结果显示,直径≥1.0cm的病灶检出,各序列间(除平扫GRET1WI及铁羧葡胺延迟增强去脂FSET2WI与平扫去脂FSET2WI间外)检出率差异并无统计学意义。但由于在延迟增强FSET2WI和GRET2*WI上病灶-肝脏的对比噪声比的增加,使病灶的轮廓和边缘更加清晰,因此能够明显提高明确病灶的诊断信心且SPIO类对比剂的显著T2效应已经为国内外所公认,而有关文献亦报道GRE序列对超顺磁性氧化铁引起的局部不均匀磁场,可诱导额外T2*效应有很高的敏感性。由于铁羧葡胺的颗粒直径约60nm,在其位于细胞间隙而尚未被RES细胞摄取时,由于局部微环境中存在可弥散的水,采用短TET1W序列成像,可以类似Gd-DTPA产生增强早期有组织间隙的增强作用。所以团注铁羧葡胺后,可用于T1WI动态增强检查。有研究表明铁羧葡胺有利于显示肝内血管。文献报道比较了肝脏实质与门静脉系统,结果显示增强后肝实质信噪比明显下降的同时,门静脉及肝静脉无明显改变,从而改善了门脉和静脉系统的显影。在显示肝内病灶的同时能够清晰的显示门静脉和肝静脉,为肝脏手术计划的制定提供更多价值。铁羧葡胺和另1种SPIO类特异性对比剂菲立磁相比,其T2WI的负性增强效果类似。两者的区别主要在于:(1)SPIO颗粒大小不同,铁羧葡胺约为60nm,菲立磁约为150nm。由于颗粒大小不同,其被RES细胞摄取的时间也不相同。铁羧葡胺延迟扫描仅需8～10min即可;而菲立磁需数小时,相对检查时间较长,给临床带来了不便。(2)铁羧葡胺为预装注射器静脉团注,而菲立磁为检查时临时配制,即稀释于100ml5%葡萄糖液,静脉滴注30min。除了使用方便性以外,静脉团注最大的优势在于可进行动态增强检查。有文献报道菲立磁亦可采用团注的研究,而且取得较好的效果。(3)国外临床Ⅱ～Ⅲ期证明了铁羧葡胺的安全性,即使4倍于诊断用量的情况下,患者仍具有良好的耐受性,其副反应发生率<2%,以感觉异常、头痛、潮热最多见。菲立磁相对副反应发生率较高,达到10%～15%。铁羧葡胺与菲立磁对比剂相似,但对病灶的定性诊断,还有赖于病灶内Kupffer细胞功能及其含量,对诸多缺乏Kupffer细胞或病灶内