病案科上墙制度

欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!感谢阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!病案科上墙制度一、科室所有人员要以为医院管理服务、为临床第一线服务、全心全意为病人服务为宗旨，尽职尽责地做好病案管理的各项工作，准确及时的为临床、教学、科研、医院管理等提供病案。

二、认真执行医院、科内的各项规章制度及工作职责。

三、病案科的任何人，均不能以工作之便向他人泄露病案内的资料，如有发现严肃处理。

四、工作时间坚守岗位，发现问题及时上报科主任。

五、工作岗位衣、帽、鞋整齐，不穿拖鞋、不留胡须。不大声喧哗、吵闹。

六、接待各类人员要做到服务热情、主动，做好耐心解释工作，不与病人发生争吵。

七、服从科主任的管理。认真履行岗位职责，执行责任追究制度，全体人员要做到：不利于团结的话不说，不利于团结的事不做，严于律已，宽以待人，互相理解，团结协作。对工作严谨、求实、求精、对人真诚、理解、合作、乐于助人。

病案管理制度

一、住院病历和门（急）诊建立的病历档案，门诊病历手册由患者自行保管；住院病历和急诊病历由病案科负责保管，住院病历保存三十年。

二、病案科具体负责病历的整理、装订、编码、归档、保存、录入、利用等。

三、病历资料应当严格管理，妥善保存严禁任何人将病历交给患者本人或其近亲属，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，不得泄露患者隐私。

四、病历的利用严格按照医院相关规定执行，除涉及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何科室、部门和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学等需要必须查阅病历时，经批准同意后办理借阅手续，阅后应立即归还。

五、在患者住院期间，住院病历由所在病区集中、统一保管。住院病历在患者出院结账时由所在科室交记账室，次日由病案科人员负责收回。

六、病案管理委员对病历质量进行管理和监督，质控科应建立完善病历书写规范和病历质量控制等管理制度，并定期进行病历质量检查，检查结束后出病历简报进行反馈，对存在问题限期整改，并给予相应处罚。

住院病案借阅制度

一、除涉及实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员以及科研、教学等需要必须借阅病历外，任何科室、部门和个人不得擅自借阅患者的病历。

二、借阅病案首先由相关医务人员填写借阅登记本说明借阅原因，并提供患者姓名、住院号、疾病名称由病案科负责办理，各级医师不准私自上架抽取病历，以防丢失和上错架排错号。

三、一般病案借阅时间不得超过7天，再入院病人病案借阅24小时归还，借阅因特殊原因到期未用完者，经病案科同意，可酌情再延期。

四、科研、教学需借阅病案超过十五份，必须提前与病案科商定供应时间，以便提前准备，超过三十份则分期分批供应。

五、临床讨论会、病理讨论会、死亡讨论会所借阅的病案，应经科主任签字后，由本院医师到病案科办理借阅手续，各种讨论会借阅的病案每次不能超过五份，如需要再借应将原来所借的病案归还病案科。

六、凡实习、进修医师一律不准将病案借出病案科。

七、借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。如丢失，借阅者本人除负担经济赔偿和接受相应严肃处理外，还应负责由此病案丢失而引起的一切后果。

病案复印管理制度

一、病案科负责受理患者病历资料复印复制的申请。复印前应严格审查申请人下列证明材料：

（1）、患者本人。提供本人有效身份证明。

（2）、患者代理人。提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）、死亡患者近亲属。提供死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）、死亡患者近亲属代理人：提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）、保险机构。提供保险机构合同复印件，承办人员的的效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。

（6）、公、检、法机关。因办理案件需要，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

（7）、外单位因特殊原因，需要读阅或复印病案的，一律持本单位正式介绍信，有效身份证件，经我院医务科批准同意。

二、现住院病历复印由科室经管医师送至病案科，复印完毕后再由该医师带回病房；已出院病案、急诊病案由病案科直接复印，任何人不得将病历交给病人或家属携带。

三、复印内容一般为客观病历部分，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

四、复印病历资料时，应当有复印申请人在场。复印后的病案资料加盖病历复印专用章，并按规定收取相应费用。

五、当发生医疗事故争议时，要求在医患双方在场的情况下对主观病历资料进行封存，封存的主观病历资料可以为复印件，包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料。复印主观病历资料时，要求医务科人员监督。

岗位职责

部门：病案科岗位名称：科主任

工作概要：负责病案管理全面工作，使之符合各项法律法规规定并为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务；并且管理所有病案科的工作人员。工作职责：

1、制定病案管理的各项规章制度，建立规范的病案工作流程，设计各岗位工作职责、考核标准；协调病案科的各项工作，督促检查病案科各项工作的质量，并使之不断提高。

2、运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导本科室工作人员进行业务学习，建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科室管理的实施。

3、建立并发展病案服务系统，开展病案研究工作，使病案管理很好的为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务。

4、负责保护病案和信息的安全，以及防火、防盗的监督工作。

5、负责疾病编码工作。

6、积极参加学会学习，树立病案管理的超前意识，采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。

岗位职责

部门：病案科

岗位名称：病案整理、编码

工作概要：负责病案的回收、整理、装订、编码、录入工作工作职责：

1、在病案科主任领导下进行工作。

2、负责每天到记账室回收出院病案，并仔细核对应收病案数量，做到应收病案回收率100%。对于未归档病历要详细记载相关内容。

3、严格按照出院病案排列顺序整理整理好病案、并装订、登记。

4、采用icd-

10、tcd、icd-9-cm-3对出院病案进行分类编码。

5、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作，充分发挥电脑作用。

6、认真学习专业知识，积极参加院内院外专业培训，不断改进工作。

岗位职责

部门：病案科

岗位名称：病案利用、库房管理

工作概要：负责病案的供应、库房管理、病案录入工作工作职责：

1、在病案科主任领导下进行工作。

2、负责病案归档工作，牢固树立为医疗、教学、研究、社会各界服务的思想。保证病案的供应，办理病案的借阅、复印手续并将相关信息录入电脑。

3、保证库房的清洁、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

4、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作。

5、认真学习专业知识，积极参加院内院外专业培训，不断改进工作。

第二篇：上墙病案室工作制度病案室工作制度

1、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。

2、制定并落实病案室管理工作的各项制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。

3、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。

（1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。

（2）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。

（3）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。（4）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

（5）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。（6）住院病案要长期保存。应保持病案室清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

4、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。

5、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。

6、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

病案回收制度

1、患者出院1周内（包括死亡患者）病案回收至病案室。

2、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病案交接登记本”上签名。

3、病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。

4、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向临床科室和上级领导进行反馈。

5、病案回收情况纳入科室考核内容。

病案借阅制度

1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。

2、门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，患者携带借条和就诊卡，交病案工作人员，由病案室工作人员负责送、收病案。

3、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，三日内归还；如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案室办理借阅手续，三日内归还。

4、因科研需借阅病案时，科主任到病案室填写借阅登记并签字，普通医师带科主任签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案室内，严禁带出。

5、下例情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。（1）医疗事故、纠纷病案讨论。（2）教学、会诊病案讨论。

6、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。

7、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，近期归还。不得泄漏患者隐私。

8、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归档的病案。

病案（病历）复印制度

1、由病案室负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。

2、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供有关证明材料。

3、可为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

4、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

5、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。

6、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。

7、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。

病案（病历）封存、启封制度

1、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任和病案室，医护人员携带病历原件，同患者或其近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

2、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。

3、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或其近亲属在封口处签字或做标记。

4、封存的病历由病案室专人保管。任何人不得私自拆封。

5、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案室保管。

6、当患方要启封病历时，先到医疗科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医疗科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。病案室保留书面申请书。

病历书写质量管理职责

（一）临床科室

1、按规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。

2、由质控医师、质控护士负责本院住院患者的病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量。

3、上级医师应指导和检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名，非本院医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。

4、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

（二）病案室

1、病案管理质检人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时汇总、分析，通报相关科室及上报医院相关职能部门。

2、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病案自查。

病房病历管理制度

1、患者住院期间，病历由病房管理，存放在护理办公室。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

4、患者或亲属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案室联系后，指定专门人员负责携带病历，和患者一起到病案室复印。

5、当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任和病案室，并有医护人员带病历原件和患者或其近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存，封存的病历由病案室保管。

6、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。

7、病房应在患者出院24小时后将病历送病案室。要建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。

8、任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。

9、要严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。

第三篇：病案科制度病案借阅管理制度

1.病案库应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由病案科批准，病案室备案方可带出病案室。

3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经病案主管部门审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务主管部门严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

9.病案科应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

复印病例资料的制度

复印病历资料的制度

1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安、司法、保险机构要求复印或者复制病例资料时，按照下列要求提供有关证明材料：

1.

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

1.

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

1.

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

1.6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医院应当在公安、司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理。

2、医院可以为申请人复印病历资料包括：

住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

3、申请人复印病历资料，应按照规定缴纳工本费。

医院病历管理制度

l、医院建立病历管理制度，设置专门部门，配备专职人员，具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。

2、门（急）诊病历和住院病历应编号并标注页码。

3、建有门（急）诊病历档案的医疗机构，门（急）诊病历由医院负责保管；患者就诊时指定专人送至就诊科室；患者在多科就诊，应指定专人送达后续就诊科室。每次诊疗活动结束后24小时内收回。

4、患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。

5、患者住院期间及出院时病历应按规定次序排列。

6、疾病诊断名称、手术操作名称的书写和编码应符合icd-10及icd一9一cm3的规范要求。

7、各种检查报告单，在检查结果出具后24小时内按规定粘贴归人病历，不得遗漏。

8、患者出院时，由管床医生负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。患者出院后三天将病历送达病案室归档。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病厉。

10、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向病案科提出申请，并按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

11、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

12、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

13、医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员规定时限完成病历后予以提供。

14、医院受理复印或者复制病历资料申请后，由病案科通知病案室或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院应加盖证明印记。

15、申请人复印或者复制病历资料，应按照规定缴纳工本费。

16、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

17、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医院有关部门同意后查阅。查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

18、医院应加强对医务人员进行病案质量教育、普及和推广icd一10和icd一9一cm3编码及其意义的教育；要定期检查全院的病历质量；要把病历质量管理纳入医院全面质量管理的范畴。

19、需要保存门诊病历的医院或专科，其门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。

20、观察室病历书写要求同住院病历。观察患者出室时应在门诊病历上作简要小结，观察室病历由护士整理后送门诊病案室保存，保存期限不得少于15年。

第四篇：病案科工作制度病案科工作制度

（一）病历保管制度

1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。

2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。

3、门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。

4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。

6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。

7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列

有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。

8、住院病历的保存时间不少于30年。

（二）病案借阅制度

1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。

2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。

3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。

4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。

5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。

6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。

7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。

（三）病历及病案复印制度

一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

1、患者本人及其代理人；

2、死亡患者近亲属及其代理人；

3、保险机构。

二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

1、患者转科的；

2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

3、患者在本机构诊疗活动终结的；

4、发生医疗事故争议时；

5、患者死亡的；

6、省级以上行政部门规定的其他情形

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括。住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

2021年2月9日

第五篇：药剂科工作制度（上墙）

一、药剂科主任职责：

1、在院长/分管院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。

2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。

3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。

4、组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。

5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。

6、在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。

7、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。

8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。

9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

10、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。

二、药剂科工作制度

1.药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8.建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。

三、器械科工作制度

1、在院长/分管院长的领导下，负责医院的医疗设备、器械、卫生材料供应及管理工作。

2、根据医院医、教、研的需要，结合医院总体规划，协调各科室制定医院医疗设备、仪器的购置计划及总体方案，经医院设备委员会论证讨论后，上报院长批准后组织实施。

3、为医疗提供最恰当的技术装备，使医院设备处于良好的运行状态，医院所有的仪器设备均按医院管理规定进行管理。

4、医院医疗仪器设备由设备管理员统一管理，建立设备台帐，并将相关资料输入微机。设备帐目由财务科和医疗器械组分别设帐管理，财务科设固定资产、资金总帐，医疗器械组设立设备明细分类总帐和分户帐。

5、使用科室负责所用仪器设备的日常管理，严格执行科室医疗设备管理制度，操作者要持证上岗，认真填写《医疗设备运行、维护保养登记本》。

6、医疗器械组负责设备运行检查，对闲置设备进行调整。

7、设备出现故障，使用科室要查明原因，一般故障报医疗器械组处理，填写《医疗设备维修单》，交设备管理员备案。严重故障由医疗器械组提出处理意见，经分管院长审核，由院长审批后，医疗器械组按审批意见处理，结果由设备管理员备案。

四、药库工作制度

1.医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

3.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

4.特殊药品（包括。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。

5.特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

6.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。。

7.药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。

8.药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统

一、分类保管，以

备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。

9.药品库房应建立完整的药品明细账目（包括。手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

10.管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

11.各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

12.药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

13.应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。

14.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

五、药品采购工作制度

1.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

2.药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。

3.药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

4.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

5.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。

6.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

7.特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

8.临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

六、药品验收和保管制度

1.药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合

格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。

2.验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

3.药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

4.药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

5.应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

七、中药房工作制度

1、工作人员应严格遵守医院的规章制度和科室管理有关规定，严格执行有关法律法规和处方调剂操作规程，认真负责的保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效，做好药房各岗位的工作。

2、中药房负责门诊中药处方、各病区住院病人用药、出院带药处方的中药处方的调配发药以及便民药房的药品零售发药。

3、药品调配人收到处方后，应按处方调剂操作规程详细审查，确认无误后方可进行调配，非本院处方及无处方权的医师处方不得调配。

4、对错误处方，应退回原开方医师更改；对缺药处方，应先请药房负责人解决，确实无法解决的，退请原开方医师进行更正，调剂人员均不得擅自变更。对滥用药品、存在配伍禁忌和多处涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配。问题严重的应及时报告药房负责人处理。

5、调配处方时应该认真、细致、迅速、准确，做好“四查、十对”，坚持调配发药核对制，严防调配差错发生；不得估计取药，核对发药人对发出的药品必须在药袋上注明药品名称、用法、用量和患者姓名，整瓶或整盒的药品要注明用法、用量。调配人、核对发药人均应在处方上签全名或加盖专用签章。

6、病人取药时，发药人员应当呼对姓名，并按药品说明书或处方用法、向患者口头交待药品的用法、用量、注意事项等。

7、掌握药材炮制技术及“十八反、十九畏”、孕妇禁忌用药等配伍禁忌，能鉴别药材、饮片的真伪优劣，保证配方药材的质量，调配处方时必须认真细心，按方称量，一方多剂时，分包要等量，不得估计取药，更不得以手代称，每剂药量误差不得超过5%，小儿用药和毒剧药品必须逐剂、逐味称量。

8、方剂中如有先煎、后下、另煎、烊化、冲服、胶类等药材时必须单包注明，并向患者交代清楚。需临时炮制的药材，应按处方进行加工，需打碎的要打碎，该去头足、去包装的须剔去干净后在配方。

9、加工、炮制毒性中药时，必须按《药典》及有关中药炮制规范进行，符合要求后方可供配方用，处方中凡未注明“生用”的毒性中药应给予炮制药。

10、严格执行特殊药品管理制度，中药毒性药品应有专人保管，专柜加锁，专方调配，建立专用帐册，处方单独保存2年。

11、药材饮片装斗及配方时应避免撒落，防止串斗。

12、药房负责人为药品质量的第一责任人，应组织班组人员按药品效期管理制度的要求，经常检查药品质量和效期（每月不得少于一次），发现问题及时处理，做到近效期药品先用，不得发出质量不合格或过期失效的药品，凡过期失效、霉变、虫蛀、药片潮解或龟裂、注射剂变色、松盖、破口、浑浊等的药物严禁使用，并按药品报损制度处理。可疑药品必须经药检鉴别再行决定。

13、药房应有计划地请领、储备药品，防止积压损失或缺药。药房内的设施、用具应保持整洁，物品摆放有序，磅称、戥称要经过校对，确保称量准确。

14、按期完成药品盘点，盘点帐目金额应符合要求。

15、每日将医嘱打印单及各类处方分别装订，处方保管期限按《处方管理办法》规定执行；超过保管期的处方按规定程序报批后方可销毁。

16、严格执行安全工作制度，非本科室人员无工作需要不得进入药房内。

17、遵守首问负责制，对待病人应热心、耐心、细心、文明礼貌，使用文明用语。努力改善服务态度，提高服务质量。

八、门诊西药房工作制度

1、同中药房。

2、同中药房。

3、对错误处方，应退回请原开方医师更正；对缺药处方，应先请药房负责人解决，确实无法解决的，退请原开方医师进行更改，调剂人员均不得擅自变更。对滥用药品，存在配伍禁忌和多处涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配。问题严重的应及时报告药房负责人处理。

4、同中药房。

5、病人取药时，发药人员应当呼对姓名，并按药品说明书或处方用法，向患者口头交待药品的用法、用量、注意事项等。

6、药房应有计划地请领、储备药品、防止积压损失或缺药。

7、药房药品按使用频率结合药品性质、剂型、用途进行分类定位存放保管，急救药品专位集中存放，便于应急取用。低温储藏的药品应按要求放入冰箱等专用设施中存放。

8、麻醉药品、精神药品、计生用药的使用、保管、处方调配及消耗登记等，必须严格执行有关管理规定。

9、同中药房。

10、对已发出的药品，原则上不予退回。如因药物过敏或病情变化需退药的，其退回药品应包装完好、可识别的药品，并要有医师签名及发票。

11、按照差错事故登记制度建立差错事故专用登记本，凡发生差错事故应如实记录、报告，若有意隐瞒不记不报者，一经查实，视情节轻重按医院和科室规定予以严肃处理。

12、设立药品咨询服务台，可由具有较强理论知识的主管药师或高年资药师或执业药师人员负责咨询服务。配备相关专业书籍及新版工具书等。发现药品不良反应情况应及时登记、报告。

13、同中药房。

14、药房内的设施设备、用具等应保持清洁、整齐、物品放置有序。严格执行安全工作制度，非本科室人员无工作需要不得进入药房。按期完成药品盘点，盘点账目金额应符合要求。

15、同中药房。

听似药品：

氨基酸注射液18aa-Ⅱ、3aa、9aa注射用血凝酶、蛇毒血凝酶、注射用血塞通、注射用血栓通氨甲环酸、氨甲苯酸骨瓜提取物、鹿瓜多肽注射用骨肽、复方骨肽多巴胺、多巴酚丁胺舒血宁、冠心宁

注射用脂溶性维生素、注射用水溶性维生素去甲肾上腺素、肾上腺素注射用血凝酶、凝血酶冻干粉

看似药品：

葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液氨基酸注射液3aa、氨基酸注射液9aa替硝唑注射液、10%氯化钠注射液

三磷酸腺苷二钠注射液、氨茶碱注射液

多规药品：

注射用血塞通（冻干）（0.2g、0.4g）注射用头孢呋辛钠（0.75g、1.5g）注射用头孢曲松钠（1.0g、2.0g）

注射用青霉素钠（160万u、80万u）注射用阿莫西林钠/舒巴坦（0.75g、1.5g）果糖二磷酸钠（5.0g、2.5g）注射用脂溶性维生素（Ⅰ、Ⅱ）

注射用单硝酸异山梨酯（25mg、50mg）左氧氟沙星注射液（0.5g*250ml、0.2g*100ml）注射用炎琥宁（80mg、200mg）

混合重组人胰岛素注射液（30/70、50/50）精蛋白生物合成人胰岛素（预混30r、50r）