组织、器官移植病人的护理

器官移植病人的护理

教学目标了解器官移植概况。熟悉肾移植病人围手术期护理。掌握掌握肾移植术后并发症的治疗和护理。

第一节概述20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展CHINA:战国时代的典籍《列子》也记载过一例很奇特的移植手术。鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。”于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖.1986年美国移植学会的会标组织移植的起源自体组织移植——大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。眼角膜移植——最先取得成功的异体组织移植技术。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。

器官移植的起源:1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。器官移植先驱----------美籍法国外科医生卡雷尔NOW:肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用基因治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口克隆人类器官：有包括医学和伦理道德方面的问题。科学家培育的去细胞化猪心脏猪心脏经过去细胞化处理后，成为培育人类移植心脏“脚手架”STATISTICS:据统计，目前全世界每年进行约62000次新的器官移植。肾移植占54%肝脏移植占21%心脏移植占15%器官移植最长之存活率器官种类成人最长存活率儿童最长存活率肾脏移植(活体

)＞37年＞41年肾脏移植(尸体)＞34年＞32年胰腺移植＞17年--心脏移植＞22年＞23年心肺移植＞17年＞11年肝脏移植＞26年＞30年单肺移植＞11年--双肺移植＞12年＞11年摘录自临床移植杂志2002年

器官移植（organtransplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段

一、概念移植物（translpant）：移植的器官供体/者（donor）：提供移植物的个体受体/者（recipient）：接受移植物的个体

二、分类-供者和受者的遗传学关系

自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植

同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间的移植），不会发生排斥反应。

同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。

异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理箱内1984年美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了出生两周的女婴体内二、分类-移植物植入的部位原位移植：心脏原位移植异位移植/辅助移植：肾移植原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植二、分类-移植物的活力活体移植：保持活力，恢复原有功能结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应二、分类-移植器官的数量单一/单独移植：每次仅移植单个器官联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植多器官移植：同时移植3个或更多器官器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势三、移植前的准备（一）供者的选择

1、免疫学检测：同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括：⑴ABO血型相容试验⑵人类白细胞抗原（HLA）配型⑶预存抗体的检测⑷混合淋巴液的培养

（一）供者的选择

1、免疫学检测：⑴ABO血型相容试验检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。⑵人类白细胞抗原（HLA）配型MCH-Ⅰ类分子抗原：HLA-A、B、CMCH-Ⅱ类分子抗原：HLA-DR、DP、DQHLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系，但与肝移植的存活率无密切相关

（一）供者的选择

1、免疫学检测：

⑶预存抗体的检测：

淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（>10％）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。

群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。

（一）供者的选择

1、免疫学检测：

⑷混合淋巴液的培养：

受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于20％―30％：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。

（一）供者的选择

2、非免疫学要求：移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。供者年龄<50岁最佳活体移植：同卵孪生→异卵孪生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血缘相关亲属→无血缘者

三、移植前的准备

（二）器官保存

安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力。

离体缺血器官在35~37℃常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。

三、移植前的准备

（二）器官保存1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤2、器官处理和保存：器官灌洗液（0―4℃）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10℃以下，尽可能洗净血液；然后保存于2―4℃保存液中直至移植（称为冷缺血）。临床：心脏肝胰腺肾

5h12h20h24h

三、

移植前准备（三）受者的准备1、心理准备2、完善相关检查3、免疫抑制药物的应用4、预防感染5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录

三、移植前的准备

（四）病室准备1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等2、物品准备（1）灭菌物品（2）仪器（3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋

三、移植前的准备

（四）病室准备3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等4、消毒与隔离（1）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房（2）隔离

四、免疫抑制治疗

（一）免疫抑制治疗的基本原则器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。

四、免疫抑制治疗

（一）免疫抑制治疗的基本原则

理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。个体化治疗方案、联合用药：

增加协同作用，减少毒副作用

四、免疫抑制治疗

（二）常用免疫抑制剂1、硫唑嘌呤2、霉酚酸酯3、皮质类固醇4、环孢素5、他克莫司6、抗淋巴细胞球蛋白7、莫罗莫那-CD3心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23％、15％和15％。糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10％.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌移植后感染：