孕期监护及保健课件-002

孕期监护及护理孕期监护及护理1围产医学（perinatology）研究在围产期内加强对围产儿和孕妇的卫生保健的科学。围产期：指产前、产时和产后的一段时间。国际上对围产期的规定有四种，我国采用围产期Ⅰ：从妊娠28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周。围产医学（perinatology）2第一节

孕期监护

第一节

孕期监护3一、产前检查(antenatalcare)的时间1.应从确诊为早孕时开始；2.孕20周起进行系列产前检查；3.孕20-36周间每四周检查一次；4.孕36周后每周检查一次。一、产前检查(antenatalcare)的时间4二、首次产前检查（一）病史1.年龄2.职业3.推算预产期(expecteddateofconfinement,EDC)末次月经(lastmenstrualperiod,LMP)的第一日算起，月份减3或加9，日数加7。二、首次产前检查5

4.月经史及既往孕产史5.既往史及手术史6.末次妊娠过程7.家族史8.丈夫健康状况4.月经史及既往孕产史6（二）全身检查（三）产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查、绘制妊娠图。1.腹部检查(1)视诊：腹形及大小、妊娠纹、手术瘢痕及水肿。（二）全身检查7(2)触诊：腹肌紧张度、羊水多少、子宫敏感度。四步触诊法(fourmaneuversofLeopold)：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露是否衔接。前3步面向孕妇，第4步背向孕妇。(2)触诊：8第1步：检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度；然后两手指指腹相对轻推，判断宫底的胎儿部分。第2步：检查者两手置于腹部两侧，一手固定，另一手轻轻深按，两手交替，分辨胎背和胎儿四肢。第1步：检查者两手置于子宫底9第3步：检查者右手拇指和其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，查清是胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。第4步：检查者左右手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向向下深按，核对胎先露并确定入盆程度。第3步：检查者右手拇指和其余四10(3)听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。应注意听有无与胎心率一致的吹风样脐带杂音。可借助胎心判断胎位。(3)听诊：112.骨盆测量：(1)骨盆外测量(externalpelvimetry)1)髂棘间径(interspinaldiameter,IS)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离。正常值23-26cm。2.骨盆测量：122)髂嵴间径(intercristaldiameter,IC)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离。正常值25-28cm。以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。2)髂嵴间径(intercristaldiameter13孕期监护及保健课件_002143)骶耻外径(externalconjugate,EC)孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。正常值18-20cm。此径间接推测骨盆入口前后径长度。3)骶耻外径(externalconjugate,EC15孕期监护及保健课件_002164)坐骨结节间径(transverseoutlet,TO)孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离。正常值8.5-9.5cm。此径线直接测出骨盆出口横径长度。此径线<8cm时，应加测出口后矢状径。

4)坐骨结节间径(transverseoutlet,17孕期监护及保健课件_002185)出口后矢状径(posteriorsagitaldiameterofoutlet)为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值8-9cm。出口后矢状径值加坐骨结节间径值之和>15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。5)出口后矢状径(posteriorsagitald196)耻骨弓角度(angleofpubicarch)两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，正常值90°，<80°为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。6)耻骨弓角度(angleofpubicarch20孕期监护及保健课件_00221(2)骨盆内测量(internalpelvimetry)1)对角径(diagonalconjugate,DC)为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。正常值12.5-13cm。此值减1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(conjugatevera)，正常值11cm。检查者将一手食、中指伸入阴道，中指尖触到骶岬中点，食指上缘紧贴耻骨联合下缘，标记此点，并测量至中指尖的距离。(2)骨盆内测量(internalpelvimetry22孕期监护及保健课件_00223

2)坐骨棘间径(interspinousdiameter)

测量坐骨棘间的距离，正常值10cm。检查者一手食、中指放入阴道，分别触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。2)坐骨棘间径(interspinousdiamet24孕期监护及保健课件_002253)坐骨切迹宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内食指置于韧带上移动，正常能容纳3横指，约5.5-6cm。3)坐骨切迹宽度263.阴道检查：于妊娠24周以后进行首次检查，最后一月以及临产后避免检查。4.肛诊：了解胎先露，骨盆内测量情况和骶尾关节活动度。3.阴道检查：275.绘制妊娠图(pregnogram)：将检查结果包括血压、体重、子宫高度、腹围、胎位、胎心率、B超测得的双顶径和实验室报告等填入妊娠图绘制成曲线。5.绘制妊娠图(pregnogram)：28（四）辅助检查1.常规检查：血常规、血型、尿常规、血糖；2.出现妊娠期合并症，根据需要检查肝肾功能、电解质、EKG、a-FP、HBV、HIV、HCV、梅毒RPR等；（四）辅助检查293.对胎位不清、胎心不清作B超检查、胎心监护；4.对死胎死产史、胎儿畸形史和遗传性疾病患者作羊水细胞培养行染色体检查。3.对胎位不清、胎心不清作B超检30三、复诊产前检查1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，经检查后予以治疗；2.测量体重和血压，检查有无水肿复查尿蛋白；三、复诊产前检查313.复查胎位，听胎心率注意胎儿大小，测量宫高和腹围；4.进行孕期卫生宣教，预约下次复诊日期。3.复查胎位，听胎心率注意胎儿大32第二节

孕妇管理第二节

孕妇管理331.实行孕产期系统保健的三级管理城市医院（市、区、街道）和妇幼保健机构（市、区、基层卫生院）；农村（县医院和妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健员）。1.实行孕产期系统保健的三级管理342.使用孕产妇系统保健卡加强孕妇系统管理，提高产科防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿死亡率。从确诊早孕开始，至产褥期结束（产后满6周）。2.使用孕产妇系统保健卡353.对高危妊娠的筛查、监护和管理常见高危因素有：(1)孕妇本人的基本情况（如年龄、身高、体质、不孕史等；(2)不良生育史；3.对高危妊娠的筛查、监护和管理36(3)内、外科合并症；(4)产科并发症。各有固定因素和动态因素两大类。(3)内、外科合并症；37第三节

胎儿及其成熟度的监护第三节

胎儿及其成熟度的监护38

（一）确定是否为高危儿孕龄＜37周或≥42周；出生体重＜

2500g；＜孕龄儿或＞孕龄儿；生后1分钟内Apgar评分0-3分；（一）确定是否为高危儿孕龄＜37周或≥42周；39产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或死亡。产时感染；40（二）胎儿宫内情况的监护1.妊娠早期妇检：确定子宫大小，且是否与孕周相符；B超：最早在孕5周可见妊娠囊；超声多普勒：最早在孕7周可测得胎心。（二）胎儿宫内情况的监护1.妊娠早期412.妊娠中期测得宫高和腹围判断胎儿大小，且是否与孕周相符；B超：从孕22周起，BPD双顶经每周增加0.22cm；孕22、24、28周检测胎心率；2.妊娠中期423.妊娠晚期测量宫高和腹围、胎动计数、胎心检测。B超：测量BPD、判断胎位、胎盘位置、胎盘成熟度。3.妊娠晚期43羊膜镜检查(amnioscopy)：观察羊水颜色，判断胎儿安危，正常羊水透明淡清色或乳白色见胎发、胎脂片；若混有胎粪者则呈黄色、黄绿色甚至深绿色。胎儿心电图：监测了解胎儿在宫内状态是否良好。羊膜镜检查(amnioscopy)：观44胎儿电子检测：不受宫缩影响，能连续观察并记录胎心率的动态变化。(1)胎心率(fetalheartrate,FHR)的监测：有两种基本变化：1)胎心率基线(FHR-baseline)指在无胎动、无宫缩或宫缩间隙期记录的FHR。胎儿电子检测：不受宫缩影响，能45以下两方面估计胎心率基线：i.每分钟心搏次数(bpm)*心动过速(tachycardia)：FHR>160次/分，历时10分钟；*心动过缓(bradycardia)：FHR<120次/分，历时10分钟。以下两方面估计胎心率基线：46ii.FHR变异(FHRvariability)指FHR有小的周期性波动，即基线摆动(baselineoscillation)*胎心率的变异振幅：正常胎心率有一定的波动，波动范围正常为10-25bpm。*胎心率的变异频率：计算1分钟内波动的次数，正常为≥6次。ii.FHR变异(FHRvariability)47孕期监护及保健课件_00248基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力；FHR基线变平即变异消失或静止型(silentoscillation)，提示胎儿储备能力丧失。基线波动活跃则频率增高，基线平49

2)一过性的胎心率变化指与宫缩有关的FHR变化。*加速(acceleration)：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，这是胎儿良好的表现。加速原因：可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。2)一过性的胎心率变化50*减速(deceleration)指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢。*减速(deceleration)51I早期减速(earlydeceleration,ED)特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度<50bpm，时间短，恢复快。一般认为是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。I早期减速(earlydeceleration,ED)52孕期监护及保健课件_00253II变异减速(variabledeceleration,VD)特点是宫缩开始后胎心率不一定慢。减速与宫缩无恒定关系。但一当出现，下降迅速且下降幅度大(>70bpm)，持续时间长短不一，恢复也迅速。一般认为是子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。II变异减速(variabledeceleration54孕期监护及保健课件_00255III晚期减速(latedeceleration,LD)特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度<50bpm，持续时间长，恢复亦缓慢。一般认为是胎儿缺氧的表现，它的出现提示应对胎儿的安危予以高度注意。III晚期减速(latedeceleration,LD56孕期监护及保健课件_00257

(2)预测胎儿宫内储备能力1)无应激试验(non-stresstest,NST)本试验是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又称胎心率加速试验(fetalaccelerationtest,FAT)。通过观察胎动时胎心率变化，了解胎儿的储备能力。一般认为正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15bpm，持续时间>15秒，连续记录20分钟。(2)预测胎儿宫内储备能力582)缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)：又称宫缩应激试验(contractionstresstest,CST)OCT阳性：用缩宫素诱导宫缩。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。2)缩宫素激惹试验(oxytocinchallenge59OCT阴性：诱导宫缩后若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，提示胎盘功能良好。通常在孕28-30周开始进行。OCT阴性：60胎儿生物物理监测：是综合胎心电子监护和B超所示某些生理活动以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法。Manning评分法(综合评分,满分为10分)。

胎儿生物物理监测：61A羊水量正常；B羊水量不正常。A羊水量正常；B羊水量不正常。62（三）胎盘功能检查1.胎动：与胎盘血管状态关系密切，胎动计数了解胎儿宫内状况，是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

12小时>10次为正常。（三）胎盘功能检查1.胎动：632.测定孕妇尿中雌三醇值：妊娠期间雌三醇主要由胎儿肾上腺、肝和胎盘共同合成。正常值>15mg/24h尿；警戒值10-15mg/24h尿；危险值<10mg/24h尿。孕妇随意尿测得雌激素/肌酐比值(E/C)(estrogen/creatinineratio)。正常值>15；警戒值10-15；危险值<10。2.测定孕妇尿中雌三醇值：643.测定孕妇血清游离雌三醇值：孕足月该值的下限，即临界值为40nmol/L(11.53ng/ml)，低于此值表示胎儿胎盘单位功能低下。3.测定孕妇血清游离雌三醇值：654.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)：孕足月HPL正常值为4-11mg/L，该值<4mg/L或突然下降50%，提示胎盘功能低下。4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)：66

5.测定孕妇血清妊娠特异性B糖蛋白(PSB1G)：该值于孕足月<170mg/L，提示胎盘功能低下。

5.测定孕妇血清妊娠特异性B糖蛋白(PSB1G)：676.缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest，OCT)：无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作OCT。OCT阳性(指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下)，提示胎盘功能减退。6.缩宫素激惹试验(oxytocinchallenget687.阴道脱落细胞检查：胎盘功能良好：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指(EI)<10%、致密核少者；胎盘功能减退：舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数>10%、致密核多者。7.阴道脱落细胞检查：698.B型超声：有实用价值的胎儿生物物理监测。8.B型超声：70(四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估计胎儿大小。简易的胎儿体重估算方法为：子宫长度(cm)x腹围(cm)+200。(四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查1.正确713.B型超声：测胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定胎盘分级。若见三级胎盘，提示胎儿已成熟。3.B型超声：724.