弥散性血管内凝血14课件

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravas1

病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。

实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100~300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

病例2属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：属于一种严重的血液系统紊乱综合征，3ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶内源性凝血系统组织损伤释放组织因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系统纤维蛋白原纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固过程ⅫⅫa胶原Ⅻf激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-4内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触而激活胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间的链裂解激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶内源性凝血系统Ⅻ因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与Ⅻ接触5外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuefactor,TF)

为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）

外源性凝血系统：主要作用组织因子(tissuefa6组织因子的活性

组织

组织因子活性

•

肝脏

10

•

肌肉

20

•

脑

50

•

肺脏

50

•

胎盘蜕膜

2000

组织因子的活性

组织

7抗凝因素血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统抗凝因素血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI8抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。抗凝血酶III(antithrombinIII,ATI9蛋白质C系统蛋白质C(ProteinC，

PC)：肝合成抗凝作用：(1)灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，纤溶酶原激活物抑制物灭活激活剂：凝血酶﹢血栓调节蛋白蛋白质C系统蛋白质C(ProteinC，PC)：肝合成10弥散性血管内凝血14课件11组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程TFPI结合ⅩaTFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合抑制Ⅶa/TF活性组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefac12肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成抗凝作用：(1)直接抗凝：对因子Ⅹa较弱的直接抑制(2)间接抗凝与ATIII结合激活肝素辅因子II(HCII)增强激活的蛋白C活性抑制凝血酶和因子Ⅹa刺激内皮细胞表面结合的TFPI释放肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大细胞合成抗凝作用：(113纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI)纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)14(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纤溶系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白(原)FDP凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶ⅫHMWK(+)uPA内皮细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-15血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障碍血液凝固和不凝的双向性质血液(血管内)(血管外)(正常)(异常)凝固止血不凝循环凝固16DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶出血休克器官功能障碍溶血性贫血凝血功能失常DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶↑微17DIC凝血与抗凝的变化过程DIC凝血与抗凝的变化过程18弥散性血管内凝血14课件19DIC的原因DIC的原因20DIC的发病机制外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活促凝物质入血DIC的发病机制外源性凝血系统激活21外源性凝血系统激活严重组织损伤外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死组织因子释放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)外源性凝血系统激活严重组织外科大手术组织因子TF-Ca2+-22内源性凝血系统激活细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素血管内皮细胞损伤胶原暴露(+)ⅫTF释放外激肽释放酶内内源性凝血系统激活细菌病毒螺旋体血管内皮胶原暴露(+)ⅫTF23血细胞破坏单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNF

TF急性早幼粒细胞白血病放疗化疗红细胞破坏ADP激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成PLT激活、粘附、聚集，促进凝血血细胞破坏单核中性粒细胞内毒素、IL-1、TNFTF急性早24促凝物质入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶促凝物质入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子锯磷25DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大DIC的发生就是26DIC的影响因素单核吞噬细胞系统功能受损血液凝固的调控失调肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍DIC的影响因素单核吞噬细胞系统功能受损27单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全身性Shwartzman反应小剂量内毒素24h小剂量内毒素DIC单核吞噬细胞系统功能受损清除促凝物质及毒物功能易发生DIC全28肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死TF释放病因(+)凝血因子DIC肝功能严重障碍肝功能严重障碍凝血抗凝纤溶失调肝细胞大量坏死T29血液高凝状态妊娠

促凝物质，抗凝物质，PAI

产科意外酸中毒pH

凝血因子活性

肝素抗凝活性

血小板聚集性

高凝损伤血管内皮细胞DIC胎盘早期剥离宫内死胎羊水栓塞血液高凝状态妊娠促凝物质，抗凝物质，PAI酸30微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤低血容量肝肾功能障碍DIC微循环障碍休克血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒内皮损伤31DIC的分期和分型DIC的分期和分型32三、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显三、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成33失代偿型：消耗>生成出血，休克急性型DIC代偿型：消耗≈生成不明显轻度DIC过度代偿型：消耗＜生成不明显慢性或恢复期DICDIC代偿情况分型失代偿型：消耗>生成出血，休克DIC代偿情况分34急性型发病急，数小时或1-2天,促凝>代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等亚急性型数天、数周内发病,部分代偿慢性型起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期表现器官障碍DIC发生快慢分型急性型发病急，数小时或1-2天,促凝>代偿,亚35DIC的功能代谢变化出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的功能代谢变化出血36DIC出血（腹主动脉瘤）DIC出血（腹主动脉瘤）37出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血、激肽系统的激活VEC损伤释放PA富含PA的器官缺血坏死纤溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)出血凝血物质消耗而减少纤溶系统的激活FDP的形成代偿不足凝血38纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子＋内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶外源性凝血时产生的tPA和uPA纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子39FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放FDP的检测：3P试验D-二聚体检查：反映继发纤溶FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合403P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(M)纤维蛋白纤溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性复合物)鱼精蛋白FXM自我聚合凝固3P试验原理3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(41

42器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸、肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛氏综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭器官功能障碍DIC微血栓形成器官缺血肾：急性肾功衰43心肌中的微血栓肺内微血栓肝内微血栓肾内微血栓心肌中的微血栓肺内微血栓肝内微血栓肾内微血栓44休克广泛微血栓形成回心血量严重不足广泛出血有效循环血量

心肌受损心功能障碍心输出量

激肽C3aC5a外周阻力

FDP休克血容量降低回心血量

通透性升高扩微血管+

组胺释放休克广泛微血栓形成回心血量严重不足广泛出血有效循环心肌受损心45微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等微血管病性溶血性贫血DIC外周血出现裂体细胞1.微血管中纤维46红细胞通过纤维蛋白网裂体细胞（扫描电镜，左2000，右5200）红细胞通过裂体细胞（扫描电镜，左2000，47红细胞碎片红细胞碎片48防治原则去除病因抗血小板粘附聚集药物潘生丁、阿斯匹林阻断凝血过程的发动与进行肝素：早期、足量、与ATIII合用溶解血栓尿激酶活血化淤中药补充DIC进行过程中的消耗,建立新的平衡