面神经颞支的解剖及临床应用

面神经颞支的解剖及临床应用

面神经的两个分支起于面神经的表面干，并从腮腺表面可分为三个分支。其中，额头和眼睛的分支穿过颅骨，并控制同一方面的前额、眼轮和褶皱肌。颞支自颧弓部起即走行在疏松结缔组织层中，并紧贴颞浅筋膜底面，继续前行在一转折线上穿出帽状腱膜，于颞区表情肌的深面入肌。在走行过程中，面神经颞支与颧弓、与颞区的解剖标志以及与颞区组织的层次之间的关系都有一定的规律。本文就面神经颞支的解剖学及临床应用方面的文献，尤其是手术切口、分离层次等的选择方面的研究进展综述如下。1下段、嘴唇上段根据面神经颞支在走行过程中与颧弓的关系，可将其分为颧弓下段、颧弓段和颧弓上段。颧弓下段指颞支由颞面干发出行至颧弓下缘的一段，颧弓段是神经跨过颧弓时在颧弓上下缘之间的部分，而颧弓上段则为从颧弓上缘至所支配表情肌入肌点的一段。1.1蝌蚪支的分布面神经的颞支起于颞面干，在腮腺内时走行于腮腺浅、深两部腺小叶之间的疏松结缔组织内。正常情况下，神经外膜与腮腺组织界限清楚；但病理情况下，两者粘连紧密，若有腮腺肿瘤或脓肿时，可暂时压迫神经引起面神经瘫痪。从腮腺上缘穿出后，面神经颞支有1～4支，多数为2～3支。Yasargil等根据这些分支的支配范围将其分为眼支、额支和耳支。耳支的距外耳-头皮接合点（auricle-scalpjunction）约1.8cm，支配耳前肌、耳上肌和耳屏肌，但这些肌肉在人类都有不同程度的退化，故对耳支的研究实际意义不大。额支和眼支越过颧弓分别支配同侧的额肌和眼轮匝肌、皱眉肌。发出额支和眼支的位置平均在眼外眦与耳屏连线下1.1(0.5～1.9)cm，耳屏前2.4(1.5～3.5)cm，在开颅术中应避免损伤这些分支。国内学者的也有相似的分法：将终末支分布到冠状缝与颞上线交点以前、颧额缝以上者为面神经颞支的额支；分布到冠状缝与硕上线交点以后者为后颞支（相当于耳支）；分布到颧额缝以下的眼轮匝肌外侧部者为前颞支（相当于眼支）。1.2面神经额支的分布Gosain观察，面神经颞支在跨越颧弓时，在颧弓下缘和上缘处分别有2～4支和2～5支，各占颧弓下缘全长的50%和颧弓上缘全长的62%，但他没有区分出支配额肌的额支和其它分支。姜平等观察面神经颞支均经过颧弓后半部的表面，并提出在内窥镜下做面部皮肤除皱术时，可在颧弓中点以前的部位分离并越过颧弓到达面中部。他们进一步以外耳门最前缘点至颧骨额突颈突交角的水平距离作为颧弓的长度，并进一步区分出面神经额支后，发现关节结节位于颧弓中1/3段后部，而全部额支在颧弓下缘后1/3段中部至中1/3段前部之间的区域内经过；在颧弓上缘相对应地分别位于颧弓中1/3段区域，颧弓后1/3段中部至前1/3段后部区域。这为骨膜下除皱术将颧弓部分的分离局限在前1/3，以降低额支损伤率提供了解剖学依据。以颧弓分段法描述颞支在颧弓表面的分布，往往不够具体。以颞骨颧突关节结节和耳门上点为标志点，对面神经额支跨越颧弓的位置进一步划分，可以观测到在颧弓的上下缘，面神经额支的跨区分别在关节结节后1.6mm与关节结节前2.7mm之间的区段，耳门上点前24.0mm与耳门上点前31.5mm之间的区段。在这一“危险”区段内最易损伤面神经额支，这一区段以外可视为“安全区”，一般不会损伤额支，但有可能伤及后颞支和前颞支，只是由于功能损害轻，可不表现出明显的临床症状。1.3需要减少合并角，增加不稳定点内的分区越过颧弓后，在颞区走行的颞支主要是额支和眼支。Yasargil等认为面神经额支于颞浅动脉额支前约1cm处伴行，支配同侧额肌。而眼支走行约1～2cm的距离后支配眼轮匝肌和皱眉肌。颞支在向前上方走行的过程中，不断分支并互相吻合，分布区域呈扇形展开。在额肌、眼轮匝肌外缘时吻合尤为密集，形成颞支吻合网，并由该网再形成许多细小分支，支配额肌和眼轮匝肌等。吻合的意义一方面是数量逐级放大，支配范围增大；另一方面一旦有些分支损伤，其功能可为其它分支替代。面神经颞支的额肌支到达额肌外缘时，分支数为5～8支，在额肌深面入肌点处8～14支，多数入肌点在经外眦点垂线的内侧，距该线的最大距离为1.73cm，平均为0.48cm。在临床上，采用额肌筋膜瓣转移悬吊术治疗先天性上睑下垂时，切取的额肌筋膜瓣外侧缘应至少距外眦垂线内侧1.73cm，否则，容易损伤面神经额支，导致术后额肌瘫痪，降低额肌瓣的肌力，影响手术效果。李吉等以眼外眦点至肌外缘的水平线为参考线，观测到面神经的颞、颧支都经肌外缘的深面支配眼轮匝肌，颞支入肌点平均为2～8支，颧支为2～7支。入肌点多数在眼外眦点外侧20.0～31.5mm、上下约2.0～8.0mm的范围内。因此在以眼外眦点为圆心、以20.0～31.5mm为半径的圆弧上，都可能有面神经的分支进入肌肉，在移动局部的眼轮匝肌瓣以充填骨质缺损时，在该半径范围内分离眼轮匝肌的肌纤维，可以避免面神经肌外分支的损伤。2确立双侧界点线面神经颞支出腮腺上缘点，平均位于耳屏间切迹前(17.6±5.2)mm、耳屏间切迹上(7.2±2.3)mm，少数情况下，腮腺上部会覆盖颧弓。浅出腮腺后在颧弓表面的定位如前文所述。在颞区的定位则因不同学者所选标志点（线）的不同而有不同的描述。Furnas观测颞支从颧弓上缘与颞发际前缘交点走向眉的外上方，并指出有5mm的变化范围。Pitanguy将颞支定位为从耳屏下5mm至眉外端的连线。Correia等则结合前两种方法，用两条从耳垂向前上方延伸的直线来标示颞支的行程：一条指向眉外端，另一条指向最上额纹。但这些学者所选的标志点（线），如发际线、额纹等个体变化较大，而且只是针对其中某一主要分支进行定位，不够全面、具体，故用于颞支定位时误差较大。姜平等提出，从关节结节点至骨性外眦上方40mm处的点划一连线，其连线以下的区域为面神经颞支的走行区。段坤昌等以耳屏（T点）与眼外眦（L点）两点的连线（TL线）为标志线，发现TL线位于颧弓上3～5cm，而面神经额支由T点前18.3～26.7mm区间斜行向前上方。并将T点前18.3mm为圆心，TL线为半径，向上展开52.3°（43°～65°）的三角形区域，确定为面神经额支的体表投影。姜平等进行了更为精确的定位，他们选用经耳屏最凸点（Ta）的水平线、耳屏点（T）与外眦角的连线及耳上基点（Obs）与眉外端点的连线为标志线来定位面神经额支。面神经额支在三条参考线上的后界，即最后一支分支，与Ta点、T点和Obs点的距离分别为15.9mm、12.7mm和18.0mm。三个后界点连线以前的区域为解剖额支的“危险区”。面神经颞支在颧弓部和颞区走行时，与颞浅动脉额支关系密切。在颧弓上缘处，颞支与颞浅动脉起始部的距离为（0.7±0.3)cm。以颞浅动脉额支、颧弓和经过额结节的矢状线所围成的三角形区域，可定位颞支的分布区域。颞浅动脉额支解剖变异小，位置表浅，用手指触摸动脉搏动可确定其走向；颧弓为骨性标志，它们与经过额结节的矢状线所组成的区域在临床中容易定位。所有以上面神经颞支的定位方法，都可为临床上一些涉及需作面神经颞支保护的手术入路，如翼点入路和经颧弓中颅窝入路，以及面部皮肤除皱术等提供指导性意见，使面神经颞支免受损伤。3面神经损伤组织颞部软组织分九层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、疏松组织、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫及颞肌。颧弓上下的筋膜互相延续。腮腺表面的表浅肌肉腱膜系统（SMAS）较厚，和腮腺咬肌筋膜结构相连但并不紧密，并且由腮腺前缘起逐渐变薄，向上越过颧弓延续为颞浅筋膜。颞浅筋膜并不与颧弓骨膜直接延续，在颧弓浅面时较薄甚至被脂肪浸润，呈纤维脂肪样外观。SMAS深面有脂肪组织存在，称之为SMAS下脂肪组织。此层组织常分布不恒定，体瘦者可不明显，颧弓附近则较丰富，跨过颧弓后延续为颞浅筋膜与颞深筋膜浅面之间的疏松组织，又称腱膜下平面。颞深筋膜的浅层附着于颧弓上缘浅面，与附着于颧弓下缘浅面的腮腺咬肌筋膜相延续；颞深筋膜的深层附着于颧弓的后上缘，与附着于颧弓后下缘的咬肌后筋膜相延续。在颧弓上方，颞深筋膜两层之间含有颞浅脂肪垫。向上过眶上缘水平的颞融合线（temporallineoffusion）后颞深筋膜变成一单层，覆盖于颞肌上部的浅面。面神经颞支出腮腺后，先被腮腺咬肌筋膜包绕，于颧弓下（0.45±0.12)cm处穿出筋膜，随即走行在SMAS下脂肪-疏松组织层内，并向上跨过颧弓。当面神经颞支位于腮腺实质内时，在此区域行SMAS下剥离做面部皮肤除皱术可避免损伤面神经。面神经颞支自颧弓部起即走行在疏松结缔组织层中，但紧贴颞浅筋膜底面。行经颧弓表面时，因皮下组织和颞浅筋膜融合变薄，使得颞支在此处的解剖平面较浅，易受损伤。到达肌肉外缘时在其深面入肌，分支支配眼轮匝肌、额肌、皱眉肌等。如果面神经颞支损伤，可能导致同侧额纹消失、眼险闭合不全，不能皱眉等，严重影响容貌和表情活动。颈下颌关节手术和腮腺手术，主要针对正常人群以改善容貌为目的除皱术、颧弓整形术和颈部整形术等，都有损伤面神经颞支的可能。为避免面神经损伤，颧弓-颞部手术解剖层次应在皮下脂肪层与颞浅筋膜之间，或在颞浅筋膜下，或在颧弓骨膜下及颞深筋膜浅层深面。如经冠状切口行中、上面部除皱术，采用传统方法经皮下脂肪层解剖分离皮瓣，本着“宁浅勿深”的原则，注意勿损伤毛囊，仍然是安全可靠的。颞浅筋膜下分离时应贴近颞深筋膜，在颞深筋膜浅面分离，即在腱膜下平面内分离。此平面在颞肌的后上部较易分离；而前下部，则颞浅筋膜与颞深筋膜的浅层分界不清，腱膜下平面消失，故沿腱膜下平面分离时不宜向前下过多。对于老年患者，不仅皮肤松弛，皮肤下各层软组织均发生下垂、移位，则可自冠状切口腱膜下平面内