面部年轻人年轻手术的手术整复

面部年轻人年轻手术的手术整复

年轻人的永恒存在是人类自古以来的梦想，但衰老变化是不可避免的自然规律。为了留住青春，保持年轻的精神面貌，在整形美容手术日臻完善的今天，越来越多的人将殷切的目光投注于美容手术。2000年初至2006年2月我科对480例患者实施了面部年轻化手术，术后随访3～24个月，手术效果满意，并发症少，并发症少，总结如下。1年龄及性别480例患者中，男120例，女360例；年龄35～58岁。我们根据患者的要求及衰老表现分别对其实施了额部、额颞部、颞部、中面部、全面部和/或下睑成形术。2手术方法2.1手术切口及手术方法2.1.1手术切口设计：对于额部发际较低、前额高度小于6cm者，选择头皮冠状切口，手术切口位于发际内3cm；对于发际较高，即前额高度大于6cm或者已经采用过发际切口的再次手术的患者，选择额部发际切口；对于额部横行皱纹明显的患者，可直接在额部皱纹处做切口（图1A，见中插2）。2.1.2麻醉：全麻或局麻。局麻采用皮下浸润麻醉（采用肿胀麻醉方法，肿胀液配方：2%利多卡因20ml，生理盐水200ml，肾上腺素1mg）。手术切口线上麻醉剂注于头皮内，以利于止血。拟行帽状腱膜下分离者部分麻醉剂注入帽状腱膜下。2.1.3切开松解：顺毛囊方向切开头皮，深度达帽状腱膜，头皮切口用头皮夹止血（图1B，见中插2），帽状腱膜下分离到眶缘上2～3cm，切开骨膜，行骨膜下分离，达眉弓水平，注意保护眶上神经，眉间骨膜下继续剥离松解鼻跟、鼻背部骨膜（图1C～E，见中插2）。2.1.4根据额部、眉间皱纹情况切除部分额肌、皱眉肌和降眉肌（图1F，见中插2）。2.1.5垂直方向提升额部头皮瓣，切除多余的头皮，适当张力下全层缝合头皮，皮下放置引流管（图1G、H，见中插2）。2.2皮肤活检加药2.2.1设计手术切口：手术切口始于颞区发际内3cm，向下沿耳轮、耳屏到耳垂。2.2.2麻醉：肿胀液配法同额部手术。手术切口处的麻醉剂注入皮内，分离区的麻醉剂注于皮下。2.2.3左侧颞部手术：按设计线切开皮肤，深度达颞浅筋膜，在颞浅筋膜深面分离，向内达眼角，向下到颧骨隆突，暴露眼轮匝肌眶部，分离眼轮匝肌，形成眼轮匝肌瓣。向外上方向悬吊、固定眼轮匝肌于颞深筋膜(图2A、B、C，见中插2)。向外、上方向提升皮瓣，去除多余皮肤，在适当张力下分层缝合皮肤，皮下放置引流管（图2D，见中插2）。2.2.4右侧手术同左侧（图2E、F，见中插2）。2.3smas提升术2.3.1手术切口设计及麻醉方法同颞部年轻化手术。2.3.2颞区对眼轮匝肌的处理同颞部年轻化手术。2.3.3SMAS提升术：皮下分离向前到外侧眶缘，颧骨隆突，沿颧弓下缘切开SMAS筋膜，长约3cm，行SMAS下分离，向下分离到耳垂水平，形成SAMS瓣，（图3A、B，见中插3）。垂直向上悬吊SMAS瓣，在颧弓水平固定SMAS瓣于腮腺咬肌筋膜，去除多于的组织（图3C、D，见中插3）。向外上方向悬吊皮肤，切除多余皮肤，分层缝合，皮下放置引流管。2.4皮肤长期活检2.4.1额部手术切口延伸到两侧颞部发际内，沿耳轮、耳屏到耳垂。对于要求实施颈部年轻化手术的患者，切口线延伸到耳后乳突区（图4A、B，见中插3）。2.4.2麻醉方法同前(图4C，见中插3)。2.4.3额部及颞部手术过程同前(图4D～K，见中插3)。2.4.4左侧中面部年轻化手术：切开皮肤，深度达SMAS筋膜，分别在皮下、SMAS下分离，皮下分离向内到鼻唇沟，向下到下颌缘，尽量将颧脂肪垫保留于皮肤（图4L，见中插3）。沿颧弓、耳屏，环绕耳垂切开SMAS筋膜，行SMAS下分离，向内到腮腺前缘，向下到下颌缘（图4M～O，见中插3），若颈部皮肤松弛明显，继续行颈部颈阔肌下分离，在耳垂水平剪开SMAS瓣（图4P，见中插3），上份SMAS瓣水平向外牵拉，固定于耳前残余SMAS筋膜，下份向上、外方向悬吊固定于耳后乳突区筋膜（图4Q、R，见中插3）。向外上方向提升颧脂肪垫、皮肤，去除多余的组织，在适当张力下分层缝合。皮下放置引流管（图4S～W，见中插3、4）。2.4.5右侧手术同左侧（图4X，见中插4）。2.5材料2下髂缘切除运用于嘴唇下缘的嘴唇脂肪2.5.1左侧下睑成形术（右侧同左侧)：2%利多卡因局部浸润麻醉下，采用传统的经皮肤入路睑袋整复术切口切开皮肤与眼轮匝肌，在眶隔与眼轮匝肌之间向下剥离至眼轮匝肌下缘。2.5.2沿眶下缘剪开眶隔，释放眶脂肪，用手指经上睑皮肤轻压眼球观察眶脂肪经切开的眶隔下缘向外疝出的状况，如眶脂肪过多，可作部分切除（图5A，见中插4）。2.5.3将眶隔下缘连带眶脂肪下缘缝合固定于眶下缘下方3～5mm处的骨膜上，以缩紧眶隔和充填眶下缘前方的凹陷区（图5B～D，见中插4）。2.5.4再次用手指经上睑皮肤轻压眼球观察是否仍有眶脂肪自眶隔疝出,如有，将该处眶隔剪一小口，切除多余的脂肪后再予缝合。切除多余的皮肤与肌肉，缝合切口（图5E，见中插4）。3下颌线的恢复术后额、眉间及鱼尾纹基本消失，上提下垂的眉毛和外眦角。下睑长度缩短，泪槽畸形消失，鼻唇沟变浅，下颌赘肉消失，恢复了连续的下颌线。术后并发症：肿胀，瘀斑，局部感觉麻木，手术切口瘢痕，无面神经损伤发生。术后3～6个月恢复。典型病例见图6～13（见中插4、5）。4讨论4.1骨膜下分离的手术方法早期额颞部除皱术是为单纯去除皱纹，通过冠状切口、颞区椭圆形切口、或S形切口，皮下剥离，切除一块皮肤，通过闭合创面时对皮肤施加的张力，消除皱纹。术后由于面部表情肌运动，紧张的皮肤很快又产生皱纹。之后额颞部除皱术经历了一个世纪的演变，手术方法不断发生改进。额颞部年轻化手术目的是去除前额皱纹、眉间皱纹、鱼尾纹及矫正眉毛下垂。目前常见的额颞部除皱术手术切口有四种：头皮冠状切口，限制性切口（小切口），内窥镜下额颞部除皱术，及眶周入路的额颞部除皱术。额颞部除皱术的分离层次为皮下、帽状腱膜下或骨膜下分离。帽状腱膜前后分别形成了额肌和枕肌的肌鞘，与颞浅筋膜和SMAS筋膜相延续。成对的额肌起源于上额部的帽状腱膜，是一层无弹性的腱膜-肌肉层，止于眉毛内侧1/2到2/3，额肌与皮肤粘连紧密，不能随意移动，在额部产生横行皱纹处，连接最为紧密。额肌收缩可使眉上抬，衰老使额肌张力下降，肌肉收缩无力，导致眉下垂、上睑皮肤松弛，由于外侧眉毛无额肌附着，因此早期衰老表现为眉尾下垂，严重者表现为“三角眼”。眉毛的动力肌群包括双侧的皱眉肌、眼轮匝肌和降眉肌，皱眉肌往往导致眉间垂直、斜形皱纹，降眉肌起源于鼻骨骨背，引起眉间横向皱纹。在上额部帽状腱膜与骨膜间有一层接组织，但在眉上2～2.5cm及鼻根部与骨膜连接紧密，外侧眶缘颞浅筋膜与颞深筋膜和骨膜紧密连接，并和眼轮匝肌相连续，外眦韧带通过SMAS筋膜与眶周骨膜紧密连接。眶上区组织与眶缘紧密连接，限制了眶上区软组织在骨性眶缘上的随意运动，只有去除这种粘附，向上牵拉皮瓣才能持久提升眉毛。因此不进行骨膜下分离的帽状腱膜下面部提升术不能持久提升眉毛和眶缘外侧的皮肤。我们进行额部年轻化手术时联合帽状腱膜下分离和骨膜下分离。在眶缘上3～4cm处从帽状腱膜下分离转变为骨膜下分离，骨膜下分离达眶上缘水平，完全去除眶上区组织与眶缘粘连，游离了全层帽状腱膜，垂直方向提升、固定头皮―额肌―骨膜复合瓣，使其与骨骼在新的位置粘连，随着额部皮瓣向头顶方向移动，额肌起点也向头顶方向移动，结果提升了额肌附着水平，产生了提眉效果，并改善了上睑松弛症状。同时处理额肌、皱眉肌及降眉肌，使额部、鼻根部横行皱纹及眉间纵向皱纹减轻（典型病例1、2,见中插4）。颞浅筋膜由多层组织组成，浅层组织附着于皮下组织，并终止于眼轮匝肌，颞浅血管和面神经颞支于此层或紧贴此层下走行。颞浅筋膜深层是一疏松的网状组织层，紧密附着于其下的颞深筋膜。颞浅筋膜与颞深筋膜连接疏松有两个作用：(1)牵拉额部皮肤或头皮时可以明显提升颞区眉毛；(2)在颞浅筋膜深面进行分离时出血少，而且避免损伤面神经颞支。眼轮匝肌是一薄层同心分布的肌肉纤维，可分为三个区域：眼轮匝肌眶部，眼轮匝肌眶隔部，眼轮匝肌眼睑部。眶部眼轮匝肌向上与额肌、皱眉肌交错，外侧延伸到颞肌，其在眼睑随意闭合（瞬目）和主动闭合中起重要作用。衰老或一些表情丰富的人，眶周易出现皱纹。外眦鱼尾纹属动力性皱纹，是眼轮匝肌反复收缩牵拉皮肤的结果，皱纹与肌纤维走行垂直，呈放射状。为处理鱼尾纹，我们在颞深筋膜浅面分离，暴露眼轮匝肌的眶部，分离眼轮匝肌，形成眼轮匝肌瓣，按眼轮匝肌走行方向向上、外侧方向悬吊、固定眼轮匝肌瓣于颞深筋膜，手术不但分离、松解皮肤与肌肉间的纤维组织粘连，并重新固定了眼轮匝肌的位置，使皮肤和肌肉在新的位置重新愈合，术后鱼尾纹明显减少，而且上提外眦角（典型病例3,见中插4）。4.2中下颌微核试验中面部年轻化手术一直是整个面部年轻化手术的重点、难点。中面部是从眦连线水平到咬合平面。包括：下眶区，下眼睑，睑-颊交界，颊，上唇，口角及鼻唇沟。早期人们认为衰老表现就是皮肤松弛，皱纹增多，皮肤弹性下降，脂肪堆积，即肉眼可以观察到的皮肤皱纹加深，鼻唇沟加深等，所以早期的除皱术就是单纯去除一条松弛皮肤。但术后效果不满意。二十世纪七、八时年代以后，面部解剖学有了很大发展，研究发现了SMAS筋膜、眼轮匝肌下脂肪（SOOF）、颧脂肪垫、限制韧带等，并证明了其在面部衰老变化中的作用。伴随面部解剖学的发展，人们对衰老变化有了新的认识。中面部衰老表现：下睑出现明显的眼袋，下睑长度增加，呈“双凸”状，泪槽畸形，睑、颊交界下降，鼻唇沟加深，鼻颧沟明显，下颌赘肉，下颌线中断。Hester通过临床观察将中面部衰老分为四种类型：I型：只有下睑衰老表现，眶脂肪假性疝出，皮肤/肌肉轻度增加；II型：下睑衰老表现伴睑-颊交界轻度下降，即中面部衰老表现限定于上中面部；III型：下睑衰老表现伴睑-颊交界下降，颧骨明显，眶缘骨骼化，鼻唇沟加深；IV型：除了第三点表现外，还有泪槽畸形，加深的鼻颧沟，和/或出现“颧袋”。综合国内外研究，分析面部衰老变化的原因，我们认为面部衰老表现是多层次的、质和量的变化。衰老使面部骨骼、肌肉、脂肪和皮肤发生容积、形状、位置等改变，打破了相互之间的平衡关系，而协调的面部容貌却是由面部各组织之间的平衡关系决定的。衰老表现也是位置的变化，Hamra就提出面部衰老症状反映了深部解剖元素：颈阔肌、颧脂肪和眼轮匝肌的位置改变。衰老症状开始于这些元素逐渐下垂。解剖的发展和对衰老变化的不同认识，导致中面部年轻化手术术式繁多，包括各种SMAS提升术，颧脂肪垫提升术，Hamra的深平面除皱术和复合除皱术，及LittleWilliam的容量雕刻技术。总结不同中面部年轻化术式，我们认为中面部年轻化手术应包括：对容量不足的患者进行容量雕刻或者组织充添；对多余的组织应予以去除；将易位的组织复位；对下垂的组织行合理提升。对于鼻唇沟加深、下颌赘肉和下颌线中断的患者，其中面部衰老表现的原因多以组织下垂为主：重力作用使皮肤及SMAS筋膜下垂，导致眶下缘明显，鼻唇沟加深，下颌赘肉和下颌线中断。这类患者无明显容量不足表现，皮肤弹性尚好，我们实施颞部年轻化手术和限制性的SMAS提升术。与Baker的限制性SMAS切除术不同，皮下分离到外侧眶缘，颧骨隆突，没有单纯切除一条SMAS筋膜，而是进行限制性的SMAS下分离，形成一SMAS瓣，垂直方向提升，固定于颧弓，向外上方向提升皮肤，去除多余组织，分层缝合。术后恢复了下颌线的连续性，使鼻唇沟变浅（典型病例4，见中插5）。对于要求实施全面部年轻化手术的患者，在实施了额颞部年轻化手术后，同时实施了传统的SMAS提升术：分别行皮下和SMAS下分离，进行皮下剥离时，将颧脂肪垫保留在皮瓣上，形成皮肤-颧脂肪垫瓣和SMAS瓣，对不同部位的SMAS瓣进行不同方向的提升，有效的复位了下垂的眼轮匝肌和颈阔肌，并避免了外侧“扫把样”畸形，将皮瓣向外上方向提升，垂直于鼻唇沟方向提升颧脂肪垫，复位了下垂的颧脂肪垫，术后下睑长度缩短，上提睑-颊交界，鼻唇沟变浅，下颌赘肉消失，形成连续的下颌线（典型病例5～7,见中插5）。衰老引起下睑眶隔松弛、眼轮匝肌萎缩、皮肤松弛等组织退行性变化导致下睑眶隔脂肪向外隆起，形成睑袋，下睑长度增加，呈“双凸”形，并出现泪槽畸形、睑、颊交界下降。针对这些变化，我们实施了加强眶隔、保留与利用眶隔脂肪的睑袋整复术。此